Prof . Dr.
Mihai Nicolescu
1
PLAN CURS
Generalitati
Clasificare Diagnostic Tratament Tumori benigne
GENERALITATI-DEFINITIE
Tumora =neoformatie
Origine- in celulele unuia/mai multor tesuturi Atipica Autonoma Fara finalitate Progresiva
GENERALITATI-DEFINITIE
TUMORA BENIGNA Crestere autonoma lenta Morfologie celulara tipica, diferentiata Arhitectura tisulara ordonata Crestere expansiva, contur net, capsula Nu recidiveaza dupa exereza Nu metastazeaza Ex.: condrom, osteom, fibrom, lipom
GENERALITATI-DEFINITIE
TUMORA MALIGNA Crestere rapida Morfologie celulara atipica Diferentierea, maturitatea si functia specifica-
absente- celule nediferentiate Arhitectura tisulara anarhica Crestere invaziva si infiltrativa Fara contur precis Recidiva locala in absenta rezectiei largi si metastaze Ex.: osteosarcom, condrosarcom
5
GENERALITATI-DEFINITIE
TUMORA CU GRAD REDUS DE MALIGNITATE
Caractere intermediare Ex.: condrosarcom gr. I si II, osteosarcom juxtacortical
gr. I si II
Echipa multidisciplinara (colaborare si incredere)
Medic de familie Radiolog RMN Scintigrafie Angiografie Anatomopatolog Oncolog Chirurg ortoped Radioterapeut
ECHIPE MULTIDISCIPLINARE SPECIALIZATE (nu autodidact)
TM
GRESELI DE DGS
C. SPEC
12,3%
C.NESPEC
27,4% 50,2%
BIOPS NECONCLUDENTA 7,6% SAU TEHNICA DISCUTABILA COMPLICATII LOCALE POST BIOPS 7,6% CONSECINTE NEGATIVE ASUPRA TRAT 4% AGRAVAREA PROGNOSTICULUI 3,5% PREJUDICIU AMPUTATIE 1,9%
29% 36% 17,4% 4,3%
GENERALITATI
DIAGNOSTIC + BIOPSIE DEMERSURI CAPITALE CHEIE NEGATIVE POZITIVE
DIAGNOSTICUL= NU UN SINGUR EXAMEN CI UN BUCHET DE ARGUMENTE
GENERALITATI
FIECARE ETAPA POATE FI CONFIRMATA SAU INFIRMATA DE URMATOAREA
ISTORIC
CLINIC
IMAGISTICA LABORATOR ANATOMIE PATOLOGICA
Tumori osoase
Clasificare
Diagnostic Tratament Tumori benigne
12
CLASIFICARI
O buna clasificare INCLUDE caractere proprii sub aspect: Histologic Clinic Radiologic/ imagistic Macroscopic Prognostic Terapeutic
13
Principiile lui Enneking
Notiunea de compartiment si de capsula Compartiment: Limitat de structuri anatomice constitutionale, nu neoformate: corticala, periost, aponevroze, peretii lojelor, capsula articulara, cartilaj de crestere
Tumora:
intracompartimentala/extracompartimentala
14
Clasificare histologica (OMS)
TUMORI PRODUCATOARE DE TESUT OSOS osteom osteoid, osteocondrom / osteosarcom TUMORI PRODUCATOARE DE TESUT CARTILAGINOS condrom / condrosarcom TUMORI CU TESUT CONJUNCTIV / VASCULAR hemangiom, lipom, fibrom / fibrosarcom TUMORI CU CELULE GIGANTE TUMORI ALE MADUVEI OSOASE reticulosarcom (Ewing), limfom, mielom LEZIUNI PSEUDO-TUMORALE chist esential / anevrismal, displazie fibroasa, hematom osifiant TUMORI SECUNDARE
15
Clasificarea tumorilor musculoscheletale
1. Tumori benigne latente active agresive
grad scazut grad ridicat
2. Tumori maligne
16
Clasificari
Enneking (1980) - clasificare topografica
si prognostica
Surgical Staging System (S.S.S.) G - gradul de agresivitate histologica T - dezvoltarea regionala a tumorii M - metastaze
17
Clasificari
