Community Paediatrics 1st Edition Srinivas Gada

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Paediatrics and Child Health 2nd edition Mary Rudolf

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Emergencies in Paediatrics and Neonatology 2nd Edition

Stuart Crisp

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Examination Paediatrics 4e 4th Edition Wayne Harris

Mbbs Mrcp(Uk) Fracp

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Edition Ian P. Howard

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Schubert in the European Imagination 1 The Romantic and

Victorian Eras Eastman Studies in Music 1st Edition
Scott Messing

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Intelligent systems for engineers and scientists 3rd ed

Edition Hopgood

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A Companion to Western Historical Thought Blackwell

Companions to History 1st Edition Lloyd Kramer

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The Cambridge introduction to W B Yeats Holdeman

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Gender and Climate Change An Introduction 1st Edition
Irene Dankelman

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OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS

Community
Paediatrics
Oxford Specialist Handbooks
General Oxford Specialist Oxford Specialist Handbooks in
Handbooks Neurology
A Resuscitation Room Guide Epilepsy
Addiction Medicine Parkinson’s Disease and Other
Day Case Surgery Movement Disorders
Perioperative Medicine, 2e Stroke Medicine
Postoperative Complications, 2e
Renal Transplantation Oxford Specialist Handbooks in
Paediatrics
Oxford Specialist Handbooks in Paediatric Dermatology
Anaesthesia Paediatric Endocrinology and
Anaesthesia for Medical and Surgical Diabetes
Emergencies Paediatric Gastroenterology,
Cardiac Anaesthesia Hepatology, and Nutrition
Neuroanaethesia Paediatric Haematology and
Obstetric Anaesthesia Oncology
Ophthalmic Anaesthesia Paediatric Intensive Care
Paediatric Anaesthesia Paediatric Nephrology, 2e
Regional Anaesthesia, Stimulation Paediatric Neurology, 2e
and Ultrasound Techniques Paediatric Radiology
Thoracic Anaesthesia Paediatric Respiratory Medicine
Paediatric Rheumatology
Oxford Specialist Handbooks in
Cardiology Oxford Specialist Handbooks in
Adult Congenital Heart Disease Pain Medicine
Cardiac Catheterization and Spinal Interventions in Pain
Coronary Intervention Management
Cardiac Electrophysiology and
Catheter Ablation Oxford Specialist Handbooks in
Cardiovascular Computed Psychiatry
Tomography Child and Adolescent Psychiatry
Cardiovascular Magnetic Resonance Forensic Psychiatry
Echocardiography, 2e Old Age Psychiatry
Fetal Cardiology
Heart Failure Oxford Specialist Handbooks in
Hypertension Radiology
Inherited Cardiac Disease Interventional Radiology
Nuclear Cardiology Musculoskeletal Imaging
Pacemakers and ICDs Pulmonary Imaging
Pulmonary Hypertension Thoracic Imaging
Valvular Heart Disease Oxford Specialist Handbooks in
Oxford Specialist Handbooks in Surgery
Critical Care Cardiothoracic Surgery
Advanced Respiratory Critical Care Colorectal Surgery
Oxford Specialist Handbooks Hand Surgery
in End of Life Care Hepatopancreatobiliary Surgery
End of Life Care in Cardiology Neurosurgery
End of Life Care in Dementia Operative Surgery, 2e
End of Life Care in Nephrology Oral Maxillofacial Surgery
End of Life Care in Respiratory Otolaryngology and Head and Neck
Disease Surgery
End of Life in the Intensive Care Unit Paediatric Surgery
Plastic and Reconstructive Surgery
Surgical Oncology
Urological Surgery
Vascular Surgery
Oxford Specialist
Handbook of
Community
Paediatrics
Edited by

Srinivas Gada
Consultant Community Paediatrician
Oxford University
Hospitals NHS Trust
Honorary Senior
Clinical Lecturer
University of Oxford, UK

1
3
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,
United Kingdom
Oxford University Press is a department of the University of Oxford.
It furthers the University’s objective of excellence in research, scholarship,
and education by publishing worldwide. Oxford is a registered trade mark of
Oxford University Press in the UK and in certain other countries
© Oxford University Press 2012
The moral rights of the author have been asserted
First Edition published in 2012
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a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, without the
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above should be sent to the Rights Department, Oxford University Press, at the
address above
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and you must impose this same condition on any acquirer
British Library Cataloguing in Publication Data
Data available
Library of Congress Cataloging in Publication Data
Data available
ISBN 978–0–19–969695–6
Printed in Italy by
L.E.G.O. S.p.A - Lavis TN
Oxford University Press makes no representation, express or implied, that the
drug dosages in this book are correct. Readers must therefore always check
the product information and clinical procedures with the most up-to-date
published product information and data sheets provided by the manufacturers
and the most recent codes of conduct and safety regulations. The authors and
the publishers do not accept responsibility or legal liability for any errors in the
text or for the misuse or misapplication of material in this work. Except where
otherwise stated, drug dosages and recommendations are for children.
Links to third party websites are provided by Oxford in good faith and
for information only. Oxford disclaims any responsibility for the materials
contained in any third party website referenced in this work.
 v

Foreword

In 1976, Professor Donald Court’s inquiry into child health services was
published. The report identified a range of failures in the way in which
care is delivered in the UK, with poor mortality data compared to our
European counterparts. The report also identified fragmentation and
poor communication between primary and secondary care, and a lack of
paediatric competence amongst many staff looking after children. Court
made a series of radical proposals, only a few of which were implemented.
Perhaps unsurprisingly not all of the problems he identified were solved;
indeed recent data still demonstrate that our all-cause child mortality
remains unacceptably high compared to that of much of Western Europe.
However, one recommendation which was followed through was for a
group of paediatricians to work in community settings with a remit—
among other things—to look after children with disabilities and to support
a range of health promotion activities.
Contemporary child health needs and demographics within the UK
have changed considerably since Court’s time, and there is now an even
greater demand for paediatricians to be trained in social and behavioural
paediatrics, care of children with disabilities, child health promotion and
child protection. Arguably we now need even more paediatricians to work
outside of traditional hospital settings and boundaries.
Dr Gada’s book provides an excellent overview of this critically impor-
tant area of paediatrics. The book combines clear and concise notes on
the full range of community paediatric topics, along with a wealth of prag-
matic and practical information. The topics are brought alive with case
vignettes, and importantly samples reports (for example, a court report)
and letters (for example, a ‘leaving care’ letter). Complex legal and statu-
tory procedures are explained clearly and in straightforward language, and
there are numerous lists of useful resources and contacts.
This comprehensive book will provide an invaluable reference text to
health care professionals working either wholly or partly in the commu-
nity, including paediatricians, GPs, therapists, nurses, health visitors, train-
ees, medical students and indeed to the many generalists who also play a
part in the essential aspects of care outlined within these pages.

Hilary Cass
Neurodisability Consultant
Evelina Children’s Hospital
President
Royal College of Paediatrics and Child Health, UK
2012
vi

Preface

My inability to refer trainees to a single source of up-to-date information

on community paediatrics and the need for me to carry multiple folders
each filled with milestones, guidelines, diagnostic checklists, growth charts,
etc., motivated me to write this book.
Community paediatrics encompasses a wide range of subspecialities,
each covering a range of conditions managed in a variety of settings, i.e.
primary, secondary, and specialist tertiary settings. Despite this challenge
I have endeavoured to cover all aspects of the speciality into this small
pocket book.
Naturally, this book has been organized into chapters each covering a
subspeciality or an aspect of community paediatrics. You will find that the
information on a topic is in a readily accessible format with extensive use
of bullet points, tables, boxes, etc. The focus is on presenting clinically
relevant information with less emphasis on theory or background informa-
tion. Further reading and references have been intentionally limited and
all topics have been cross-referenced with other relevant aspects of the
book. Readers are encouraged to refer to BNFC for further details on
drug doses.
Hence this book is a practical guide that can quickly be referenced in the
clinic. Its practicality, portability, and well-laid out information will enable
the reader to deliver clinically effective and child/family-centred care on
the go!
This book has been written for anyone who manages children in the
community, i.e. out-of-hospital. Therefore this book can serve as an
essential companion and a first point of reference to undergraduates,
paediatric trainees, general practitioners, doctors, professionals from
allied specialities, and members of community nursing and multidiscipli-
nary teams.
I have been fortunate to be able to bring together the expertise of
contributors (who are experts in their fields) from a wide variety of dis-
ciplines. In close collaboration with them I have managed to present their
expertise into concise clear summaries on each topic. Consequently this
book encourages you to work collaboratively with other professionals
enabling you to provide holistic care to the child and family.
Community paediatrics is intriguing and I hope this book makes it more
exciting and rewarding. I would welcome your constructive suggestions
for improvement.

S. Gada
Oxford
March 2012
 vii

Dedication

To

My Family

For their numerous sacrifices, generous support,

endless encouragement, & abundant love.

&

You (the reader)

For using the information contained in this book, to make a

positive difference in the lives of children & their families, you serve.
viii

Acknowledgements

As in life, the journey of this book has seen numerous successes, some
failures, near misses, computer crashes, delays in getting responses, staff
vacancies, and relocations in the department. All of these have played
their part in its prolonged gestation! This book would not have come into
being without the support and assistance of the editorial team at OUP in
particular patience of Helen Liepman, the commissioning editor, and Tessa
Eaton, the production editor.
As a working community paediatrician much of the information that has
shaped the book was gleaned during the course of my clinical practice.
Therefore my utmost thanks go to all the children and their families who
have shared their everyday challenges, with me.
I would like to extend my sincere gratitude to all the contributors for
their hard work and for offering their invaluable time and expertise. My
special appreciation is here for their patience with numerous revisions.
Their dedication was crucial for the conclusion of this project.
My special thanks to following individuals for their assistance in reviewing/
revising the following: Michele McCoy (Public health), Dave Long (Clinical
engineering and PIMS), Fiona Ryan (Bone health), T. Girish (Gynaecological
care), Jeremy Hull (Respiratory care), Anupam Chakrapani (Inherited
metabolic diseases), Denise Challis (Development), Meg Buckingham
(Orthopaedic line diagrams), Sarah Lang (Immunisation Advisor, HPA),
Noel McCarthy (Consultant in Communicable Diseases, HPA), Nicole
Bigler (OT), Lesley Bucke (SLT), Linda Luxon (Audiology), Minoo Irani
(Chapter 4), and Neal Thurley (help with literature searches).
I am indebted to Jen Nutt (my secretary) for her seamless service.

