POST PARTUM HEMORHAGE
MANAGEMENT IN CLINICAL EMERGENCY
dr. M. Nasrudin Sp.OG
Post partum hemorhage
Objektivitas
– Definisi
– Epidemiologi
– Etiologi
– Faktor risiko
– Tatalaksana
– Pencegahan
Post partum hemorhage
Definisi Tradisional
– Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
– Kehilangan darah > 1000 mL pada seksiosesarea
Definisi Fungsional
– Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
– sekitar 5% dari seluruh persalinan
MMR in the State of World Population 2010 –
Estimates from 2005
South-Eastern Asia Eastern Asia
800
700 660
600
420
500 380 380 370
400
300
230
200
150
110 130
62 46 45
100
14 6
0
Source: UNFPA. State of World Population, 2010 Website: www.litbang.depkes.go.id
AKI: SDKI 1991-2012
400 390
359
334
MMR/100.000 LH
307
300
228
200
500
100
1989-1994 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2012
Reference Period
8 Kelompok Penyebab Kematian (SP 2010)
Kode ICD 10, Underlying cause of
Region Indonesia
WHO maternal death IBT
O00-O08 Pregnancy with abortive Sumatera
3.7 Jawa-Bali
4.2 Kalimantan
2.7 Sulawesi
5.6 4.2 4.1
outcome
O10-O16 Oedema, proteinuria, and 33.3 33.1 34.9 32.6 25.8 32.4
32.4
hypertensive disorder
(HDK)
O44-O46 Placenta previa, premature 4.4 2.7 4.3 2.3 3.6 3.3
separation of placenta and
Antepartum haemorrhage
O30-O43, O47- Other maternal care related 3.0 1.7 0.0 0.8 0.1 1.6
O48 to fetus and amniotic cavity
and possible delivery
problems
O64-O66 Obstructed Labour
0.5 1.1 0.0 0.6 1.0 0.8
O72 Postpartum haemorrhage
(PPP)
16.4 16.8 28.1 26.3 29.8 20.3
O20-O29, O60- Other complications of 11.1 6.0 2.9 7.9 5.9 7.2
O63, O67-O71, pregnancy and delivery
O73-O75, O81-
O84
O85-O99 Complication predominantly 27.6 34.3 27.1 23.9 29.7 30.2
related puerperium and
other conditions
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 1000
Website: www.litbang.depkes.go.id
Angka Kematian Ibu di Indonesia?
395 per 100.000 kelahiran hidup
(SDKI, 2012 )
SEBAGIAN BESAR DAPAT DICEGAH
Sebab Kematian
PENYEBAB KEMATIAN IBU
• PERDARAHAN
-----> PENYEBAB UTAMA
• PRE-EKLAMPSIA
• INFEKSI
Post partum hemorhage
Etiologi Perdarahan Postpartum
Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
Post partum hemorhage
Faktor risiko PPH – Antepartum/Hamil
Riwayat APH sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
Plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus ( gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
Post partum hemorhage
Faktor Risiko PPH – Intrapartum
Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dg alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
Induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Post partum hemorhage
Faktor Risiko HPP – Postpartum
Laserasi atau episiotomi
Retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
DIPERLUKAN:
• KETEPATAN DIAGNOSIS
• KECEPATAN BERTINDAK
----> ‘LIFE SAVING’
A = Airway
C
B
B = Breathing
A
C = Circulation
PRINSIP PENANGANAN
Perbaikan keadaan umum
( Akibat perdarahan )
PENGHENTIAN PERDARAHAN
GAWAT DARURAT PERDARAHAN
