RỐI LOẠN NƯỚC

ĐIỆN GIẢI
 Sinh lý
-Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body water)
chiếm 60% trọng lượng ở nam và 50% ở nữ.
+ 2/3 trong tế bào (dịch nội bào)
+ 1/3 nằm ngoài tế bào (dịch ngoại bào:
3/4 là dịch kẽ (khoang gian bào)
1/4 là huyết tương (khoang mạch máu)
- Natri cơ thể (Na content) 85 - 90% ở dịch ngoại
bào, tạo áp lực thẩm thấu và thể tích dịch
ngoại bào.
ĐO THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO:
-Khi protein bình thường, thể tích trong lòng
mạch có thể được sử dụng để đánh giá
thể tích ngoại bào.
+Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan
– Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO…
+Không xâm lấn: M, HA, khám da niêm,
phù chỉ phát hiện khi ECV tăng 4-5 L ,
đánh giá sai ở BN nặng do bất động, giảm
albumin máu,sung huyết TM do áp lực
lồng ngực tăng cao
Áp lực thẩm thấu huyết tương:
- Đơn vị : OsMol = 22,4 atm.
- mOsMol : áp suất thẩm thấu của 1/1000 Mol
trong 1 lít nước.
- Áp lực thẩm thấu của máu # 300 mOsMol:
Na+ và Cl- quyết định (95%), ngoài ra còn có:
HCO3-, K+, Ca++, HPO4--, glucose, protein,
urê, acid uric, cholesterol, SO4--...
- Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân bằng.
- Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm
lượng nước trong tế bào và gây ra rối loạn chức
năng tế bào.
-Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ
nồng độ Mol là phức tạp
- người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra
mOsMol.
- Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 độ;
áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMo
- Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương:
ALTT = 2 x [Na] + [G lucose (mg/dl)]/18 +
[BUN(mg/dl)]/2.8
Bình thường = 275 – 290 mOsm/L
- ALTT huyết tương quyết định tình trạng nước
bên trong tế bào.
- Khoảng chênh lệch giữa ALTT do tính toán và
ALTT đo bằng máy là osmolar gap, nếu > 10 là
bất thường
 gợi ý chất ngoại sinh nào đó gây tăng ALTT
như: ethanol, methanol, mannitol, sorbitol,
ethylen glycol,…
1-Điều hòa cân bằng nước : hormon kháng lợi niệu
(ADH, vasopressin) và trung tâm khát
2-Điều hòa lượng Na trong cơ thể qua 3 cơ chế
sau:
A-Phức hợp kề vi cầu thận:đáp ứng tiết renin hoạt
hóa hệ thống renin- angiotensin- aldosterone
làm tăng tái hấp thu Na
B-Các thụ thể ở các tĩnh mạch lớn và tâm nhĩ:
nhạy cảm với sự tăng thể tích làm đầy tâm nhĩ
gây tăng thải Na ở thận
C-Các thụ thể áp suất ở động mạch chủ và xoang
cảnh: nhạy cảm với sự giảm thể tích dịch ngoại
bào làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới
giữ Na ở thận.
1- giảm thể tích: mất nước
2-Tình trạng tăng thể tích:
- Do tăng tổng lượng Natri cơ thể:
Tình trạng giữ Na+ : nguyên phát tại
thận hoặc thứ phát sau giảm thể tích
tuần hoàn hiệu quả.
- Biểu hiện lâm sàng: phù, tĩnh mạch cổ
nổi, TD màng phổi, TD màng bụng,
phù phổi cấp.
Tăng cân: dấu hiệu sớm nhất của giữ
Na+
* NATRI MÁU : BT 135-145 mEq/L
Thể tích ngoài TB Toàn cơ thể
(Extracellular volume)
Natri Nước tự
do
Hypernatremia Giảm
Bình thường
Tăng

Hyponatremia Giảm
Bình thường
Tăng
 Mất dịch Natri (mEq/L)
Nước tiểu (*) < 10
Tiêu chảy 40
Dịch hút dạ dày 55
Mồ hôi 80
Lợi tiểu quai 75
Dịch tụy 145
Dịch ruột non 145

