Konsep dan

proses
manajemen
risiko

It is all about
patient

Quality first
or
Safety first ?

Tujuan pembelajaran

Memahami konsep
manajemen risiko
Memahami
proses/langkahlangkah
manajemen risiko
Memahami analisis
risiko

To Err is Human IOM Report - 1999

Injuries caused by medical management:
974,400 to 1,243,200 annually
- 53% to 58% preventable
44,000 (8th leading cause of death) to
98,000 (4th leading cause of death)
Americans die from preventable adverse
events
Cost: $17 to $29 billion US dollars
Vehicle accidents 43,458; breast cancer 42,297; AIDS 16,516
6

Medical error di Rumah

Sakit di Jawa Tengah (1999)

Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit

di provinsi Jawa Tengah:
2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang
milik provinsi)
6 RSU milik Daerah Kabupaten
7 RS Swasta

Medical error di Rumah

Sakit di Jawa Tengah (1999)

Prevalensi : 1,82 % 88,84 %

ARI (anak):

Diagnostic error:

Error of commission
Error of omission
6,2 %

= 1,8 %
=

Therapeutic error:

Use of antibiotic:

= 88,8 %
= 0,9 %

Dose:

Error of commission
Error of omission
Error of commission
Error of omission

= 48,7 %
= 33,1 %

Frequency:

Error of commission
Error of omission

= 15,6 %
= 35,1 %

Pneumonia (dewasa):

Diagnostic error:
Error of commission
Error of omission

= 67,7 %
= 1,4 %

Therapeutic error:

Dose:

Error of commission
Error of omission

= 8,2 %
= 16,9 %

Frequency:

Error of commission
Error of omission

= 53,2 %
= 3,8 %

Appendectomy:

Diagnostic error (based

on pathological
anatomy):

= 84,4

Diagnostic error (based

on clinical sign):

Error
%

Error
%

= 19,5

Decubitus in
ICU/ICCU:

Prevalence = 37,3 %

Concept: Hazard and risk

(Kolluru, 1996)

Hazard:

A chemical, physical, or biological agent or a

set of conditions that has the potential to cause
harm
Hazard is a source of risk but not the risk perse

Risk:

A function of the nature of the hazard,

accessibility or avenues of contact (exposure
potential), characteristics of exposed
population (receptors), and the likelihood of
occurrence of exposures and consequences.

Risk is defined as the possibility of

incurring misfortune or loss and may
be associated with people (patients,
visitors, staff and contractors),
buildings and estate, property,
equipment and consumables,
systems, management, finance and
the organizations business.

Pengertian

Risk = the expected loss per unit time

or activity
Risiko = kerugian yang diperkirakan
dapat terjadi tiap satuan waktu atau
kegiatan.
Risiko : segala sesutu yang dapat
berdampak negatif terhadap
pencapaian tujuan (Milton Keynes
General, NHS, 2004)

Pengertian

Risk Management merupakan

proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)

Prinsip manajemen
risiko

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang

(maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis
dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif
dan efisien
Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat
yang diperoleh

Manfaat manajemen
risiko

Pengendalian thd timbulnya adverse event

Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan
efektivitas
Efisiensi
Mempererat hubungan stakeholders
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat
untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra
Proteksi terhadap tuntutan
Akuntabilitas, jaminan, dan governance
Meningkatkan personal health and well being

Lingkup manajemen risiko

(general)

Perencanaan strategik, operasional dan bisnis

Perencanaan sumber daya dan pengelolaan
asset
Kelanjutan bisnis
Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan
produk
Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku
jabatan (direktur, officers, dsb)
Kebijakan publik
Isu lingkungan

Lingkup manajemen
risiko

Etik, penipuan, keamanan, dan probity

(kejujuran)
Alokasi sumberdaya
Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan/standar
Kesehatan dan keselamatan
Sistem operasi dan pemeliharaan
Manajemen projek
Pembelian dan manajemen kontrak

Clinical risk
management

Manajemen risiko dalam pelayanan klinis

Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :

dengan mengenal kesalahan atau

kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.

Clinical risk
management

Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan pasien
pada suatu risiko
dan tindakan untuk
mencegah terjadinya
risiko tersebut
(Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General
Hospital, UK )

Elemen struktur dari

manajemen risiko

Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
Visibility: manager
maupun programprogramnya
Communication
Coordination
Accountability

Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & HaggPatient careRickert,2003)
related risk: risiko yang terkait dengan

pelayana pasien
Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan
staf klinis dalam bekerja
Employee related risk: risiko yang terkait dengan
staf yang lain dalam bekerja
Property related risk: risiko akibat kondisi
prasarana dan sarana
Financial risk: penyalahgunaan asset,
penyalahgunaan laporan keuangan, ketidak
disiplinan dalam pencatatan keuangan
Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas,
misalnya ambulans mengalami kecelakaan.

Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal

Multi-Causal
Theory
Swiss
Cheese
diagram
(Reason, 1991)

Risiko pada saat akses ke

faskes

Kegagalan melakukan akses

Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih tempat pelayanan

Risiko pada saat

pendaftaran

Pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam medis
Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan
rekam medis baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar

Risiko pada saat pengkajian dan

penyusunan rencana asuhan

Salah diagnosis

Salah baca hasil pemeriksaanPenunjang

Salah interpertasi hasil
Salah menyusun rencana terapi

Risiko pada
pelaksanaan
Tidak
sesuai
asuhan

rencana
Kesalahan
tindakan
Kesalahan diit
Kesalahan
penulisan resep
Kesalahah
penyediaan obat
Pelayanan tidak
hygienis
Tidak melakukan

Risiko pada saat

evaluasi dan tindak lanjut

Risiko pada saat kembali

ke rumah / masyarakat

Manajemen
risiko

Pengertian

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian

yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu
atau kegiatan.
Analisis risiko merupakan upaya untuk
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif
atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik
evaluasi maupun matematis.
Analisis risiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya (hazard) yang mungkin
terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut

Adverse event/risk
Management process
Risk identification

Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)

Audits, complaints,
Claims and incidents

Risk analysis

Severity analysis
RCA

Risk evaluation

Risk registers
Action plan

Risk treatment

Eliminate or minimize
risk

Ongoing monitoring

Review the effectiveness

of investigations and
actors

Communication

Communicate risks and

the outcomes of
investigations

Typical QRM process

Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment
Risk Identification

Risk Analysis

Risk Evaluation
Ris k Co m mu n ic at ion

Risk Control
Risk Reduction

Risk Acceptance

Output / Result of the

Quality Risk Management Process
Risk Review
Review Events

R isk M a nage m ent t ools

unacceptable

What might go wrong

or has gone wrong?
What is likelihood or
probability?
What are the
consequences
(severity)?
What is the level of
risk? Any mitigating
factors?

Lingkup risk analysis

Looks

hazards to
determine:
What

can happen
When it could happen
Factors associated with
their occurrence

Asesmen
risiko:

Identifikasi risiko
Analisis risiko
Penilaian risiko

Risk
identification
(identifikasi
Audits,
complaints,
risiko)
klaim dan incidents

Risk analysis
Severity analysis,
Root Cause Analysis (RCA),
Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA)

Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatment
atau tidak
Jika ya, susun action plan

Pembahasan

Severity Assessment
RCA
FMEA

Severity
assessment
Selecting events for
investigation

Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability

Severity
assessment

Severity
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal

1. Extreme risk
2. High risk
3. Moderate risk
4. Low risk

47

dr Luwi - PMKP 7 Okt

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

Katastropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

48

dr Luwi - PMKP 7 Okt

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

49

dr Luwi - PMKP 7 Okt

Preventing Adverse Events

After the occurrence
Root Cause Analysis

50

Before the Occurrence Failure Modes &

Effects Analysis (FMEA)
FMEA is a team-based, systematic,
proactive technique that is used to
prevent process and product problems
before they occur.
Joint

Can
assess severity but not probability of occurrence
Commission
51

Similarities of FMEA and RCA

Aim to reduce harm to patients
Detail and labor intensive

Difference between FMEA and RCA

52

Characteristics
Analysis

FMEA
Proactive

RCA
Reactive

Questions

Hypothetical

Actual

Approach

Prospective

retrospective

Root Cause
Analysis
Kategori merah atau kuning

Langkah RCA

Bentuk tim RCA untuk suatu

kejadian
Pelajari kejadian
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan
temuan.

