Cancerul pulmonar

Claudia Toma
UMF Carol Davila
Bucuresti
Caz clinic

 Barbat, 56 ani
 Fumator (1 pachet/zi, 36 ani)
 Tuse cronica (matinala), slab
productiva de 3 ani
 Dispnee de efort de 1 an

Estmarea riscului de fumat?

Pachete-an (>20)
 Caz clinic

 Scadere ponderala – 5kg in ultima

luna
 De o saptamana – mici hemoptizii care
s-au oprit dupa trat. antibiotic prescris
de MF
 Consult pneumologic

Investigatie? Rx. toracica

 Rx. Toracica (PA & lat.)

Investigatie? Bronhoscopie
Bronhoscopie

Biopsie
Alte investigatii?

 Tomografie computerizata

Extensie Tumorala
Scop? Adenopatii
hilare/mediastinale
Metastaze la distanta
Alte investigatii?

 Tomografie computerizata

Extensie Tumorala
Scop? Adenopatii
hilare/mediastinale N
Metastaze la distanta

Stadializare
TNM
 TRatament ???

NSCLC SCLC

Chirurgie Chimio +
Radioterapie
Cancerul pulmonar

 Cancer frecvent si dificil de tratat in

stadii precoce

 Cele mai frecvente decese

 Prognostic rezervat
 Incidenta CP

 Incidenta – 1.3
mil. cazuri noi/an
(12.8% din toate
cancerele) No. of lung cancer

– ↑ 3%/an
patients/100.000 pers.

* GLOBOCAN 2002, IARC 2002

 Cancerul pulmonar

 In 2008 - GLOBOCAN*
– 1.6mil. cazuri noi
– 1.38mil. decese

 USA - 2012 (estimare)**

– 226,000 cazuri noi
– 160,000 decese

*Jemal A - CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69.

**Siegel R – CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10.
Incidenta si prevalenta

* Parkin DM CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108

 Incidenta CP la barbati

Men
* GLOBOCAN 2008
 Incidenta CP la femei

Women
* GLOBOCAN 2008
Incidenta CP estimata in
2012 (barbati)
Incidenta CP estimata in
2012 (femei)
 CP – mortalitate
 Mortalitate – 921,000 decese/an
 A 10-a cauza de mortalitate (2020 – a 5-a)
* Murray CJL – Lancet 1997

 Cea mai frecventa cauza de mortalitate prin

cancer la barbati (SUA, UE) – ↓ din1990
 Tari in curs de dezvoltare – ↑mortalitatii la
barbati
 Femei – ↑ mortalitatii (global)
* McKean-Cowdin R – J Clin Oncol 2000
 Mortalitatea la barbati in
SUA, 1930-2005

Jemal A - CA Cancer J Clin. 2009;59:225.

 Mortalitatea la femei in SUA,
1930-2005

Jemal A - CA Cancer J Clin. 2009;59:225.

 Factori de risc
 Fumatul
 Radioterapia pentru alte cancere
– Cancer mamar
– Boala Hodgkin
 Factori ocupationali/ambientali
– Azbest, radon, Cr, Ni, radiatii ionizante
– Hidrocarburi aromatice
 Infectia HIV, factori genetici /alimentari
Kaufman EL - J Clin Oncol. 2008;26(3):392.
 Fumatul – mortalitatea CP
 85 - 90% din CP apar la fumatori (SUA >90%)
 10-15% din fumatori fac CP

* Peto R, 1994; Peto R et al.BMJ 2000;321:323-9

 Fumatul si supravietuirea

Doll R, Peto R et al: British doctors ’ study. BMJ 2004

 Fumatul si supravietuirea

Doll R et Peto R BMJ, 2004

Diagnostic

 Frecvent tardiv
– Lipsa simptomelor
– Simptome nespecifice – tuse,
expectoratie, dispnee
– Psihologia fumatorului (neglijenta?)
 Simptomatologie
 Absenta
 Simptome
– Ale tumorii primare (locale/invazie)
– Date de metastaze
 Sindroame paraneoplazice
Asimptomatic

 Nu este rar
 Diagnosticul – radiografie de rutina
 Stadii avansate – apar simptomele
Simptome respiratorii

 Tuse seaca/productiva – schimbarea

caracterelor tusei
 Hemoptizie (~20% apare in CP)
 Dispnee (obstructie a unei bronhii
mari/trahee)
 Wheezing fix/Stridor
Simptome sistemice