G - G0 = tumora histologica benigna - G1 = tumora cu grad scazut de malignitate - G2 = tumora cu grad crescut de malignitate T - T0 = tumora in situ - T1 = intracompartimentala - T2 = extracompartimentala
M - M0 = fara metastaza decelabila - M1 = cu metastaza
18
Clasificari
TUMORI BENIGNE
TM STADIUL I A B TM STADIUL II A
T0 G0 M0
G1 T1 M0 G1 T2 M0 G2 T1 M0
B
TM STADIUL III A B
G2 T2 M0
G1/G2 T1 M1 G1/G2 T2 M1
19
Tumori osoase
Clasificare
Diagnostic Tratament Tumori benigne
20
Diagnostic
CLINIC
- durerea - tumefactia - atrofia musculara - adenopatia - leziuni vasculo-nervoase - fractura pe os patologic
21
Diagnostic
CLINIC
durerea
- primul semn - compresiune, staza, hipoxie - jena durere atroce (distrugere corticala si destindere periost) - localizare : sediul tumoral sau la distanta -durere nocturna- osteom osteoid
22
Diagnostic
CLINIC
tumefactia
- tumori pediculate - invazia partilor moi - consistenta, aderenta, infiltrare
23
24
Diagnostic
CLINIC
atrofia musculara
- antalgica
25
Diagnostic
CLINIC
adenopatia
PREZENTA F. RAR !!!!!!
26
Diagnostic
CLINIC
-Compresiune - ectazii venoase peritumotale= compresiune venoasa profunda - TB nu infiltreaza
leziuni vasculo-nervoase
27
Diagnostic
CLINIC
fractura pe os patologic
- uneori primul semn
28
Fractura pe os patologic
29
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
RADIOGRAFIA CONVENTIONALA = metoda standard de evaluare a tumorilor osoase
Rapiditate
Cost scazut Cea mai buna rezolutie spatiala
30
Diagnostic
Radiografia osteoliza / osteocondensare
31
DIAGNOSTIC radiografia conventionala
TB : Cortex pastrat Delimitare neta fata de osul inconjurator (scleroza marginala) Fara afectare p. moi
Fara neoformatie os
TM : Intrerupere cortex Zona de tranzitie imprecis delimitata
Opacifere p. moi
peritumorale Reactie periostala
periostal
32
33
Diagnostic
Radiografia conventionala:
reactii periostale:
straturi paralele ( bulb de ceapa ) - Ewing spiculara ( foc de iarba) - Ewing pintene periostal ( triunghiul mortii- Codman)
34
35
36
37
Diagnostic tomografia computerizata
-
INFORMATII leziunea corticalei, osificari periostale, vizualizare trunchiuri vasculare extensia tumorii fata de compartiment raport cu structurile : vase, nervi, viscere, cavitate articulara, canal medular - recidive locale - efectele radio si chimioterapiei - metastaze pulmonare
- metoda de electie pentru leziunile intracorticale
38
39
40
Diagnostic - RMN
- CEA MAI BUNA METODA PENTRU EVALUAREA
EXTENSIEI INTRAOSOASE (SKIP METASTAZE) SI EXTRAOSOSE - RAPORTURI PACHETE VASCULO-NERVOASE SUBST. DE CONTRAST
41
42
43
Diagnostic scintigrafia osoasa
-
Tc 99m Tumori poliostice Metastaze osoase (sarcom) Monitorizare postoperatorie
VERIFICA INDICELE DE ACTIVITATE AL TUMORILOR
BENIGNE Ex. CONDROM, EXOSTOZE, MIOZITA OSIFICANTA NU MARKER AL CEL MALIGNE NU EFICACITATEA CHIMIOTERAPICA EA MASOARA NUMAI REACTIA OSTEOGENICA
44
45
46
Diagnostic - arteriografia
- Raporturi tridimensionale tumoare pachet vascular - Angio-RMN - Tratament : embolizare selectiva pt hemostaza preop
47
48
Diagnostic paraclinic
VSH si CRP crescute sarcom Ewing, limfom Fosfataza alcalina crescuta- remaniere osoasa importanta
fosfataza acida crescuta (Fac) (meta condensante- prostata)
LDH tumora Ewing Proteine monoclonale- plasmocitom Catecolamine- metastaze neuroblastom
49
DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE : EXAMENUL HISTO-PATOLOGIC
BIOPSIA
BIOPSIE INCIZIONALA
PUNCTIE BIOPTICA TUMORI CU CONTINUT LICHIDIAN
DIAGNOSTIC + BIOPSIE = DEMERSURI CAPITALE CHEIE - NEGATIVE - POZITIVE
50
IMUNOHISTOCHIMIE
Procesul de detectare a antigenilor celulelor tumorale
(proteine) cu ajutorul anticorpilor ROL: tipizarea tumorii/determinarea tesutului de origine prognostic tratament- sensibilitatea de anumite citostatice
51
Tumori osoase
Clasificare
Diagnostic Tratament Tumori benigne
52
Tratament
Chirurgical - intralezional - excizie marginala - excizie intracompartimentala - excizie extracompartimentala - radical
53
54
Tratament
CHIMIOTERAPIE pre/postop Antimetabolice: metotrexat Alchilanti: ciclofosfamida, cis-platinium, mitomicina C Agenti intercalanti : adriamicina, actinomicina D Alcaloizi : vincristina
* RADIOTERAPIE ( NU condroS, fibroS)
55
Tumori osoase
Clasificare
Diagnostic Tratament Tumori benigne
57
Tumori osoase
Tumori benigne
Osteocondrom Tumora cu celule gigante Chist osos esential
Osteom osteoid
Encondrom Displazia fibroasa Osteom
58
OSTEOCONDROMUL
T. benigna osteocartilaginoasa; 45% din T.B.
Exista forme multiple (osteocondromatoza) Localizare: zona metafizara a oaselor lungi, in apropierea cartilajelor de conjugare
- femur distal Varsta: decada II Sex: M/F = 1/1 Clinic: descoperit intamplator deformare regionala +/- semne de compresiune
59
OSTECONDROMUL
Rx.: tumora bine delimitata, contur neregulat, densitate
osoasa normala, pediculat (femur si tibie) sau sesil pe humerus
60
OSTECONDROMUL
AP.: aspect coraliform, consistenta dura, alb sidefiu, contine condrocite cuprinse intro substanta condroida,
61
OSTECONDROMUL
Osteocondromatoza ereditara- boala autozomal dominanta
Malignizare : - 1% pt OC solitar
- 25 30 % pt osteocondromatoza - mai frecvent la OC cu baza de implantare sesila Diag. diferential: condrosarcomul, eccondrom Tratament: chirurgical - rezectie cu baza de implantare si de preferat la sfarsitul perioadei de crestere
62
63
64
65
66
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Osteoclastom sau tumora cu mieloplaxe Tumora de granita benign/malign Trei variante anatomo-clinice: - inactiva - activa - agresiva 5 % din tumorile osoase (20% din TB)
67
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Localizare: Epifizar sau metafizo-epifizar
Genunchiul - sediul predilect ; radius, peroneu. Varsta: 20 - 40 de ani Sex: mai frecvent la femei Clinic: Durere , tumefactie, rar fractura pe os patologic .
68
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Rx.:
Osteoliza septata ( bule de sapun ), deformeaza sau rupe corticala, delimitat net spre diafiza, extindere in partile moi, fara reactie periostala.
69
70
TUMORA CU CELULE GIGANTE
A. P.: Tesut
moale, brun-roscat, insule de tesut osos , hemoragii intratumorale.
71
TUMORA CU CELULE GIGANTE
A. P.: Celule gigante
multinucleate, vase de neoformatie, celule stromale.
72
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Diag. diferential: chist anevrismal, sarcom, condroblastom
Tratament: chirurgical - in functie de tipul histopatologic:
- chiuretaj - plombaj - rezectie-reconstructie
73
74
75
76
77
78
79
CHISTUL OSOS ESENTIAL
Tumora benigna cu continut lichidian
Considerat ca distrofie osoasa A treia leziune osoasa benigna ca frecventa (FNO, EO) Localizare: zona metafizara proximala
- humerus - mai rar tibie, femur, calcaneu Varsta: 5 - 15 ani Sex : F > M Clinic: de obicei asimptomatic, descoperit intamplator sau prin fractura pe os patologic
80
CHISTUL OSOS ESENTIAL
Rx.: - osteoliza rotunda sau ovalara, nu depaseste cartilajul de crestere si este in contact cu acesta atat timp cat este activ - spre diafiza usoara condensare Biologia lichidului chistic: - lichid citrin (!fx), prostaglandine A. P.: continut sanguinolent sau gelatinos membrana conjunctiva Diag. diferential: chist anevrismal, displazie fibroasa, FNO fibrom condromixoid
81
CHISTUL OSOS ESENTIAL
Tratament: - vindecare spontana dupa fractura - injectari - corticosteroizi (Scaglietti) - maduva osoasa cu celule stem - chiuretarea membranei + plombaj - osteosinteza - surub canelat de drenaj in portiunea decliva
82
83
84
85
86
OSTEOMUL OSTEOID
T. benigna - 10% din T. benigne Localizare: femur proximal, tibie, CV, humerus Varsta: decada a II a (70% < 20 ani) Sex: M/F = 2/1 Clinic: dureri nocturne calmate de AINS CV atitudine scoliotica, sciatalgii Rx.: NIDUS (< 2 cm)= osteoliza centrala (rotund-ovalara), bine delimitata zona de osteocondensare periferica localizare corticala
87
OSTEOMUL OSTEOID
A.P.: * aspect rosu brun sau galben brun nidus contine tesut osteoid cu osteoblasti bine diferentiati zone de travee osoase calcificate
88
OSTEOMUL OSTEOID
Diag. diferential: osteomielita cronica, abces Brodie,
hemangiom cortical
Tratament: chirurgical = rezectie +/- osteoplastie
89
90
91
92
ENCONDROMUL
T. benigna din tesut
cartilaginos cu potential de malignizare Localizare: oase scurte tubulare mana si picior femur si humerus Varsta: decada II si III Sex: M/F = 1/1 Clinic: dureri si tumefactie locala, dezaxari de membre, fractura pe os patologic
93
ENCONDROMUL
Encondromatoza = boala
Ollier
94
95
ENCONDROMUL
Rx.: osteoliza rotunda sau ovalara, limite nete, structura omogena sau trabeculatie fina, rare calcificari, corticala ingrosata sau suflata.
96
ENCONDROMUL
A.P.: lobuli cartilaginosi, alb-albastrui, consistenta elastica, microscopic - substanta condroida
97
ENCONDROMUL
Diag. diferential: chist osos esential, chist anevrismal,
fibrom condromixoid
Tratament: chirurgical
- chiuretaj plombaj
98
99
100
101
DISPLAZIA FIBROASA
T. benigna a tesutului fibros
Afectiune congenitala dar fara caracter familial
Doua forme:
- monostica - poliostica + hiperpigmentare cutanata + pubertate precoce = sd. ALBRIGHT
102
DISPLAZIA FIBROASA
Localizare: femur proximal, tibie metafizar sau diafizar cu
extindere spre epifize dupa disparitia cartilajului de crestere Varsta: decada II-III Sex: mai frecvent la fete Clinic: Durere + incurbari de oase, fractura pe os patologic, pete caf au lait.
103
DISPLAZIA FIBROASA
Rx.: Osteoliza unica sau policiclica, contur net, corticala
suflata, septuri si insule de tesut osos, fara reactie periostala.
104
DISPLAZIA FIBROASA
A. P.: Tesut ferm , albicios, cu zone hemoragice si de
necroza
105
DISPLAZIA FIBROASA
Diag. diferential: condrom, fibrom condromixoid, chist
anevrismal, tumora cu celule gigante
Tratament: chirurgical chiuretaj + plombaj +/- fixare
106
107
108
OSTEOMUL
T. benigna rara
Localizare: sinusurile craniene, col. vert., omoplat Varsta: 18 - 25 de ani Sex: masculin Clinic: semne de compresiune, potential de crestere,
fara malignizare Rx.: tumora lobulata, baza sesila, densitate osoasa normala Tratament: chirurgical
109
110