(*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào lượng
Natri nhập mỗi ngày
 Hạ Natri máu
1. ĐỊNH NGHĨA: hạ Na+ máu khi nồng độ
Na+ huyết thanh < 135 mEq/l
2. SINH LÝ BỆNH:
- phần lớn thường có sự tăng tiết ADH gây
tình trạng thừa nước so với Na.
- sự tăng tiết ADH có thể “thích hợp” (sự
tiết ADH do kích thích sinh lý do giảm thể
tích tuần hoàn hiệu quả hay tăng áp lực
trhẩm thấu máu) hoặc “không thích hợp”
(Hội chứng tiết ADH không thích hợp -
SIADH )
 Hạ Natri
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ Na máu:
- Cấp (< 2 ngày):
buồn nôn, khó chịu khi [Na] # 125
nhức đầu, lơ mơ, mất định hướng khi [Na]
< 125
co giật, hôn mê khi [Na] <115
- Mạn (> 3 ngày): cơ chế thích nghi giúp
giảm triệu chứng
Na < 120 có biểu hiện TK lơ mơ, co
giật,hôn mê…
CẬN LÂM SÀNG:
- Ion đồ máu
- Áp lực thẩm thấu huyết tương
- Áp lực thẩm thấu nước tiểu
- Ion đồ nước tiểu
- Phân suất thải Na (FeNa)
FeNa = (Na nước tiểu x Creatinin máu) / (Na máu x
Creatinin nước tiểu)
- Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể
làm thêm:
+ Protein và lipid máu
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng
thận, tuyến giáp
+ Xét nghiệm hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý
thần kinh trung ương
 TĂNG NATRI MÁU
1. ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu khi nồng độ
Na+ huyết thanh > 145 mEq/l
2. SINH LÝ BỆNH:
- thường gặp do tình trạng thiếu nước so với
Na. Tình trạng thiếu nước thường do mất
nước nhược trương hay không nhập đủ
nước (BN hôn mê, BN già)
- đôi khi có thể do tăng lượng Na nhiều hơn
tăng nước (truyền muối ưu trương, tăng
tiết aldosterone hay cortisol).
LÂM SÀNG:
- Tìm nguyên nhân mất dịch: nôn ói, tiêu
chảy, sốt, bỏng, tiểu nhiều,…
- Thuốc điều trị: lợi tiểu, truyền NaCl 3%,
natri bicarbonate
- Các triệu chứng tăng Na máu thường không
đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn, ngủ lịm hoặc
kích thích, lú lẫn, hôn mê. Triệu chứng thần
kinh cơ: co giật, tăng phản xạ, run vẩy
- Đánh giá tình trạng mất nước: sinh hiệu,
lượng nước tiểu, dấu véo da, khô niêm
mạc….
CẬN LÂM SÀNG:
-Ion đồ máu
-Thể tích nước tiểu/24h
-Áp lực thẩm thấu nước tiểu
-Ion đồ nước tiểu
-Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng,
có thể làm thêm:
+Đường huyết
+Xét nghiệm đánh giá chức năng thận
+Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến
thượng thận
+Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh đái
tháo nhạt
 -Kali máu bình thường:
98 % 3.5 – 5.5 mEq/L

∑ Kali ngoài TB
~ 2 % (~ 70 mEq)
0.4 % ~ 15
mEq

∑ Kali toàn cơ thể

= 50 mEq/kg (~ 3500 mEq)
HẠ KALI MÁU
1. ĐỊNH NGHĨA:
- Hạ Kali máu : K+ < 3,5 mEq/L
2-LÂM SÀNG:
Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ K máu:
- Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt mỏi, giảm
phản xạ, liệt, ly giải cơ vân
- Tiêu hóa: táo bón, liệt ruột
- Đái tháo nhạt do thận
- ECG: sóng T dẹt, có sóng U, giảm điện
thế QRS, ST chênh xuống,Rối loạn
nhịp tim
CẬN LÂM SÀNG:
Ion đồ máu
Ion đồ nước tiểu
Áp lực thẩm thấu máu
Áp lực thẩm thấu nước tiểu
TTKG = (Kali nước tiểu / Kali máu) / (ALTT
nước tiểu / ALTT máu)
Khí máu động mạch
Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có
thể làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn
đoán nguyên nhân
Tiếp cận chẩn đoán:
 Hạ Kali máu

Chuyển Kali nước tiểu

kali vào
trong TB

> 30 mEq/L < 30 mEq/L

Chloride nước tiểu

Tiêu chảy

< 15 mEq/L > 25 mEq/L

Dẫn lưu sond dạ dày Lợi tiểu

Kiềm hóa máu Mất Mg
 TĂNG KALI MÁU
ĐỊNH NGHĨA: tăng Kali máu khi nồng độ K+
huyết thanh > 5,5 mEq/L
LÂM SÀNG:
- Thường có triệu chứng khi K > 6,5 mEq/L
- Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ
- RL nhịp tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo
dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block hoàn toàn và rung
thất
ECG thay đổi tùy bệnh nhân
. 5,5 – 6 mEq/L: T cao nhọn, QT ngắn
. 6 - 7 mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng
. 7 – 7,5 mEq/L: P dẹt , QRS dãn rộng hơn, vô tâm thu
[K+] mEq/L
CẬN LÂM SÀNG:
Ion đồ máu
Ion đồ nước tiểu
Áp lực thẩm thấu máu
Áp lực thẩm thấu nước tiểu
TTKK (transtubular potassium gradient)
TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT nước
tiểu / ALTT máu)
Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng,
có thể làm thêm các xét nghiệm khác để
chẩn đoán nguyên nhân
 Tăng Kali máu

Loại trừ Kali nước tiểu Truyền

tăngKali máu
máu giả 1 ĐV MTP (250 ml)
làm tăng 0.25
> 30 mEq/L < 30 mEq/L mEq K+/ ngày.

Dịch chuyển kali Gỉam bài tiết kali

từ trong TB qua thận

Toan hóa máu Thuốc làm tăng

Suy thận Thuốc làm giảm
dịch chuyển kali
bài tiết kali qua thận
(ức chế β2, digitalis)
Ly giải cơ (bảng)
Vận động quá mức Suy thượng thận
ở BN suy thận
Tiếp cận bệnh nhân tăng K máu
- Loại trừ tăng Kali máu giả tạo
- Loại trừ các nguyên nhân gây dịch chuyển
Kali từ nội bào ra ngoại bào
- Đánh giá độ lọc cầu thận:
Nếu độ lọc cầu thận bình thường, tính
TTKG:
. TTKG < 7  nghĩ các nguyên nhân do
thiếu aldosterone
. TTKG > 7  nghĩ các nguyên nhân có
aldosterone bình thường