 Anorexie/Casexie
 Scadere ponderala
 Fatigabilitate
 Febra si frisoane (pneumonie
retrostenotica)

 Posibil prin eliberare de TNF, IL1, PG,

peptide
Sindroame paraneoplazice

 Simptome si semne secundare

cancerului ce apar la distanta de
tumora/metastaze
 Determinate de factori sistemici
(hormoni polipeptidici, peptide
hormon-like, anticorpi, complexe
imune, prostaglandine, citokine)
 10% din pacienti
Sindroame paraneoplazice

 Endocrine
– Sdr. Cushing (secretie ectopica de ACTH)
 In majoritate asociat SCLC (30-50% cazuri)
 Risc de infectii dupa chimioterapie

– Sdr. de secretie inadecvata de ADH

– Ginecomastie,  FSH,  LH
– Hipertiroidism
– Hipoglicemie
– Sdr. carcinoid
Sindroame paraneoplazice

 Neurologice
– Neuropatie periferica senzoriala subacuta
– Encefalomielita
– Neuropatie autonoma
– Retinopatie asociata cancerului
– Sdr. Miastenic Lambert-Eaton
– Polimiozita
Sindroame paraneoplazice

 Cutanate
– Dermatoze
– Hipertricoza dobandita
 Hematologice
– Anemie normocroma, normocitara sau
hipocroma, microcitara (~20%)
– Reactii leucemoide
– Trombocitoza
Sindroame paraneoplazice

 Osteoartropatie
hipertrofica
– Hipocratism
digital
– Ingrosare
periostala la
nivelul oaselor
lungi
– Artrita
 Simptomatologie
Simptome Pacienti (%)
Tuse 45-74
Scadere ponderala 46-68
Dispnee 37-58
Durere toracica 27-49
Hemoptizie 27-29
Durere osoasa 20-21
Disfonie 8-18
*Modificat dupa: Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 and
Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111.
 Simptomatologie
> 90% din pacienti au simptome cand solicita
consult medical
Simptome % Supravietuire la 5 ani (%)

Ale tumorii primare 27 12

Sistemice (nespecifice) 34 6

Ale metastazelor 32 0

Absente 6 18
Aspect radiologic
 Central  Periferic
Evaluare initiala

1. Tip histologic (NSCLC sau SCLC)

2. Stadializare
3. Statusul functional al pacientului
a. Indice de performanta Karnofsky (100 → 0)
b. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology
Group Performance Scale)
(0 → 4) – mai bun pt. prognostic
Investigatii

 Bronhoscopie cu biopsie bronsica in

caz de tumora centrala
 Tomografie computerizata cu contrast
– Torace
– Abdomen superior
– Cerebral
 Scintigrafie osoasa
 Metastaze la distanta: hepatice,
suprarenale, cerebral, osos
Bronhoscopie virtuala –
recontructie CT

Limitare – nu se poate lua biopsie

Histologie
 ~ 90% - carcinom bronhogenic (derivat din
tesutul epitelial)
 Cele mai frecvente 4 subtipuri:
– Scuamos (38%)
Adenocarcinomul > C. scuamos
– Adenocarcinom (21%) a. Non-microcelular
(non-small cell lung
cancer (NSCLC)
– Cu celule mari (9%)
b. Cu celule mici (Microcelular) - Small cell lung cancer
(SCLC) – 20%

* Tratament si prognostic diferite

Stadializare TNM

 T – tumor
 N – node
 M – metastasis

 Evaluarea extensiei bolii (scop analitic

si terapeutic)
 T1a, T1b T1a, T1b, T1c
TNM editia 7 TNM editia 8
T2a, T2b T2a, T2b
TNM editia 7 TNM editia 8
 T3
TNM editia 7 TNM editia 8
 T4
TNM editia 7 TNM editia 8
Adenopatii regionale
 N0, N1
TNM editia 7 TNM editia 8
 N2
TNM editia 7 TNM editia 8
 N3
TNM editia 7 TNM editia 8
 Clasif. exploratorie a pN (propunere)
• pN1 – gg. homolaterali (intrapl, peribr, hilari)
– pN1a – metastaze intr-o singura statie
– pN1b – metastaze in statii multiple
• pN2 – gg. homolaterali mediastin/subcarinali
– pN2a1 – meta in statia N2 fara afectarea statiei N1
(sare o statie)
– pN2a2 – meta intr-o singura statie N2 + N1
– pN2b – meta in multiple statii N2
 M
TNM editia 8
 2009

Limita
operabilitatii
Limita
operabilitatii
Tratamentul NSCLC

 Stadiile I-IIIA
– Rezectie chirurgicala (lobectomie,
pneumonectomie + evidare ganglionara)
– Chimioterapie adjuvanta
 Stadiul IIIB
– Chimioterapie neo-adjuvanta
+/- rezectie chirurgicala (daca este posibil)
+/- radioterapie
Treatmentul NSCLC

 Stadiul IV
– Chimioterapie paliativa
– Radioterapie paliativa a tumorii/metastaze
– Tratamentul simptomelor (durerii)

 NSCLC cu mutatii genice (EGFR, ALK,

etc.) – tratamente tintite (inhibitori de
tirozinkinaza – Erlotinib, Gefitinib, etc.)
Stadializarea SCLC

 Boala limitata (un hemitorace, un port de

iradiere)

 Boala extinsa

 La diagnostic – 60-70% au boala extinsa

Tratamentul SCLC

 Asociere de
– Chimioterapie
– Radioterapie

 Rezectie chirurgicala doar in boala

limitata/cand nu exista confirmare
histologica
Supravietuirea

 Depinde de:
– Stadiul bolii la diagnostic
– Tipul histologic
+/- varsta
+/- sex
 Supravietuirea la 5 ani

Stadiu Clinic (c) - % Patologic (p) - %

IA 50 73
IB 43 50
IIA 36 46
IIB 25 36
IIIA 19 24

IIIB 7 9
IV 2 13

*Detterbeck FC - Chest 2009; 136; 260-271

Supravietuirea globala

Supravietuirea la Supravietuirea la
barbati la: femei la:
1 an 3 ani 5 ani 1 an 3 ani 5 ani

31% 12% 10% 29% 13% 11%

Screening pentru CP

 Metode:
– Radiografia toracica
– Citologia sputei
– Tomografie toracica cu doza mica de
radiatii (Low dose spiral CT-scan, LDCT)
– Biologie moleculara
– Bronhoscopie cu autofluorescenta
CT doza mica (LDCT)

 55-74 ani
 Asimptomatici
 Fumatori/Ex-fumatori >30PA
 Fumatori activi sau Ex-fumatori care
au oprit fumatul la <15 ani

 LDCT – o data pe an
Concluzii

 Cancerul pulmonar este o boala ce poate

fi prevenita (oprirea fumatului)
 Diagnosticul – frecvent in stadii avansate
 Screening – Low dose spiral CT-scan
 Chirurgia – cel mai util tratament
 Supravietuire scazuta
Caz clinic 1.

 J.V., barbat, 68 ani

 Fumator (25 PA)
 Asimptomatic
 Radiografie toracica de rutina
Radiografie toracica
Rx. toracica (fata & profil)
CT
Caz clinic 1.

 Nodul pulmonar solitar la pacient cu risc

crescut de CP

 Toracotomie exploratorie

 Adenocarcinom stadiul I A (T1N0M0)

 Lobectomie inferioara dreapta +

Chimioterapie adjuvanta
Caz clinic 2.

 C.H., barbat, 70 ani

 Fumator (50 PA)
 Asimptomatic
 Radiogradie toracica inaintea exciziei
unui carcinom bazocelular facial
Rx. toracica (fata & profil)
CT
CT
Caz clinic 2.

 Tumora de LSD
– metastaza de carcinom bazocelular
– alta tumora
 Toracotomie
 Adenocarcinom stadiul IB (T2N0M0)
 Lobectomie superioara dreapta +
chimioterapie adjuvanta
Caz clinic 3.

 F.D., barbat, 71 ani

 Ex-fumator (70 PA)
 Debut subacut:
– Durere toracica
– Dispnee de efort
– Tuse seaca
Radiografie toracica
Radiografie toracica
CT
Caz clinic 3.
 Bronhoscopie – tumora la nivelul
primitivei stangi (1/3 distala) + stenoza
subtotala (carcinom scuamous)
 Contraindicatii chirurgicale
– Infarct miocardic
– BPOC GOLD II - VEMS 1.64 l/s (59%)
 Optiunea pacientului – “DA” pt. operatie
 Trat. Bronhodilator
 Caz clinic 3.

 Pneumonectomie stanga

 Carcinom scuamos stadiul IIB (T3N0M0)

Caz clinic 4.

 S.I., barbat, 56 ani

 Fumator (35 PA)
 Durere la nivelul umarului drept cu
iradiere la nivelul membrului superior
drept
Radiografie toracica
CT
Caz clinic 4.

 Tumora de LSD
 Toracotomie

 Adenocarcinom stadiul IIIA (T3N2M0)

 Lobectomie superioara dreapta +

chimioterapie adjuvanta
 Recurenta locala dupa 9 luni
Caz clinic 5.

 S.S., barbat, 65 ani

 Fumator (45 PA)
 Debut subacut cu:
– dispnee la eforturi mici
– tuse cu expectoratie redusa
– scadere ponderala (5 kg in ultimele 3 luni)
Radiografie toracica
CT
 Caz clinic 5.

 Carcinom scuamous stadiul III B (T4N2M0)

 Chimioterapie neo-adjuvanta (2 luni) –

down-staging la IIIA
Radiografie toracica
Caz clinic 5.

 Toracotomie – pneumonectomie
stanga + chimioterapie adjuvanta (4
luni)
Caz clinic 6.

 P.V., femeie, 59 ani

 Nefumatoare
 Debut insidios:
– Dispnee de efort (~ 1 luna)
– Hemoptizii mici
– Tuse seaca
Radiografie toracica
CT
Caz clinic 6.

 Carcinom Scuamos fara keratinizare

stadiul IV (T4N0M1) – nodul LIS

 Tratament paliativ – rezectie a tumorii

pe cale bronhoscopica

 Stent traheal
Caz clinic 7.

 P.S., barbat, 62 ani

 Nefumator
 Durere toracica posterioara (~ 3 luni)
Radiografie toracica
CT
CT
Caz clinic 7.

 Punctie biopsie transtoracica –

adenocarcinom stadiul IV (T3N1M1) –
suprarenala stanga

 Chimioterapie
Caz clinic 8.

 P.M., barbat, 55 ani

 Fumator (51 PA)
 Hemoptizii medii
 Tulburare de personalitate
Radiografie toracica
CT
CT
Caz clinic 8.

 Cancer stadiul IV (T2N0M1) – metastaza

cerebrala

 Atitudine:
– Tratment paliativ
sau
– Rezectie chirurgicala a tumorii pulmonare si
a metastazei cerebrale (adenocarcinom)
Radiografie toracica
CT
Caz clinic 9.

 S.D., barbat, 66 ani

 Fumator (35 PA)
 Debut insidios:
– modificarea caracterului tusei
– dispnee de efort
– sputa hemoptoica
Radiografie toracica
 Caz clinic 9.

 Bronhoscopie – tumora la nivelul primitivei

drepte (> 2 cm de carina)

 Carcinoma microcelular (forma extinsa) –

metastaze pulmonare si pleurale

 Chimioterapie (8 luni) + radioterapie

ChT
+
RxT
Caz clinic 10.

 C.M., barbat, 50 ani

 Fumator (35 PA)
 Durere toracica anterioara stanga –
aparent dupa traumatism toracic
 Tumefactia regiunii toracice antero-
inferioare
Radiografie toracica
CT
Caz clinic 10.

 Tumora
– Tumora pulmonara cu invazie de perete
toracic
– Tumora de perete toracic cu invazie
pulmonara (sarcom, plasmocitom, etc.)
 Limfom
 Pseudotumora inflamatorie
 Hematom postraumatic
 Caz clinic 10.

 Punctie biopsie transtoracica

sau
 Rezectie chirurgicala a tumorii
Follow-up after surgery
Histologie

 Proces inflamator cu necroza in jurul

unor structuri PAS pozitive de tip
actinomicotic

 Frecvente macrofage, limfocite si

plasmocite
Histology

Colonie de Actinomyces
 Concluzii

 Stadializarea si tipul histologic sund

esentiale unei terapii adecvate in CP

 Echipa multidisciplinara (pneumolog,

chirurg toracic, oncolog, radioterapeut) –
schema de tratament si urmarire