S. Gada
2012
 ix

Contents

Contributors x
Symbols and Abbreviations xii

1 Introduction to community paediatrics 1

2 Working with child and family 15
3 Development 35
4 Neurodevelopmental disorders 61
5 Consults with allied professionals 175
6 Neurology 227
7 Vision 269
8 Audiology 295
9 Mental health 317
10 Genetics 379
11 Orthopaedics 409
12 Child abuse 439
13 Adoption, fostering, and looked-after children 479
14 Social paediatrics 501
15 Educational paediatrics 519
16 Working with partner agencies 539
17 Public Health 549
18 Support organizations and information
resources for parents and carers 579
19 Further information and reading 585

Appendix 601
Index 641
x

Contributors

Rachel Buckingham Minoo Irani

Consultant in Paediatric Consultant Community
Orthopaedics, Paediatrician,
Nuffield Orthopaedic Centre, Upton Hospital, Slough, UK
Oxford, UK
Christine Ireland
Robert Chapman Highly Specialist Speech and
Consultant Child & Adolescent Language Therapist,
Psychiatrist, Department of Community
Oxford Health NHS Foundation Paediatrics,
Trust; Oxford Children’s Hospital, UK
Honorary Senior Clinical Lecturer,
University of Oxford, UK Georgia Jackson
Consultant Community
Srinivas Gada Paediatrician,
Consultant Community Royal Berkshire Hospital,
Paediatrician, Reading, UK
Oxford Children’s Hospital;
Honorary Senior Clinical Lecturer, Sandeep Jayawant
University of Oxford, UK Consultant Paediatric Neurologist,
Honorary Senior Clinical Lecturer,
Praveen Goyal Oxford Children’s Hospital,
Consultant Community Oxford, UK
Paediatrician,
Department of Community Dominic Kelly
Paediatrics, Consultant Paediatrician,
Oxford Children’s Hospital, UK Oxford University Hospital NHS
Trust; Senior Clinical Lecturer,
David Henderson Slater University of Oxford, UK
Consultant in Neurological
Disability and Rehabilitation Usha Kini
Medicine, Consultant Clinical Geneticist,
Oxford Centre for Enablement, Oxford University Hospitals NHS
Nuffield Orthopaedic Centre, Trust;
Oxford, UK Honorary Senior Lecturer,
University of Oxford, UK
Julia Hyde
Children’s Community Sue King
Physiotherapist, Associate Specialist,
Department of Community Department of Community
Paediatrics, Paediatrics,
Oxford Children’s Hospital, UK Oxford Children’s Hospital,
Oxford, UK
 CONTRIBUTORS CONTENTS xi

Graham Mackenzie Richard Scott

Consultant in Public Health, Consultant Clinical
NHS Lothian, Edinburgh, UK Neuropsychologist,
John Radcliffe Hospital,
Chris Morris Oxford, UK
Senior Research Fellow in Child
Health, Doug Simkiss
Peninsula Medical School, Associate Clinical Professor in
University of Exeter, UK Child Health,
Division of Mental Health and
Manoj Parulekar Wellbeing,
Consultant Ophthalmic Surgeon, Warwick Medical School,
Birmingham Children’s Hospital, Coventry, UK
UK
Peter Sullivan
Anne Peake Honorary Consultant
Educational Psychologist, Paediatrician,
Educational Psychology Service, Oxford University Hospitals NHS
Oxfordshire Local Education Trust, UK
Authority,
Oxford, UK Clare Wallace
Lead Children’s Community
Clare Robertson Occupational Therapist,
Consultant Community Oxford Health NHS Foundation
Paediatrician, Department of Trust, UK
Community Paediatrics,
Oxford Children’s Hospital, UK
xii

Symbols and
Abbreviations
b cross-reference
0 warning
2 important
M website
F telephone
7 approximately
i increased
d decreased
l leading to
4 male
5 female
1* primary
2* secondary
A&E Accident and Emergency (department)
AA amino acids
AABR automated auditory brainstem response
AAC augmentative and alternative communication
AASA alpha amino adipic succinylaldehyde
ABR auditory brainstem response
ACE angiotensin converting enzyme
ACTH adrenocorticotrophic hormone
AD autosomal dominant
ADD attention deficit disorder
ADEM acute disseminated encephalomyelitis
ADHD attention-deficit hyperactivity disorder
ADI Autism Diagnostic Interview
ADL activities of daily living
ADOS-G Autism Diagnostic Observation Schedule
AED antiepileptic drugs
AFO ankle foot orthoses
AFP alphafetoprotein
AHA assisting hand assessment
AN anorexia nervosa
ANSD auditory neuropathy spectrum disorder
AOM acute otitis media
AOS apraxia of speech
AP action potential
SYMBOLS AND ABBREVIATIONS CONTENTS xiii

AP antero-posterior
APA American Psychiatric Association
APD auditory processing disorder
AR autosomal recessive
AS Asperger’s syndrome
ASD autistic spectrum disorder
ASSA adoption support service advisor
ASSR auditory steady state response
AT ataxia telangiectasia
ATRX alpha thalassaemia/mental retardation syndrome
BAAF British Association for Adoption and Fostering
BAAP British Association of Audiological Physicians
BAHA bone anchored hearing aid
BAPA British Association of Paediatricians in Audiology
BAS British Ability Scales
BC bone conduction
BCECT benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes
BCG Bacille Calmette–Guérin
BMD bone mineral density
BN bulimia nervosa
BOR branchio-oto-renal syndrome
BP blood pressure
BP1 blind and partial sight registration form 1
BPVC benign paroxysmal vertigo of childhood
BPVS British Picture Vocabulary Scales
BSA British Society of Audiologists
BSID Bayley Scale of Infant Development
BSL British Sign Language
BTE behind-the-ear
C&YP children and young people
CaF Contact a Family (charity)
CAMHS Child and Adolescent Mental Health Service
CBC child behaviour checklist
CBT cognitive behaviour therapy
CCN children’s community nurse
CCTV closed circuit TV
CD conduct disorder
CDC child development centre
CDOP child death overview process
CDT child development team
CEA carcinoembryonic antigen
xiv CONTENTS SYMBOLS AND ABBREVIATIONS

CELF clinical evaluation of language fundamentals

CERA cortical evoked response audiometry
CFS chronic fatigue syndrome
CGH comparative genomic hybridization
CHARGE choanae, heart, anal, growth and ear anomalies
CHL conductive hearing loss
CIMT constraint-induced movement therapy
CK creatine kinase
CLD chronic lung disease
CM cochlear microphonic
CMAP compound motor action potential
CMT Charcot–Marie–Tooth
CNS central nervous system
COGMED Cogmed working memory training
CONI care of next infant
CP cerebral palsy
CPA care programme approach
CRS congenital rubella syndrome
CSA child sexual abuse
CSF cerebrospinal fluid
CSWS continuous spike wave discharge in slow sleep
CT computed tomography
CTEV congenital talipes equino varus
CVI certificate of vision impairment
CVS cardiovascular system
CXR chest X-ray
DAMP deficit in attention motor control and perception
DBT dialectic behaviour therapy
DCD developmental coordination disorder
DD developmental delay
DDH developmental dysplasia of the hip
DDK diadochokinesis
DDST Denver Development Screening Test
DEAP diagnostic evaluation of articulation and phonology
DGE delayed gastric emptying
DIDMOAD diabetes insipidus, diabetes mellitus optic atrophy deafness
DLA disability living allowance
DMD Duchenne muscular dystrophy
DNA deoxyribonucleic acid
DNA did not attend
DOB Date of Birth
 SYMBOLS AND ABBREVIATIONS CONTENTS xv

DPOAEs distortion product otoacoustic emissions

DRB deaf resource base
DRPLA dentatorubropallidoluysian atrophy
DS Down syndrome
DSH deliberate self-harm
DSM Diagnostic and Statistical Manual
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual Version 4
DT distraction testing
DTaP Diphtheria tetanus pertussis
DTI diffusion tensor imaging
DXA dual-energy x-ray absorptiometry
EAC external auditory canal
EAL English as an additional language
ECG electrocardiogram
ECHO echocardiogram
ECM ‘Every Child Matters’
ECU environmental control units
ED eating disorder
EDNOS eating disorder not otherwise specified
EDS Ehler–Danlos syndrome
EEG electroencephalogram
EF executive functioning
EHC eye–hand coordination
EMG electromyogram
ENT ear, nose, throat
EP educational psychology
EPO emergency protection order
EPODE Ensemble, Prévenons l’Obésité des Enfants
EPS evoked potential studies
ERG electroretinogram
ERIC education and resource for improving continence
ESR erythrocyte sedimentation rate
EUA examination under anaesthesia
EYSENIT early years special educational needs inclusion team
FASD fetal alcohol spectrum disorder
FBC full blood count
FES functional electrical stimulation
FGM female genital mutilation
FHX Family history
FII fabricated or induced illness
FISH fluorescent in situ hybridisation
xvi CONTENTS SYMBOLS AND ABBREVIATIONS

FM fine motor
FRAXTAS fragile X tremor ataxia syndrome
FTT failure to thrive
FVC forced vital capacity
GA gestational age
GABA gamma amino butyric acid
GCSE general certificate of secondary education
GDD global developmental delay
GI gastrointestinal
GM gross motor
GMDS-ER Griffiths Mental Development Scales-Extended Revised
GMFCS gross motor function classification system
GMFM gross motor function classification
GOR gastro-oesophageal reflux
GOS general ophthalmic services
GP general practitioner
GSD glycogen storage disease
GT gastrostomy tube
GUM genito-urinary medicine
HA hearing aid
HELLP haemolytic anaemia elevated liver enzymes low platelets
HEP hepatitis
HES hospital eye service
HGPRT hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase
HI hearing impairment
Hib Haemophilus influenzae b
HIE hypoxic ischaemic encephalopathy
HIU hearing impaired unit
HIV human immunodeficiency virus
HL hearing loss
HMSN hereditary motor sensory neuropathy
HPA health protection agency
HPV human papilloma virus
HSQ home screening questionnaire
HSV herpes simplex virus
Ht/Wt Height/weight
HV health visitor
Hx history
IADLs instrumental activities of daily living scales
ICD International Classification of Diseases
 SYMBOLS AND ABBREVIATIONS CONTENTS xvii