PERDARAHAN POST PARTUM
ATONIA UTERI
PERLUKAAN JALAN LAHIR
RETENSI PLASENTA/ SISA
PLASENTA
INVERSIO UTERI
PERDARAHAN POST PARTUM
Dini dlm 24 jam pertama setelah anak lahir
- Atonia Uteri 80% kasus
- Perlukaan Jalan Lahir
- Retensi Plasenta
- Koagulopatia Solusio Plasenta
Lambat > 24 jam
- Retensi sisa plasenta
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin
PERLUKAAN JALAN LAHIR
PENYEBAB:
TRAUMA
TERAPI:
* PERBAIKI
KEADAAN UMUM
* PENJAHITAN
RUPTURA UTERI
PENYEBAB:
* SPONTAN BEKAS SC
* MACETNYA PERSALINAN
* TRAUMA
TANDA/ GEJALA:
* RASA SAKIT
* HIS HILANG
* PERDARAHAN
INTRA ABDOMINAL
* BIASANYA JANIN
MATI
RUPTURA UTERI
TERAPI:
* PERBAIKAN
KEADAAN UMUM
* PENGANGKATAN
JANIN
* HISTEREKTOMI/
HISTERORAFI
INVERSIO UTERI
PENYEBAB:
* DORONGAN
PADA FUNDUS
* TARIKAN PADA
TALI PUSAT
TERAPI:
* PERBAIKAN KU
* REPOSISI
UTERUS
REPOSISI UTERUS YANG
INVERSI
REPOSISI UTERUS YANG
INVERSI
RETENSI PLASENTA
SISA PLASENTA
• PERDARAHAN KALA III
• PERDARAHAN BANYAK
• DAPAT MENINGGAL
DALAM 2 JAM
TERAPI
PENGOSONGAN
UTERUS MANUAL/
KURET SISA PLASENTA
ATONIA UTERI
UTERUS TIDAK/ KURANG
KONTRAKSI DARAH
KELUAR
BISA MENINGGAL DALAM 2
JAM
TERAPI
• MASASE UTERUS
• UTEROTONIKA
• KOMPRESI BIMANUAL
• TAMPON UTERUS
• KONDOM KATETER
• HISTEREKTOMI
MANAGEMENT
MECHANICAL MEDICAL TX = OPERATIVE
UTEROTONICS CONSER- RADICAL
• Masage VATIVE
• Compression
• Brace • Hysterec-
internal
suture tomy
external • Oxytocin • Arterial
Aorta • Ergometrin Ligation
• Tamponade • Prostaglandin
WHO Guidelines, 2009
Medical Terapi : Uterotonic
Tatalaksana - Oxytocin
– 5 units IV bolus
– 20 unit per L NaCl/RL drip tetesan
cepat
– 10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal
Medical Terapi : Uterotonic
– Methyl Ergometrin – hati-hati pada hipertensi
• 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
• Dosis maksimum 1.25 mg
– Misoprostol – hati-hati pada asma
• 400 mg (2 tablet) oral
• 800-1000 mg (4-5 tablet) per rektal
JANGAN PERVAGINAM……
3 Langkah Utama Manajemen Aktif
Kala III Persalinan
1. Memberikan uterotonika — pilihan adalah
Oksitosin 10 Unit (IM) atau 20 U/L NaCL/RL IV
tetesan cepat dalam 1 menit setelah bayi lahir;
2. Peregangan Talipusat Terkendali dengan
tekanan berlawanan (counter-pressure) pada
uterus;
3. Masase pada uterus setelah plasenta lahir.
Non operatif non medikamentosa
(mechanical)
KBE KBI Ballon Tampon Komp Ao
fc, sengstaken- Sifat
Kompresi Kompresi blakemore,
rüsch Tampon rol sementara
Bimanual Bimanual hydrostatic,
kasa IVFD OP
bakri
Eksterna Interna Tekan 5-7’
MANUAL
COMPRESSION
EXTERNAL AORTIC COMPRESSION
Manual Aortic Compression EL-MINIA AORTIC
Maneuver COMPRESSION DEVICE
Introduce : 2008 – 2009
- Transport to hospital Success in 26/26 cases 100%
- Prepare protocols In conjunction
(Soltan,with
2011,regular
J Obstetprotocols
Gynaecol Res)
Modalitas yang paling ideal untuk penanganan perdarahan
pasca persalinan setelah medikamentosa gagal
Cepat menghentikan perdarahan.
Dapat dengan mudah dilakukan.
Bahan dan alat tersedia dimana-mana.