Mempelajari kejadian

menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
mengenali kejadian-kejadian yang
mengawali (trigger)

melakukan analisis dengan

menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali
sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak
beralasan lagi untuk melanjutkan

mengidentifikasi akar-akar penyebab:

Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
Sistem breakdown, system failure,
system incapability
Sistem pengendalian
Sumber daya (fasilitas dan peralatan)
dan manajemen sumber daya

rumuskan pernyataan akar masalah

Root Cause

Masalah

Root cause

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk

mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang

digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan

Memahami penyebab
kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang

sengaja dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari
proses atau sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on
human errors (Ward, 2005)

Human error is not the cause of

events, it is a symptom of deeper
troubles in the system
Human error is not the conclusion of
an investigation, it is the beginning
Events are the result of multiple
causes

Failure mode and

effect analysis

Why does it always

seem we have plenty
of time to fix our
problems, but never
enough time to
prevent the
problems by doing it
right the first time?

64

Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu

prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan/kesalahan, dan
mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat

dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Langkah-langkah.

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

Occ: possibility of occurrence

Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak mungkin terjadi
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
10: sangat tinggi kemungkina
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
terjadi

0 : tidak pernah, 10 sangat sering

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:

Occ x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Failure Cause
Mode
of
failure

Effects
of
failure

OCC

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

SV

DT

RPN

Solutio Outco
n
me
measu
re

Severity Rating Scale

Nilai

Penjelasa Pengertian
n

10

Amat sangat
berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan

kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9
8

Sangat
berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada

pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

Berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai

sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6
5

Berbahaya
sedang

Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak

puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem

4
3

Berbahaya
ringan
sampai
sedang

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera

tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan

Berbahaya
ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

Occurence Rating Scale

Nilai

Penjelasa Pengertian
n

10

Kemungkinan
terjadinya
dapat
dipastikan

Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap

saat

Hampir tidak
dapat
dihindarkan

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4

hari

8
7

Kemungkinan
terjadai
sangat
tingggi

Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali

6
5

Kemungkinan
terjadi tinggi
sedang

Kesalahan terjadi sekali sebulan

4
3

Kemungkinan
terjadi
sedang

Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

Kemungkinan
terjadi
rendah

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

Detection Rating Scale

Nilai

Penjelasan Pengertian

10

Tidak ada
peluang untuk
diketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

9
8

Sangat sulit
diketahui

Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,

tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7
6

Sulit diketahui

Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak

ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan
karena kebetulan

Berpeluang
sedang untuk
diketahui

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak

otomatis atau dilakukan secara sampling

4
3

Berpeluang
tinggi untuk
diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis

Berpeluang
sangat tinggi
untuk
diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

Hampir
dipastikan
untuk

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk

mencegah kesalahan

FMEA Procedure: Complete the

header on the FMEA Form
worksheet

The FMEA Form

Identify failure modes

and their effects

Identify causes of the

failure modes
and controls

73

Prioritize

A Closer Look

Determine and
assess actions

Bahan bacaan

Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004

American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse
Event Management Program Overview , August 2003
FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air
traffic management, 2003.
Hunter Area Health Service, Management of Clinical
Adverse Event, May 2003
Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis,
JHQ, May/June 2005
JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care , Joint
Commission, 2000
Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application
in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

Event: operasi pada sisi

salah

Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab

Pem ro

Keputusan Persiapan
dokter
pasien
Persiapan
OK

Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan
memiliki kompetensi yang dimaksud

Check ulang
Oleh perawat
OK
Check ulang
Oleh dokter
operator

Pelaksanaan
operasi

Failure Cause
Mode
of
failure

Effects
of
failure

OCC

Kesalahan
Labelling
ro
Kesalahan
menulis
keputusan
dr
Kesalahan
persiapan
pasien
Kesalahan
persiapan
OK
Check
ulang tdk
dilakukan
Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

SV

DT

RPN

Design Design
action/ Validat
Solutio ion
n