ICD-10 International Classification of Diseases Version 10

ICF International Classification of Functioning Disability and
Health
ICH intracranial haemorrhage
ICO interim care order
ICP intracranial pressure
ICU intensive care unit
ID intellectual disability
Id Identification
IEM inborn error of metabolism
IEP individual educational plan
Ig immunoglobulin
IMD inherited metabolic disorder
INO internuclear ophthalmoplegia
IPT interpersonal psychotherapy
IPV inactivated polio vaccine
ITE in-the-ear
IUGR intrauterine growth retardation
IVDU Intravenous drug user
IVF in vitro fertilization
JIA juvenile idiopathic arthritis
KS key stage
LA local authority
LAC looked after children
LD learning disability
LE lower extremity
LFT liver function test
LI language impairment
LRTI lower respiratory tract infection
LSCB local safeguarding childrens board
LSD lysosomal storage disease
M-ABC movement assessment battery for children
MACE mitrofanoff for antegrade colonic enema
MAP minimum auditory percept
MCAD medium chain acyl coenzyme A dehydrogenase
MCADD medium chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency
ME middle ear
ME myalgic encephalitis
MEE middle ear effusion
MELAS mitochondrial encephalopathy lactic acidosis stroke-like
episodes
xviii CONTENTS SYMBOLS AND ABBREVIATIONS

Men B meningococcal serogroup b

Men C meningococcal serogroup c
MERRF myoclonic epilepsy ragged red fibres
MLPA multiplex ligation-dependent probe amplification
MMR measles, mumps, and rubella
MPH methylphenidate
MPNST malignant peripheral nerve sheath tumours
MPS mucopolysaccharidoses
MRA magnetic resonance angiogram
MRC Medical Research Council
MRI magnetic resonance imaging
MRS magnetic resonance spectroscopy
MRSA meticillin resistant Staphylococcus aureus
MSE Mental State Examination
MTHFR methyl tetrahydrofolate reductase
MVP mitral value prolapse
N/PICU neonatal/paediatric intensive care unit
NAHI non-accidental head injury
NAI non-accidental injury
NARP neuropathy ataxia retinitis pigmentosa
NBM nil by mouth
NCL neuronal ceroid lipofuscinosis
NCMP National Child Measurement Programme
NEPSY neuropsychological assessment
NF-1 neurofibromatosis type 1
NF-2 neurofibromatosis type 2
NG nasogastric
NGT nasogastric tube
NHS National Health Service
NHSP Newborn Hearing Screening Programme
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
Nm Neisseria meningitidis
NSC (UK) National Screening Committee
OA organic acids
OAE otoacoustic emission
OCD obsessive–compulsive disorder
OCE Oxford Centre of Enablement
ODD oppositional defiant disorder
OFC occipitofrontal circumference
OMD oromotor dysfunction
OME otitis media with effusion
 SYMBOLS AND ABBREVIATIONS CONTENTS xix

OPD outpatient department

OSA obstructive sleep apnoea
OT occupational therapist
P scales assessing progress of children with SEN
PA postero-anterior
PCHI permanent childhood hearing impairment
PCHR parent-held child record
PCR polymerase chain reaction
PCT Primary Care Team
PDA pathological demand avoidance
PDD pervasive developmental disorder
PDD-NOS pervasive developmental disorder-not otherwise specified
PECS picture exchange communication system
PEG percutaneous endoscopic gastrostomy
PEP post-exposure prophylaxis
Perf performance
PHU partial hearing unit
PIMS posture independence mobility service
PKAN pantothenate kinase associated neurodegeneration
PKU phenylketonuria
PM post mortem
PMHx past medical history
PNS peripheral nervous system
POLG polymerase gamma
PR parental responsibility
PS personal social
PSCHE Personal Social Health and Citizenship Education
PSG polysomnography
PT physiotherapist
PTA pure tone audiometry/audiogram
PTH parathyroid hormone
PTSD post-traumatic stress disorder
PVL periventricular leucomalacia
PWMI periventricular white matter injury
PWS Prader–Willi syndrome
RAS reflex asystolic syncope
RCFT Rey complex figure test
RCPCH Royal College of Paediatrics and Child Health
RD reading disability
RDS respiratory distress syndrome
RNIB Royal National Institute of Blind People
xx SYMBOLS AND ABBREVIATIONS

ROM range of movements

ROP retinopathy of prematurity
RS respiratory system
RTA road traffic accident
Rx Treatment
SA sexual abuse
SA school action/school action plus
SARC sexual assault referral centre
SATS standard attainment tests
SCA spinocerebellar ataxia
SCIE Social Care Institute for Excellence
SCN1A sodium channel 1 alpha
SCR serious case review
sd standard deviation
SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire
SE side effects
SEGA subependymal giant cell astrocytoma
SEN special educational needs
SENCO SEN coordinator
SFEMG single fibre electromyogram
SHUEE Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation
SLT speech and language therapist
SMA spinal muscular atrophy
SMART Specific Measurable Achievable Relevant Time specific
SMEI severe myoclonic epilepsy of infancy
SMN survival motor neuron
SMO supramalleolar orthoses
SNHL sensorineural hearing loss
SNR signal-to-noise ratio
SOGS schedule of growing skills
SP summating potential
Sp Streptococcus pneumoniae
SPD sensory processing disorder
SPECT single photon emission computed tomography
SpLD specific learning disabilities
SQCP severe quadriplegic cerebral palsy
SS Social Services
SSE sign-supported English
SSEN statement of special educational needs
SSPE subacute sclerosing panencephalitis
SYMBOLS AND ABBREVIATIONS xxi

SSRI selective serotonin reuptake inhibitor

SSQ social support questionnaire
SSS sensory support services
ST4 specialist trainee 4
STAP South Tyneside Assessment of Phonology
STASS South Tyneside Assessment of Syntactic Structures
STD sexually transmitted disease
STI sexually transmitted infection
SUDI sudden unexpected death in infancy
SW social worker
T&A tonsillectomy and adenoidectomy
TA teaching assistant
TAC team around child
TAM transient abnormal myelopoiesis
TBI traumatic brain injury
Td tetanus diphtheria
TFT thyroid function test
TLSO thoracolumbar sacral spine orthoses
TM tympanic membrane
TOAEs transient evoked otoacoustic responses
ToD teacher of the deaf
TORCH toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus,
herpes
TROG test for reception of grammar
TS tuberous sclerosis
TS Tourette’s syndrome
TSC tuberous sclerosis complex
TSH thyroid stimulating hormone
U&E urea and electrolytes
UE upper extremity
UNCRC United Nations Convention on the Rights of the Child
UNCRPD United Nations Convention on the Rights of People with
Disabilities
UPD uniparental disomy
VACTERL vertebral anal cardiac tracheal esophageal renal limb
anomalies
VEMP vestibular evoked myogenic potential
VEP visual-evoked potential
VI vision impairment
VI team vision impairment team
VLCFA very long chain fatty acids
xxii SYMBOLS AND ABBREVIATIONS

VOCA voice output communication aid

VOR vestibulo-ocular reflex
VRA visual reinforcement audiometry
WAIS Wechsler Adult Intelligence Scales
WHO World Health Organization
WHO wrist hand orthoses
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children
WPPSI Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence
WRAMA wide range assessment of visual motor abilities
WRAML wide range assessment of memory and learning
XLD X-linked dominant
XLR X-linked recessive
 Chapter 1 1

Introduction to
community paediatrics

Community paediatrics and roles of the community

paediatrician 2
Consultation in community 4
History taking 6
Examination 9
Child development 12

The soul is healed by being with children.

English proverb
2 CHAPTER 1 Introduction to community paediatrics

Community paediatrics and roles

of the community paediatrician
• Until 1974, community child health services in UK were administered
by local authorities; thereafter, they were provided within the National
Health Service (NHS), but were distinct from hospital paediatric
services as well as general practitioner (GP) services.
• The current model of working of community paediatricians in delivering
community child health services was largely determined by the
recommendations of the working party set up by the government in 1973,
under the chairmanship of Professor Donald Court (see b Foreword) .
Definition of community paediatrics
(American Academy of Paediatrics)
• A perspective that enlarges the paediatrician’s focus from one child to
all children in the community.
• A recognition that family, educational, social, cultural, spiritual, economic,
environmental, and political forces act favourably or unfavourably, but
always significantly, on the health and functioning of children.
• A synthesis of clinical practice and public health principles directed
toward providing healthcare to a given child and promoting the health of
all children within the context of the family, school, and the community.
• A commitment to use a community’s resources in collaboration
with other professionals, agencies, and parents to achieve optimal
accessibility, appropriateness, and quality of services for all children,
and to advocate especially for those who lack access to care because
of social or economic conditions or their special healthcare needs.
• An integral part of the professional role and duty of the paediatrician.
Community-based paediatrician and community
paediatrician
• Paediatric medical care in the UK is broadly provided in two settings—
hospital-based paediatrics (inpatient and outpatient services) and
‘out-of-hospital’ paediatric care (community-based general paediatric
outpatient clinics, community child health services, and, occasionally,
medical care in the child’s home).
• It is not uncommon for the same paediatrician to provide both
hospital-based and out-of-hospital paediatric care.
• The roles of a community-based paediatrician and community
paediatrician are quite distinct.
• The community-based paediatrician (‘ambulatory paediatrician’) is a
paediatrician whose practice is focused on providing paediatric medical
care outside the hospital environment, often with additional duties in
the hospital service.
• The community paediatrician, on the other hand, focuses practice on
all children and young people in a defined population, in addition to
those who come to the clinic.
• The community paediatrician aims to strike a balance between the
medical and social models of healthcare delivery, working in partnership
with a range of professionals in health, education, and social care (see
b p20 and p23).
 ROLES OF THE COMMUNITY PAEDIATRICIAN 3

Roles of the community paediatrician

• Community paediatrics provides opportunities for paediatricians to develop
an interest in one or more of the specialist areas of the discipline (see below).
• While an individual may not be able to contribute to every area
of community paediatrics in day-to-day work, it is required that a
community paediatrician has the awareness, training, and skills for the
majority of these specialist areas.
Developmental paediatrics and childhood disability
• Developmental assessment (see b p35) and identification of develop-
mental disorders (see b Chapter 4: Neurodevelopmental disorders).
• Assessment, care, and management of the child with a disability:
• Physical disability.
• Learning disability.
• Sensory disability (see b p269 and p295)
• Autism spectrum disorders (see b p107 and p327).
Social paediatrics
• Safeguarding children and young people (see b p473).
• Adoption and fostering (see b p479).
• Children looked after by local authorities.
• Health and well-being of immigrant children (see b p495).
• Services for ‘children in need’.
Child public health
• Coordination of the Healthy Child Programme (see b p550 and p557).
• School-based health promotion programmes (see b p542).
• Health needs assessment.
Child mental health
• Assessment and management of behavioural difficulties in children (see
b p210).
• Assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD) in children (see b p126).
Partnership working
• Providing medical advice to education authorities and schools (see b p524).
• Providing medical advice to social services, courts, and other statutory
bodies (see b p465).
• Advising health organizations (strategic health authorities, primary care trusts,
GP surgeries) about health and care needs of children (see b Chapter 16).
Training
• Medical students, paediatric specialty trainees.
• Other professional groups who support children’s services.
The future
• For the vast majority of community paediatricians, supporting the
most vulnerable children and families in society provides a high level of
professional satisfaction.
• The low profile of this specialty in the healthcare arena, its low
popularity among paediatric specialty trainees, variable service delivery
models, recruitment difficulties for career grade community paediatrician
posts, and perceived low profitability in healthcare markets are factors
which pose a threat to the long-term viability of this discipline.
• There remains an urgent need for modernization of this important
service for safeguarding the health and well-being of the nation’s children
(see b Foreword).
4 CHAPTER 1 Introduction to community paediatrics

Consultation in community
• Large majority of clinical work in community child health is carried out
in an outpatient setting.
• Most appropriate management plan and adequate provision of support
services requires detailed understanding of not only the child’s health
problems but in-depth information about family structure and social
circumstances.
• Working in close partnership and effective communication between a
child’s parents and various professionals is vital (see b p18).
Considerations before consultation
• Adequate time provisions: consultations generally take longer in a
community clinic than in a hospital-based setting.
• Try to collect available information regarding a referral prior to clinic
except when a second opinion is requested, e.g. information from
teachers, nursery staff, health visitor (HV), etc.
• Appointment letter should have clear instructions, e.g. reporting to
reception, parking, etc. and practical information regarding encouraging
parents to bring, e.g. parent-held child record (PCHR), any medical
records, etc.
• Copy appointment letter to social worker (SW) or HV to facilitate attend-
ance, e.g. help with transport especially for some disadvantaged families.
• Consider need for interpreter/language line. Try to avoid using family
or friend for interpretation.
Consultation settings in community
• Development clinic: a new referral or a follow-up appointment (see
b p36).
• Breaking news: following investigations, e.g. Duchenne muscular
dystrophy (DMD) following creatine kinase (CK), test result, etc.
• Clinical assessments: could be in an outpatient clinic, school clinic, or
a multidisciplinary setting, i.e. child development centre (CDC) with
family (see b p22).
• Home visit: for a severely disabled child or palliative care (see b
p105).
• Specialist clinics, e.g. looked after children (LAC) clinic with SW &
foster carer, adoption and fostering clinic, Down syndrome (DS) clinic,
epilepsy clinic, etc.
• Child protection assessment and assessments for allegations of child
sexual abuse (CSA) (see b p455).
• Special school clinics (see b p534).
Key principles and considerations for a consultation
in community
• Information about routine history taking (see b p6) and clinical
examination (see b p9) can also be found in many available texts.
• Appropriate private and comfortable setting without interruption.
• Facilities and equipment for examination and detailed assessment.
• Awareness of parental concerns and fears and checking their
expectations from consultation.
 CONSULTATION IN COMMUNITY 5

• Not to make assumptions.

• Treating families with respect, dignity, empathy, and insight and
involving them in decision-making.
• Acknowledging the fact that disabled children can communicate.
• Starting with open questions and allowing parents to talk without
interruption, at least for few minutes.
• Chaperone if and when required, especially for CSA examinations.
• Honest and appropriate summary and explanation of findings and
opinion at the end of consultation.
• Clear further actions and follow-up plan.
• Copy of written letter to supplement verbal discussion.
Good practice points
• Calling parents and child personally from waiting area may provide an
opportunity to observe child’s activity during free play.
• Don’t ignore index child for a normal sibling.
• In children with behavioural/emotional problems talking to parents
privately may facilitate free exchange of information.
• Introduce colleagues/trainee and obtain permission for them to stay.
• Provision of appropriate toys in the clinic.
• Clinic room set up to ensure an active child’s safety:
• Handles high on doors.
• Cupboard locks.
• High shelves and taps with stopcocks.
Difficult consultation—some tips
• Could be due to a very hyperactive child distracting parents and
clinician.
• Try a joint observation with a colleague/trainee while other person is
keeping child engaged.
• In an ideal world, there would be 2 adjacent rooms with one-way
mirror in between to provide an opportunity to observe child’s
behaviour without being noticed (available in very few centres).
• Observe both parents playing and interacting with the child.
• If everything else fails, arrange a further appointment without child.
Non-attendance
• Leads to wastage of professional time (frustrating) and lost opportunity
for the child.
Causes
• Parents not convinced that there is anything wrong with the child.
• Denial or fear of a serious diagnosis.
• Need for more time after initial assessment to adjust to the diagnosis
before further review.
• Dissatisfaction with opinion.
• Muddled appointment timings.
• Difficulty in taking time off work.
• Problem with transportation etc.
6 CHAPTER 1 Introduction to community paediatrics

History taking
• A good history can provide most of the information needed to make a
clinical assessment and formulate a management plan.
• It needs enough time, and clinician’s willingness and ability to help.
• History taking should convey an attitude of empathy, concern, and
interest. It could be therapeutic.
• To make the best use of limited time in a busy clinic, a pro-forma for
collecting information may be sent to the family beforehand so that
attention can be focused on assessment and discussing important
issues.
• General principles of history taking are similar to those in other clinical
situations. The following additional points may be helpful.

Remember
• Proper introduction and greeting child by name
• Explaining the reasons for the referral.
• Use of tact and discretion when taking history in child’s presence.
• Behavioural problems like enuresis, encopresis, and temper tantrum
needs sensitive questioning.
• Some parents may want to speak without the child being present,
especially if an adopted child or has very traumatic past.
• Some teenagers may speak freely without their parents and they
should be offered this opportunity.

Style
Can vary according to individual preference. The author found the
following useful:
Presenting features
• Open-ended questions at the start and closed questions later to elicit
more details.
• Active and attentive listening with clarification as required.
• Information/opinion from child if appropriate.
• Ascertaining the family’s perception of the problem.
• Use of appropriate language and avoiding medical jargon.
• Summarize and reflect on the information obtained at various times
during interview.
• Ascertainment of associated symptoms and their functional impact.
• Indirect questions may help: ‘Did he talk before he walked?’; ‘How
does she compare with your other children?’; ‘What was he doing on
his first birthday?’.
• Developmental history is required in most children seen in community
paediatric/neurodevelopmental clinics (see b pp44–54).
• Any loss of previously acquired skill (see b p253) must be established
beyond doubt by asking for specific milestones, e.g. ‘Baby who could
stand and hold a spoon is not able to do now . . . ’
• PCHR can supplement parental recall of developmental milestones.
• Important to emphasize positive aspects of development; to record
what the child can do.
 HISTORY TAKING 7

• Details of educational achievement/schooling can provide useful

additional information about child’s behaviour and intellectual ability
(see b p520).
• Elicit history of behavioural difficulties in different settings (see b
p340).
• Condition specific history should be taken according to presentation
(e.g. in autism ask specific questions re: communication, social
interaction difficulties, behaviours, etc. Also see particular points for
condition-specific history in individual chapters).
• General system-specific enquiry:
• Respiratory system (RS): cough, breathing difficulty, wheezing,
choking (with feeding/saliva).
• Gastrointestinal (GI): vomiting, reflux, diarrhoea, constipation.
• Central nervous system (CNS): fits, funny turns, drop attacks, etc.
• Other system-specific symptoms as indicated including diet (as well
as any restrictions), sleep, etc.
Past history
• Pregnancy: antenatal monitoring and growth, folate supplementation,
exposure to alcohol, smoking, recreational drugs, medications,
intrauterine infections, bleeding, quality of fetal movements, etc.
• Birth: gestation, meconium staining of liquor, mode of delivery, Apgar
scores, birth weight, difficulties in neonatal period, admission to
neonatal unit, jaundice, condition at discharge, etc.
• Mode of feeding, age at weaning (any problems with solids or liquids).
• Hospitalization, operations, medications, infections, fractures, etc.
Developmental history
• Age at first smile, sitting, crawling, standing, walking, first independent
step, first clear single words, two-word phrase (‘ball gone’ rather than
‘all-gone’).
• Toilet training, concerns about vision (see b p271) or hearing (see b
p296), school performance compared to siblings (see b p520).
Current development and functioning
• Current level of independent mobility (with or without mobility aids):
rolling over, sitting, crawling, cruising, walking, jumping, hopping,
climbing stairs, kicking a ball, riding a bicycle, tendency to fall, any
concerns about gait, clumsiness.
• Hand preference, pincer, transfer across midline, use of cutlery,
scribbling.
• Current method of communication: gestures, verbal, eye pointing,
signing, eye contact while communicating, clarity of speech, sharing of
interest, protodeclarative pointing, age appropriate pretend play, interest
in other children, number of single words, joining words in phrases.
• Self-care: feeding, indication of toilet needs, brushing teeth, dressing/
undressing, continence.
• Emotional and behavioural: concerns about behaviour, temper
tantrums, challenging, repetitive or stereotypic, response to change in
routine, situational variation (e.g. worst in crowded situation/school),
emotional responses to family/strangers.
Exploring the Variety of Random
Documents with Different Content
 586 CHAP. XVI. — l'astrologie dans le monde romain du
mot « absurde ». Il y eut un temps sans doute où l'on disait des
esclaves et des petites gens ce que nos logiciens disent ici des
animaux; où l'on trouvait absurde que leur destinée fût écrite au ciel
ou qu'ils prétendissent à l'immortalité. Le progrès des idées
démocratiques avait reculé la barrière, plantée maintenant entre
l'homme et l'animal. Les astrologues hésitaient à la renverser : et
pourtant la logique les y poussait, même leur logique particulière.
Pourquoi, par exemple, les types animaux, qui remplissaient la
majeure partie du Zodiaque et tendaient à produire sur terre des
types semblables, n'auraient-ils eu action que sur l'homme?
Finalement, les praticiens, sinon les docteurs de l'astrologie,
acceptèrent bravement cette conséquence de la sympathie
universelle *, et ils eurent pour eux les âmes sensibles, qui faisaient
tirer l'horoscope de leurs chiens, ou les éleveurs de bétail, qui
consultaient sur les aptitudes de leurs produits. Les mauvais
plaisants qui apportaient à l'astrologue, sans l'avertir, un thème de
géniture dressé pour un animal sortaient émerveillés de son cabinet
si le praticien avait reconnu de quel client il s'agissait ^. Le
raisonnement fut étendu, sans qu'on en rît funditus tolli. Cic, Divin.,
II, 4S), S. Augustin imagine que le moment de la naissance fait seul
la différence entre Thomme et l'animal ou même le végétal, si bien
qu'un homme et un animal ne pouvaient pas naître en même temps
au même lieu. Sic desipiiint homines, ut existirnent, ciim homo
nascitur, ceteros rerum ortus ita inhiberi, ut cum illo suh eadem
caeliplaga nec musca nascalur (Augustin., C. Dei, V, 1). 11 cite,
comme responsables de ces absurdités, les astrologues qui
distinguaient à première vue si on les consultait pour un animal (ci-
après). Mais il aurait bien dû songer que les astrologues sérieux,
comme Ptolémée, conseillent à leurs disciples de se renseigner sur
leur client, comme le font les médecins, pour éviter de pronostiquer
à faux, le pronostic dépendant de l'âge, de la nationalité et de
l'éducation du consultant (cf. Ptol., Tetrab., I, 2; IV, 9; Herm. Phil.,
De Revol. nativ., I, 7, et ci-dessus, p. 503, 3). 1. Les purs stoïciens
n'allaient pas jusque-là, car ils refusaient toute individualité aux
animaux. Chrysippe disait que l'âme du porc tenait lieu de sel pour
conserver sa chair. Mais, pour les Pythagoriciens, ces autres
fournisseurs de théories astrologiques, les animaux sont nos frères,
que nous n'avons pas le droit d'égorger, même pour nous nourrir de
leur chair. 2. Soient tamen homines ad temptandam peritiam
mathematicorum adferre ad eos constellationes mutorum animalium,
quorum ortus propter hanc exploralionem domi siiae diligenter
observant, eosque mathemalicos praeferunl ceteris qui
constellationibus inspectis dicunt non esse hominem natum, sed
pecus. Audent etiam dicere quale pecus, utrum aptum lanitio, an
vectationi, an aratro, an custodiae domus. Nam et ad canina fata
temptantur, et cum magnis admiranlium clamoribus ista respondent
(Augustin., Civ. Dei, V, 7). S. Augustin rapporte ailleurs (Conf., VII, 6)
que le père de son ami Firminus collectionnait des horoscopes
d'animaux. Origène (ap. Euseb., Pr. Ev., VI,
 l'astrologie appliquée aux animaux o87 désormais, au règne
végétal et minéral, justifiant ainsi, pour le règne végétal, les vieux
calendriers des laboureurs, et préparant, du côté du règne minéral,
les ambitions extravagantes des alchimistes qui chercheront les
conjonctures d'astres propres à engendrer les métaux ou les pierres
précieuses. Ainsi, la série de difficultés nées de cette simple question
: « pourquoi des groupes d'individus ont-ils même tempérament ou
même destinée »? avaient amené les astrologues à se faire sur les
races humaines, sur les espèces animales, sur le rôle du milieu et de
l'hérédité, des théories qui leur valaient la réputation de savants. Ils
eureht facilement raison de l'objection inverse, celle qui demandait
pourquoi des individus nés dans les mêmes circonstances avaient
des aptitudes ou des destinées si difTérentes. Comment se fait-il,
disait-on, que, entre tant d'hommes venus au monde sous les
mêmes planètes, il ne naisse pas quantité d'Homères, de Socrates et
de Platons *? L'argument pouvait avoir quelque valeur au temps de
Cicéron, mais Favorinus aurait dû savoir qu'il était depuis tout à fait
usé. Avec la précision exigée H, 1) constate que de son temps Ton
croit à l'influence des astres sur les animaux aussi bien que sur les
hommes (tûv tteoI sxaaTov àtvOpwTrov, xdtx* 2' xal àXôywv Çwwv).
Héphestion (III, 3) assimile les àXoya aux àLkoyoi humains, et
Fabricius (ad S. Empir., p. 353) a trouvé quatre thèmes
généthliaques de veaux dans un traité d'Astrophysique publié à
Cologne en 1706. Rien ne se perd. 1. Qidd? qui ingénia atque animo
singulares, num astro quoque uno? quod enim tempus, quo non
innumerabiles nascantur? at certe similis nemo Homeri (Cic, Divin.,
II, 47). — De même, Favorinus, qui, comme Cicéron, joint les deux
parties de l'argumentation attribuée ci-dessus (p. 581) à Carnéade :
Quod si quaedam, inquit, in hominum morte atque vita etiam
diversis temporibus editorum per stellarum pares quosdam postea
conventus paria nonnidla et consimilia passe dicunt optingere, cur
non aliquanda possint omnia quoque paria usu venire, ut existant
per hujuscemodi stellarum cancursiones et similitudines Sacratae
simul et Antisthenae et Platanes multi génère, forma., ingénia,
morihus, vita omni et morte parti (Gell., XIV, 1, 29). Sextus
Empiricus connaît la réponse des astrologues, et il s'en sert pour
dénier à ceux-ci le droit de se contenter d'estimations
approximatives ; des difl'érences minuscules étant, à les entendre,
les causes pour lesquelles oùôeiî yoûv 'AXsÇivSpu) xw MaxEÔô/i
ysyovsv ïaoî, iroÀXwv xaxi f)-,v otxoufi^vriv duvaTCOTSy^ôÉvxwv
aùxw, où5è nXâxwv. TÔi cji>.oa6'fw (§ 88-89, p. 352). S. Basile [In
Hexaem. Homil., VI, 5-7) dira à son tour : si les conditions dans
lesquelles naissent les rois se réalisent à tout moment, pourquoi ne
naît-il pas des rois tous les jours? Et inversement, pourquoi les fils
de rois, quel que soit leur thème de géniture, sont-ils rois à leur
tour? U y a toujours dans ces arguments une donnée hypothétique
que les astrologues pouvaient nier. Les conditions requises ne se
réalisent pas à tout moment, et il n'y a pas de thèmes de géniture
absolument semblables. Enfin, les fils de rois ne régnent pas tous,
et, au surplus, leur géniture royale est prédéterminée par celle de
leur père.
 588 CHAP. XIV. — l'astrologie dans le monde romain par les
méthodes de rastrologie savante, il était hautement improbable qu'il
y eût jamais deux thèmes de géniture identiques. Les éléments du
calcul, les sept planètes et leurs aspects réciproques ou leurs
dodécatémories, les douze signes du Zodiaque, leurs aspects et leurs
rapports avec les planètes, les décans, les lieux fixes, les lieux
mobiles ou sorts, etc., tout cela, mesuré au degré et à la minute,
suffisait à des millions de combinaisons, arrangements et
permutations mathématiques. Si, comme on va le voir, des jumeaux
même n'avaient pas le même horoscope, à plus forte raison des
individus nés en des temps ou des lieux différents. Les astrologues
stoïciens auraient pu promettre à Favorinus de nouveaux Socrates et
de nouveaux Platons quand r àiroxaTâdxaa'.; aurait fait
recommencer au monde l'existence déjà vécue. En attendant, il y
avait place pour une diversité presque infinie de génitures. C'est là
que les raisonneurs attendaient les astrologues. On connaît, par la
célèbre comparaison de la roue du potier ', la façon dont les
astrologues expliquaient comment deux jumeaux pouvaient avoir
parfois des destinées si différentes. Les exemples étaient nombreux
de jumeaux dont l'un mourait en bas âge et l'autre atteignait à
l'extrême vieillesse, et la difficulté avait fort tourmenté les hommes
de l'art. Ils expliquaient le fait par la rapidité de la rotation de la
voûte céleste, rapidité telle que les horoscopes des jumeaux sont
séparés sur le cercle zodiacal par un intervalle appréciable. Si petit
que soit cet intervalle, il suffit à produire des différences énormes
dans le pronostic ^ Mais ils 1. Voy. ci-dessus (p. 256, 1). La roue
servait à expliquer la inarche des planètes, comparée à des fourmis
cheminant à contre-sens sur sa surface (Vitruv., IX, 1 [4]). C'est par
surcroît qu'elle a fourni une réponse à l'objection tirée des jumeaux.
Quant à l'objection, elle est partout, depuis Diogène le Stoïcien et
peut-être Carnéade. Cicéron la pose {Divin., Il, 43. Cf. Pers., SaL, VI,
17 : Geminos, horoscope, varo producis Genio) sans faire allusion à
la réponse; les autres réfutent par surcroît la réponse (cf. Favorin.,
ap. Gell., XIV, l, 26; S. Empir., ci-après, p. o89). C'est à qui citera des
jumeaux dissemblables, et des jumeaux de sexe ditfércnt: argument
d'autant plus fort que, si la naissance des jumeaux pouvait être
successive, la conception devait être simultanée. Sed qualecumque
sil in orlu valere dicunt : niim qiiid et in conceptu? ubi et unum esse
conciihitiun esse manifestum est, et tanta naturae vis e«/> ut, cum
conceperit femina, deinde alterum. concipere omnino non possit :
undc necesse est eadem esse in f/eminis momenta conceptus
(Augustin., C. Dei, V, 6). Ceci n'était pas admis sans conteste. Les
partisans de la superfétation pouvaient invoquer la légende des
Dioscures, Castor fils de Tyndare et Pollux fils de Zeus (Clem., Alex.,
Protrept., p. 26 Potter). 2. C'est là proprement Vœstriim
astrologicum, l'aiguillon qui a poussé les
 LES DIFFICULTÉS D*OBSERVATION S89 soulevaient par là
un concert de récriminations. On leur demandait s'ils étaient
capables d'atteindre dans la pratique à cette précision idéale d'où
dépendait, de leur propre aveu, l'exactitude de leurs pronostics. Ici,
Sextus Empiricus, sentant qu'il est sur un terrain solide, pousse une
charge à fond contre les astrologues *. Il suppose à l'œuvre une
équipe de deux Chaldéens dont l'un surveille l'accouchement, prêt à
frapper sur un disque de bronze pour avertir le confrère posté sur
une hauteur, et il se fait fort de démontrer l'inanité de leurs
précautions. D'abord, la condition préalable pour préciser le moment
horoscopique fait défaut. Ce moment cherché n'existe pas. Ni la
parturition, ni même la conception ne sont des actes instantanés ou
dont l'instant puisse être déterminé. De plus, si le moment
horoscopique existait, les astrologues ne pourraient le saisir. Étant
donné la faible vitesse du son, il faut du temps au Chaldéen en
faction près de l'accouchée pour transmettre l'avis nécessaire à
l'observateur, du temps à celui-ci pour observer, et, pendant ces
retards inévitables, le point horoscopique s'est envolé. L'observation
est encore faussée par les erreurs dues au déplacement de l'horizon
vrai par l'altitude du lieu d'observation, par des hauteurs qui barrent
la perspective ou par la réfraction atmosphérique, au plus ou moins
d'acuité de la vue de l'observateur, à l'impossibilité de voir les
étoiles, dans le jour, et, même la nuit, à la difficulté de saisir des
divisions idéales qui ne correspondent pas le plus souvent à des
étoiles. C'est pis encore si, au lieu de viser directement l'horoscope,
on a recours au calcul du temps par la méthode des ascensions
(àvacpopat). Alors, on a affaire à des clepsydres dont le débit est
nécessairement variable, suivant la fluidité de l'eau et la résistance
de l'air. A supposer même que les gens du métier fussent capables
d'écarter toutes ces chances d'erreur, à coup sûr les ignorants qui
consultent les Chaldéens astrologues à multiplier les divisions du
cercle et à incruster dans des degrés contigus les influences les plus
disparates. Mais ils n'échappaient à Charybde que pour tomber en
Scylla. Plus ils raffinaient sur les données des problèmes, plus on
leur contestait qu'ils eussent les moyens de les résoudre. Manilius,
avec le zèle imprudent d'un néophyte, répète à tout propos que la
plus petite différence a de très grands effets (Cf. I, 56 sqq. II, 693.
739. III, 203 sqq.). Les adversaires connaissaient bien ce refrain. Si
les degrés ne suffisent pas, dit S. Empiricus (op. cit., p. 354), ils vont
jusqu'aux minutes, qu'il leur est impossible d'observer. 1. S. Empir.,
op. cit., §§ 50-88, pp. 345-352. Arguments reproduits à satiété par
la suite et qui passent à côté, comme visant les astrologues et non
l'astrologie, l'insuffisance de la pratique et non de la théorie.
 590 CHAP. XVI. — l'astrologie dans le monde homain ne
l'ont pas fait et n'apportent aux astrologues que des données
suspectes, d'où ceux-ci tirent des pronostics erronés. Ces objections
sont très fortes, et elles produiraient plus d'impression encore si
notre philosophe avait pris la peine de les ranger en progression
d'énergie croissante, au lieu de mettre en tête les plus fortes et de
s'affaiblir ensuite en consentant à discuter des hypothèses déjà
rejetées K Le premier argument, à savoir l'impossibilité de préciser le
moment de la naissance, était écrasant pour les imprudents qui, à
force de subtiliser, parlaient de moment indivisible et de frappe
instantanée. A quelle étape d'une parturition parfois longue placer la
naissance? Si les jumeaux avaient des horoscopes si différents, on
pouvait appliquer le même raisonnement à une naissance unique et
soutenir que la tête et les pieds d'un enfant ne naissaient pas sous le
même astre ^ On avait beaucoup disserté entre philosophes,
physiologistes, moralistes même, sur le mystère de la vie, vie
organique, vie consciente, sur le moteur qui lui donne l'impulsion
initiale, et les astrologues pouvaient emprunter des théories toutes
faites, celle, par exemple, qui faisait commencer la vie « humaine »
proprement dite au moment où le nouveau-né respirait pour la
première fois et recevait ainsi le premier influx du monde extérieur.
Mais le plus sûr était pour eux de laisser planer 1. Le syllogisme du
début est celui-ci : l'Horoscope est la base de tout le thème de
géniture; or, il est inobservable; donc la méthode des Chaldéens ne
tient pas debout — toEvuv àdûaraTOî èativ ■!] xwv XaXSatwv
[xéôoooî (§§ 50-54). S. Empiricus développe inégalement et
embrouille quelque peu les preuves de la mineure. Il s'attarde à
disserter, en médecin qu'il est, sur les étapes de la conception (§§
55-64) et de la parturition (§§ 65-67) ; et de plus, il mélange les
objections visant tantôt les erreurs de l'observation directe, tantôt
celles du calcul des àvatpopai. Il fini^ par faire preuve
d'incompétence ou de mauvaise foi, en insinuant que les Chaldéens
considèrent chaque signe du Zodiaque comme se levant en même
temps pour tous les lieux d'un même climat (§ 8385). Il s'en prend,
comme av^nt lui Cicéron {Divin., II, 44), à des astrologues qui ne
sauraient pas que l'hqrizon se déplace avec l'observateur, et que
chaque lieu a le sien; point de toute première importance, dit-il (tô
8è TtivTtov o-uvextixiôxaTov), et qui est, en effet, l'A B C du métier.
Cf. ci-dessus, p. 581. 2. Le raisonnement a été fait par le pape S.
Grégoire dans une Homélie sur l'Epiphanie, tournée en réquisitoire
contre les astrologues. Saumaise [op. cil., p. 721) le reprend pour
son compte, alléguant que certains enfants mettent plus de temps à
naître que certains jumeaux, par exemple, Jacob et Ésaû, nés
simultanément pour ain^i dire, puisque Jacob tenait Esaû par le pied
{Gènes., xxv, 25). Mais, pour vouloir trop prouver, l'argument tourne
à l'absurde, et sans profit; car les astrologues pouvaient, s'il leur
plaisait, l'admettre et s'en servir pour expliquer comme quoi un
cerveau puissant se trouve souvent porté par des jambes débiles.
 LES DIFFICULTÉS d'oBSERVATION 591 un certain vague sur
des questions où la rigueur logique faisait seule l'obscurité. Le sens
commun les trouvait beaucoup moins compliquées : il ne voyait pas
de difficulté à compter la naissance d'un enfant pour un fait simple,
et la naissance de deux jumeaux pour un fait double, composé de
deux actes distincts et discernables. On a vu que, pour en finir avec
les logiciens, Ptolémée avait pris le parti de ne plus chercher le
moment exact de la naissance, mais de régler le calcul de
l'horoscope sur d'autres considérations. Mais ce qu'il importe de
constater, c'est que, l'argument fût-il sans réplique, il n'atteint que
les astrologues et leurs méthodes pratiques, laissant debout
l'astrologie, avec ses principes et ses théories. On en dira autant, et
à plus forte raison, des difficultés soulevées à propos des erreurs
d'observation. Quand il serait avéré qu'il est impossible de faire une
seule observation parfaitement exacte, cela ne prouverait pas que la
vérité qu'on veut atteindre n'existe pas. Les erreurs des savants ne
sont pas imputables à la science*. Avec leurs instruments
perfectionnés et leurs formules de correction, nos astronomes et
physiciens modernes n'atteignent pas non plus à l'exactitude idéale,
mais ils en approchent. Les astrologues anciens s'évertuaient aussi
de leur mieux à en approcher, et on ne pouvait pas raisonnablement
leur demander davantage. Leur contradicteur oublie d'ailleurs qu'ils
n'étaient plus obligés de faire en un instant, comme il le dit, toutes
les constatations qui entraient dans un thème de géniture. Avec
leurs Tables et canons de toute espèce, ils pouvaient, un seul point
du cercle ou moment de la durée étant fixé, déterminer à loisir la
position simultanée des signes et planètes, comme le pourraient
faire aujourd'hui nos astronomes avec la Connaissance des Temps,
sans avoir besoin de regarder le ciel ^. 1. Ptolémée consacre tout un
chapitre {Tetrab., I, 2) à montrer que la prévision astrologique est
possible et jusqu'où elle est possible : "Oti -itaTaXTiiïTtic-^ f, Si'
àaTpovo[iiaî y/wjt; xal ixéyp: tîvo;. Il convient qu'il y a des
charlatans, et aussi que les savants les plus consciencieux peuvent
se tromper. 'AXV ôixwî èvapY^î ÈffTiv, Sxt xxv SupsuvTjXtxwî xi8ia).
 592 cHAP.xvi. — l'astrologie dans le monde romain Ainsi,
l'assaut sans cesse renouvelé contre les pratiques fondées sur la
détermination de l'Horoscope instantané ne faisait pas de brèche
appréciable dans la théorie. Eût-il été victorieux que l'astrologie,
abandonnant la plus connue et la plus savante de ses méthodes, —
la généthlialogie *, — aurait continué à prospérer en se rabattant
sur les procédés plus populaires qui suffisaient aux neuf dixièmes de
sa clientèle, sur ses « élections » et « interrogations ». Que restait-il
encore à objecter? Que la chaîne des causes et des effets étant
continue, la destinée des enfants devait être virtuellement incluse
dans celle des parents, et ainsi de suite, avec régression jusqu'à
l'origine première de l'espèce? Cela, non seulement les astrologues
l'accordaient, mais ils avaient peut-être été les premiers à y songer.
Dans tout thème de géniture, il y a la case des parents, où peuvent
se loger des conjectures rétrospectives, celle des noces et celle des
enfants, où est prédéterminée la descendance future de l'enfant qui
vient de naître. Aussi reprochait-on aux astrologues non pas de
décliner cette tâche, mais de la croire possible en vertu de leurs
principes. Favorinus n'y manquait pas. Il avait bâti là-dessus un
raisonnement extrêmement captieux, trop subtil pour être efficace. Il
commence par exiger que la destinée de chacun ait été marquée par
les étoiles à chaque génération dans la lignée des ancêtres depuis le
commencement du monde. Or, dit-il, comme cette destinée, toujours
la même, a été bien des fois prédéterminée par des dispositions
d'étoiles différentes, — aucun thème de géniture n'étant identique à
un autre, — il résulte de là que des combinaisons différentes
peuvent aboutir au même pronostic. Si l'on admet cette conclusion,
il n'y a plus ni principes, ni méthode en astrologie ^ : tout 1.
Ptolémée abandonne déjà, en fait, l'Horoscope de la conception, qu'il
suppose nécessairement d'accord avec celui de la naissance (ci-
dessus, p. 376). 2. Si disciplina ista fundamento aliquo veritatis nixa
est, centesimo usque abhinc saeculo vel magis primo caeli atque
mundi exordio atque inde jam deinceps, continua significalione,
quotiens generis auctores ejusdem homiiiis nascerentur, stellae istae
praemonstrai'e debuerint qualis qualique fato fulurus sit quisqids
hodie natiis est. Quo autem, inquit, pacto credi potest,
uniusciijusque stellarum formae et positionis sortem atque fortunam
uni omnino homini certain destinatamque esse si vitae
fortunarumque ejusdem. hominis indicia in tam brevihus intervallis -
- tam saepe ac tam multipliciter eadem ipsa, non eadem stellarum
facie denotantur? Quod si id fieri potest eaque diversitas atque
varietas admittitur per omîtes antiquitatis gradus ad significanda
eorum hominum qui post nascentur exordia, imparilitas haec turbat
observationem omnisque ratio disciplinae confunditur (Gell., XIV, 1,
20-22).
 ARGUMENTS DE FAVORINUS 593 croule par la base. Ainsi,
en vertu de leur doctrine, les astrologues sont obligés d'admettre un
postulat contradictoire avec leur doctrine. Il faudrait la patience d'un
scolastique pour analyser cette mixture sophistiquée, et il n'y a pas
grand intérêt à le faire, puisque la prédestination est une question
qui n'intéresse pas seulement les astrologues et que ceux-ci ne
prétendaient pas pousser leurs enquêtes, dans lé passé ou vers
l'avenir, au delà des bornes de l'intelligence humaine. Disons
seulement que le spirituel improvisateur tombe dans l'absurde en
voulant que le thème d'un ancêtre ait contenu explicitement, c'est-à-
dire ait été en réalité celui de chacun de ses descendants, tout en
restant le sien. Cela reviendrait à demander que les astres fussent,
chacun au même instant, dans plusieurs positions différentes, ou
que le grand-père, par exemple, fût son propre petit-fils. Nous en
avons fini avec les raisonneurs qui ne font appel qu'à la raison, ceux
qui cherchent à détruire l'astrologie, et non à la remplacer par la foi
qui leur agrée. Après Sextus Empiricus, la logique pure n'est plus
représentée; on ne rencontre plus que des théologiens. La bataille
engagée contre l'astrologie au nom de la raison raisonnante
n'aboutit pas. Elle laissa subsister l'idée que les erreurs des
astrologues étaient imputables aux imperfections d'une science
perfectible, et que les astres influent réellement sur la destinée de
l'homme en vertu d'une énergie physique, connue par l'expérience,
qu'il est peut-être difficile, mais non pas impossible de définir et de
mesurer. La polémique menée par les théologiens — néo-
platoniciens et chrétiens — sera moins efficace encore ; car les
adversaires ne sont plus séparés que par des nuances, et ils ont
moins souci d'abattre l'astrologie que de la rendre orthodoxe. III
l'astrologie et la discussion dogmatique Sur les confins de la science
et de la foi, participant de l'une et de l'autre, mais peu affectée par
les progrès de l'une et les variations de l'autre, et surtout plus
indépendante qu'on ne croit des moralistes, est assise la morale,
reliquat et résumé des habitudes de l'espèce humaine, compromis
perpétuel entre les sollicitations divergentes de l'intérêt et du devoir.
C'est une question qui restera toujours indécise que de savoir si
l'astrologie était, par essence ou en fait, contraire à la morale ; ce
qui est certain, c'est 38
 594 CHAP. XVI. — l'astrologie dans le monde romain qu'elle
a paru telle à bon nombre de moralistes, et que, sur ce terrain
commun à tous, il n'y a pas lieu de distinguer entre rationalistes et
mystiques. Un coup d'œil jeté sur la querelle visant le fatalisme
astrologique sera une transition commode pour passer des uns aux
autres. La morale présupposant le libre arbitre, toute doctrine qui
tend à représenter nos actes comme déterminés sans l'intervention
de notre volonté est légitimement suspecte aux moralistes. Toutes
les méthodes divinatoires sont dans ce cas, et l'astrologie n'est prise
à partie de préférence que parce que ses affirmations sont plus
tranchantes et les conséquences de ses principes plus aisées à
découvrir. Mais, d'autre part, il y a dans les conditions et obstacles
qui entravent le libre exercice de la volonté une somme de fatalité
que les moralistes raisonnables ne songent pas à contester. Tel est,
par excellence, le fait de naître en un certain temps et un certain
lieu, avec certaines aptitudes physiques et intellectuelles ; fait que
l'astrologie avait la prétention non pas de créer, mais d'expliquer et
d'exploiter pour la prévision de l'avenir. Nous avons dit et répété que
l'astrologie grecque avait pris immédiatement conscience du
fatalisme inhérent à ses principes au sein de l'école stoïcienne et
qu'elle avait pu se croire réconciliée par ces mêmes Stoïciens avec la
morale. Panétiusmisàpart, il n'y eut guère parmi les Stoïciens que
Diogène qui ait mis en doute le caractère fatal des pronostics
astrologiques. Encore étaitil d'avis que les astrologues pouvaient «
dire d'avance de quel « tempérament serait chacun et à quel ofïïce il
serait particulière« ment propre « *. En général, on concédait
volontiers aux astrologues que les astres peuvent agir sur le corps;
ceci posé, suivant l'idée qu'on se faisait de la solidarité de l'âme et
du corps, on était conduit à admettre une influence médiate, plus ou
moins efficace, sur la volonté. C'était aux philosophes de débattre ce
point : l'astrologie s'accommodait de tous les systèmes. Aussi les
partisans de la liberté absolue, Épicuriens et sceptiques, se gardaient
d'ouvrir cette fissure au déterminisme ^ ; ou, si l'opinion courante
leur forçait la main, ils se hâtaient de dire que l'influence des astres,
au cas où elle serait réelle, échapperait à nos 1. Texte cité plus haut,
p. 544, 2. C'est une concession que Cicéron appelle un peu plus loin
une espèce de praevaricatio (Cic, Divin., II, 43). Diogène ne ne
refusait pas aux astrologues ce qu'on accordait aux
physiognomonistes. 2. To{v!jv oùx è'axi irpôî tàç twv àaxépwv
xivT.astî StotxsïffÔat tôv p(ov • fj stiCcp éittîv eùXoyov, f.uLÎv itivTWî
!ixa'cot>.7iT: tov (S. Emp., § 95, p. 353). De même, Porphyre (ci-
après, p. 601). Cf. ci-dessus (p. 574, 1 et p. 578, 3) la réponse de
Firmicus.
 LE FATALISME ASTROLOGIQUE 595 moyens d'investigation.
On voit bien cependant qu'ils hésitent. Favorinus accepterait, à la
rigueur, que l'on pût prévoir « les « accidents et événements qui se
produisent hors de nous »; mais il déclare intolérable que Ton ait la
prétention de faire intervenir les astres dans nos délibérations
intérieures et de transformer l'homme, animal raisonnable, en une
marionnette [neurospaston] dont les planètes tiennent les fils.
Conçoit-on que le caprice d'uù homme qui veut aller au bain, puis ne
veut plus, puis s'y décide, tienne à des actions et réactions
planétaires * ? Cela est fort bien dit, mais nos actes les plus
spontanés peuvent dépendre, et étroitement, des circonstances «
extérieures », Que l'on suppose notre homme apprenant que la salle
de bains où il voulait se rendre s'est écroulée par l'efiet d'un
tremblement de terre amené luimême par une certaine conjonction
d'astres, dira-t-on que les astres n'influent en rien sur sa décision?
Favorinus croit avoir arraché aux astrologues l'aveu que les astres ne
règlent pas l'existence humaine jusque dans l'infime détail, et il se
retourne aussitôt contre eux en soutenant que cela est
contradictoire, et que, si l'on peut prédire l'issue d'une bataille, on
doit pouvoir aussi bien prévoir la chance au jeu de dés ou à la
roulette ^. Il se bat ici dans le vide, car il ne manquait pas de
charlatans prêts à lui donner satisfaction ^, et il ne 1. Favorin. ap.
Gell., XIV, 1, 23. De même, Sextus Empîricus admettrait que les
astres, en agitant l'atmosphère et modifiant par là sa composition,
puissent faire « des corps robustes et des moeurs farouches »; mais
il proteste que l'air n'a rien à voir avec le détail de la vie, les dettes,
la prison, le nombre des enfants, la condition des pauvres et des
rois. Ceux qu'il attaque répondaient sans doute qu'il limite
arbitrairement les effets du tempérament et des moeurs. 2. Ac si,
inquit, potuisse praedici adfirtnant, Pyrrhiisne rex an M'. Curius
proelio victurus esset, cur tandem non de aléa quoque ac de calculis
et alveolo audent dicere, quisnam ibi ludentium vincat? An videlicet
magna sciunt, parva nesciunt, et minora majoribus inperceptiora
sunt ? (Gell., XIV, 1, 24). La réponse prévue de la part des
astrologues n'est pas si mauvaise. Tout est écrit là-haut, mais on
déchiffre mieux les gros caractères que les petits. Favorinus l'esquive
en disant : l'homme est si petit par rapport à l'Univers que rien de lui
n'est grand : Vola, inquit, mihi respondeant, quid in hac totius mundi
contemplatione, praestantis naturae operibus, in tam parvis ac
brevibus negotiis fortunisque hominum magnum putent? (ibid., 25).
Mais, à ce compte, le « roseau pensant » est trop petit pour que
Dieu s'occupe de lui ; l'argument atteint toutes les religions. 3. Voy.
ci-dessus, p. 471-474, les questions résolues par la méthode des
xaTapxoti. Les pronostics sur le résultat des courses du Cirque
étaient les plus demandés. On voulait les prévoir — cest la part de
l'astrologie — et aussi les provoquer ou les empêcher, au moyen de
formules magiques destinées à « lier » les jambes des chevaux de
tel cocher ou de ses concurrents.
 596 CHAP. XVI. — l'astrologie dans le monde romain lui
aurait pas sufR, pour avoir gain de cause, de constater leurs
méprises, celles-ci étant toujours imputables à l'ignorance des
praticiens et non pas à l'astrologie elle-même. Sexlus Empiricus
recourt à la vieille logomachie philosophique * jadis employée pour
ou contre la divination en général, en disant que, comme les
événements procèdent de trois causes : la Nécessité, la Fortune ou
hasard et le libre arbitre, il est inutile de prévoir ce qui doit
nécessairement arriver et impossible de fixer d'avance soit le jeu du
hasard, soit l'orientation de la volonté. Il eût sans doute été fort en
peine de faire la part de la Nécessité, qui peut être très grande et
suffire aux astrologues, de définir le hasard et de spécifier ce qu'il
entendait réserver au libre arbitre. Dire que l'astrologie est inutile
parce qu'elle ne peut modifier la fatalité, ce n'est pas la discréditer
comme science. Tous ces dialecticiens, plus ou moins sceptiques, se
préoccupaient fort peu du critérium moral proprement dit, lequel
consiste à juger des doctrines par leurs applications et à rejeter
comme fausses celles qui sont réputées immorales ^. Ils étaient
gens à penser que, au cas où une vérité scientifiquement démontrée
irait contre la morale, ce serait aux moralistes à reviser leurs
principes et à tracer autrement la distinction du bien et du mal. Du
reste, tant que le stoïcisme fut debout, il prouvait par le fait,
argument irréfutable en morale, que le fatalisme n'est pas
incompatible avec la vertu virile et agissante. Il en alla autrement
quand les théologiens, néo-platoniciens et chrétiens, s'attaquèrent
au fatalisme, représenté principalement par l'astrologie. Ceux-là
considéraient le fatalisme comme impie à double titre, parce que, la
responsabilité dont il dépouille l'homme, il la reporte sur Dieu,
devenu auteur du mal comme du bien. Les astrologues avaient eu le
temps de se préparer à la lutte. 1. Elle était beaucoup plus
compliquée que ne le dit Sextus. On distinguait parmi les causes
ràviyxT,, rst[jiap[ASvr), la tû^t,, raji:6[xaT0v, et la irpoaipsffiç. Voy.
les textes dans Diels, Doxogr. gr., pp. 324-326. 2. Le seul grief qu'ait
Sextus Empiricus contre les astrologues, en dehors de l'antipathie
qu'il éprouve pour le dogmatisme, c'est qu'ils encombrent la vie de
craintes superstitieuses — TtoiviiXo); [xèv èitT,petxÇovT£î tw piw,
^L^yHT^^ 6* -fjjxïv èitiTEi/îÇovTcî 5e laiSai [Aov tav , ;jLT,5èv 6è
êitiTpÉTiovTSî xaxà tôv ôp66v "kôfo^ svjpyetv (p. 338). C'est le grief
que Cicéron développe avec vigueur, en visant la divination sous
toutes ses formes (Cic, Divin., II, 72), et que Pline résume d'un mot,
à propos de diverses croyances superstitieuses : etîam sine his
immensa vitae ambage circa auguria (Plin., X, § 137). Ptoléméc y
répond par un paradoxe stoïcien, en soutenant que, même quand
l'avenir est inévitable, sa connaissance anticipée profite à la paix de
l'àme (ci-dessus, p. 33).
 LE FATALISME ASTROLOGIQUE 597 Ils se rendaient très
bien compte de la difficulté qu'il y a à maintenir la responsabilité
humaine en regard des échéances fatales prévues et annoncées à
l'avance. Le problème n'était pas neuf et on l'avait assez souvent
posé à propos des « oracles infaillibles » d'Apollon. Ils avaient pris le
parti fort sage de transiger aux dépens de la logique, de ne pas
désavouer leurs doctrines et de s'en tenir pourtant à la morale de
tout le monde. Ils parlaient de l'inexorable Destin, de la Nécessité et
des crimes qu'elle fait commettre. « Ce n'est pas une raison »,
s'écrie Manilius, « pour « excuser le vice ou priver la vertu de ses
récompenses... Peu « importe d'où tombe le crime; il faut convenir
que c'est un « crime. Cela est fatal aussi, d'expier sa destinée elle-
même » *. Le bon sens de ce Romain — qui était peut-être un Grec
— va droit au refuge ultime ouvert en tout temps à tous ceux qui ont
une foi égale en deux principes logiquement inconciliables, au
paradoxe sauveur de la morale en péril. Ptolémée se garde bien de
poser l'antithèse aussi nettement. Il connaît l'écueil vers lequel la
logique pousse invinciblement ceux qui lui obéissent et donne le
coup de barre à côté. A l'entendre, la plupart des prévisions
astrologiques sont, comme toutes les prévisions scientifiques, fatales
et conditionnelles à la fois : c'est-à-dire qu'elles s'accompliront
fatalement, si le jeu des forces naturelles calculées n'est pas dérangé
par l'intervention d'autres forces naturelles non visées dans le calcul.
Mais il dépend souvent de l'homme de mettre en jeu ces forces
intercurrentes et de modifier ainsi la destinée. C'est ce qui se passe
quand un médecin enraye par l'emploi de remèdes opportuns la
marche d'une maladie qui, sans cela, aboutirait fatalement à la mort.
Au pis-aller, quand intervient la fatalité inéluctable, la prévision de
l'avenir donne à l'homme — disons, au stoïcien — le temps de se
préparer à recevoir le choc avec calme et dignité. Ptolémée est allé
jusqu'à la limite extrême des concessions, sans autre souci que de
reven1. Nec refert, scelus unde cadit; scelus esse fatendum. \ Hoc
quoque fatale est, sic ipsutn expendere fatum (Manil., IV, 107-118).
Il n'en flétrit pas moins énergiquement les vices de notre espèce : At
quanta est scelerum moles per saecula cuncta, | Alque onus invidiae
non excusabile terris! (II, 592-593). Il écrit : Solvile, mortales,
animas curasque levate, parce que, Fata regunt orbem, certa stant
omnia lege (II, 12-14), comme s'il dépendait des gens nés inquiets
et pessimistes de ne pîis se tourmenter. Cf. conscia fati sidéra (I, 1).
Manilius tourne le fatalisme en consolation pour les pauvres : le
Destin, lui au moins, ne se laisse pas corrompre par l'or du riche (IV,
89 sqq.). Le Ps.-Manéthon montre les mortels enlacés Moipwv
àp^T,xToï
 598 CHAP, XVI. — l'astrologie dans le monde romain diquer
pour l'astrologie le titre de science « utile » *. On ne saurait dire que
la morale y gagne beaucoup, car le fatalisme mitigé peut être
beaucoup plus dangereux que celui qui prêche la résignation
complète. Tous les crimes qu'on prétend commis à l'instigation des
astrologues ont eu pour but de modifier l'avenir prévu. Le fatalisme
absolu laisse, au contraire, les choses en Tétat; et, comme le bon
sens pratique n'en tient nul compte, il se réduit à n'être qu'une
conception métaphysique. Tel était l'état de la question morale,
quand les théologiens s'en emparèrent. Le nom de théologiens
appliqué même aux néo-platoniciens paraîtra justifié à tous ceux qui
savent jusqu'où va dans leurs doctrines l'obsession du divin et du
démoniaque, qui remplace pour eux l'idée de loi naturelle et de force
mécanique. Il ne leur a même pas manqué l'habitude caractéristique
des théologiens, celle d'invoquer des textes réputés infaillibles et de
mettre l'autorité au-dessus de la logique. Au m* siècle de notre ère,
la littérature mystique, fabriquée dans des officines inconnues,
foisonnait de toutes parts, étouffant le libre essor de l'intelligence et
diminuant la dose de sens commun nécessaire à l'équilibre de la
raison. Dans ces livres dictés par des dieux, des fils des dieux, des
rois, des prophètes ou des sibylles ^ l'astrologie avait sa part, et sa
bonne part. Sa vogue était telle que les Chaldéens, reculés au plus
loin de la perspective par les traditions judaïques et chrétiennes,
passaient pour avoir eu en dépôt les plus anciennes révélations, les
oracles les plus divins. Un certain 1. Voy. tout le chapitre de la
Tétrabible, I, 3, où Ptoléiuée, après avoir montré que la prévision
astrologique est possible (ôtl •A.
 AUTORITÉ DES ORACLES CHALDAÏQUES 599 « Julien le
Chaldéen » ou « le Théurge » * fit avec ces prétendus « oracles
envers » (Aô^ta ot' stiwv] un pot-pourri de toute espèce de
superstitions orientales, un mélange de magie, de théurgie, de
métaphysique délirante, qui séduisit même des esprits rebelles à
l'astrologie et relégua au second plan, dans le rôle de comparses, les
dieux grecs et leurs oracles '^. Ce livre devint le bréviaire des néo-
platoniciens en quête d'une Bible à opposer à celle des Juifs et des
chrétiens; ils le plaçaient, comme résumé de sagesse divine, au
dessus même du Timée de Platon, œuvre excellente de la sagesse
humaine ^. L'école néo-platonicienne, issue de la tradition
pythagoricienne et se développant dans un pareil milieu, ne pouvait
être hostile à l'astrologie. Seulement, pour assurer l'unité de son
système métaphysique, elle devait retirer aux astres la qualité de
causes premières, efficientes, que leur reconnaissait l'astrologie
systématisée par les Stoïciens, à plus forte raison l'astrologie poly1.
Il y eut, dit-on, trois Julien, le XaXSaïoî cptXôdotpoî, tzolv^p xoG
y.lrfiéwzoi STEOupYoû 'louXiavoO (Suidas, s. v.) ; le Théurge, dit
aussi Chaldéen, et un troisième, Julien de Laodicée, l'astrologue,
sous le nom duquel on cite un traité d'astrologie appliquée à l'art
militaire. 2. Voy. Lobeck, Aglaophamus, pp. 98-111 et 224-226; les
textes réunis — après Opsopœus (Paris, 1599) et Cory, Ancient
fraçiments, London, 1832 — par G. Wolll', Porphyrii de philosophia
ex oraculis haurienda. Berolin., 1886 ; l'extrait IlpéxXou èx Tfiî
yaASaïxïjî cptXoaocpCaî (in Analecla Sacra de Pitra, V, 2 [Roraae,
1888], pp. 192-195, publié à nouveau comme inédit et commenté
par A. Jahn, Hal. Sax., 1891); G. KroU, De oraculis chaldaicis (Bresl.
Philol. Abhandl., Vil, 1 [1894], pp. 1-76). Le livre de Julien,
commenté par Porphyre, l'avait été encore par lamblique, qui écrivit
vingt-huit livres au moins sur la XaX5a'ix->) ■zz'k£io'zixr\ SrsoXoyEa,
et plus tard (commentaire en 280 feuilles, fruit de cinq ans de
travail) par Proclus, qui cite souvent, comme recours ultime, les «
oracles divins » ou « le Théurge » dans son commentaire sur le
Timée. Le nom de « théurges » (ol èiii Mâpxou Sreo-jpyof. Procl., In
Cralyl., 11, 1) n'apparaît pas avant Porphyre, qui l'a peut-être créé
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