Tidak mahal.
Aman.
Dapat mempertahankan fertilitas.
CONDOM CATETER
• Easy
Cheap
~ uterine cavity shape
Effective
Drainage ?
Removal : pain <<
bleeding risk <
Volume : 250-500cc
Good success rate :
-23/23 cases (Sayeba,2003)
-12/13 cases (Sulistyono,2005)
(Sayeba,2003 ; Sulistyono,2005)
PERSIAPAN PERALATAN
Kondom Spekulum Sim
Kateter Ovum Tang
Benang pengikat Korentang
Kassa Gulung Set Infus
Cairan antiseptik Cairan PZ
Kateter dimasukkan kondom, diikat
Bagian ujung kateter didalam kondom
Pasang cairan PZ dengan set infus
Posisi litotomi
Kosongkan kandung kencing
Kondom+kateter dimasukkan cavum uteri
Pangkal kateter disambungkan infus set
Pegang portio depan dg Ovum tang
Masukkan kateter + kondom
Isi dengan PZ sampai kondom tampak
sedikit menggelembung di portio
Stop pengisian PZ
Pasang tampon di vagina
Lepas kateter dari set infus
Tekuk dan ikat kateter
– Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari
Bangladesh, 2003.
– Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat
dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.
– Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan
dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.
Metode Sayeba
(Kondom Kateter Hidrostatik Intrauterin)
– Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari
Bangladesh, 2003.
– Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat
dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.
– Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan
dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.
Kegagalan pemasangan balon tamponade
intrauterin
• Kegagalan pemasangan balon, kegagalan
untuk memasukkan kateter ke dalam kavum
uteri atau kegagalan menggembungkan
balon setelah kateter masuk ke dalam kavum
uteri.
• Kegagalan balon tamponade intrauterin
untuk menghentikan perdarahan, setelah
terpasang dengan benar.
Perawatan setelah keberhasilan pemasangan
tamponade intrauterin
• Disarankan untuk dirawat di High Care Unit atau
Intensive Care Unit untuk monitoring / dirujuk
• Pemberian infus lanjutan oksitosin dalam RL s/d 12-
24 jam.
• Pemberian antibiotik spektrum luas.
• Tamponade terpasang selama 8 s/d 48 jam,
penurunan tekanan balon dapat dilakukan bertahap.
VIDEO
PEMASANGAN BALON KATETER
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin
Operatif
Kompresi intraoperasi
B-lynch, Square, U
Ligasi a uterina, ovarika
cab uterina, a hipograstika
Histerektomi
Your Logo
B-LYNCH’S METHOD
(B-Lynch, 1997, BJOG)
B-LYNCH’S METHOD
>1800 cases
Success : 91%
Saroja, 2010, Arch Gynecol Obstet
Too tight : compromise the blood supply
or prevent spontaneous retraction
Too loose : inadequate compression
(Joshi,2004,BJOG; Treloar,2006,BJOG)
RINGKASAN
PARTUS PERVAGINAM
Perbaikan KU
Uterotonika
Kosongkan buli
Masase uterus cari kausa
ATONIA UTERI
RCOG : B Persiapan pemasangan
Kompresi bimanual / Aorta kondom, OK,
bantuan
Gagal
Persiapan OK,
KONDOM KATETER
bantuan
RCOG : B Berhasil 87,5% Gagal
Operatif
Berhasil 90% Konservasi ut Histerektomi
Partus PARTUS PERABDOMINAM
Pervaginam
Perbaiki KU Uterotonika
Masase uterus
Kondom kateter Cari kausa
Gagal ATONIA UTERI PLAC. BED
SBR intak Jahit SBR(+) Jahit SBR(-)
Jahit langsung
Kondom kateter Multiple square
Modifikasi B- -Cho
Lynch: Gagal B-Lynch
•Surabaya
Gagal
Histerektomi
KESIMPULAN
DIAGNOSIS TEPAT
PENANGANAN CEPAT
PERBAIKAN KEADAAN UMUM
PENGHENTIAN PERDARAHAN
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin
