RỐI LOẠN NƯỚC

ĐIỆN GIẢI
 Sinh lý
-Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body
water) chiếm 60% trọng lượng ở nam và
50% ở nữ.
+ 2/3 trong tế bào (dịch nội bào)
+ 1/3 nằm ngoài tế bào (dịch ngoại bào:
3/4 là dịch kẽ (khoang gian bào)
1/4 là huyết tương (khoang mạch
máu)
- Natri cơ thể (Na content) 85 - 90% ở dịch
ngoại bào, tạo áp lực thẩm thấu và thể
tích dịch ngoại bào.
ĐO THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO:
-Khi protein bình thường, thể tích trong
lòng mạch có thể được sử dụng để
đánh giá thể tích ngoại bào.
+Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít
Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên
tục PiCCO…
+Không xâm lấn: M, HA, khám da
niêm, phù chỉ phát hiện khi ECV tăng
4-5 L , đánh giá sai ở BN nặng do bất
động, giảm albumin máu,sung huyết
TM do áp lực lồng ngực tăng cao
Áp lực thẩm thấu huyết tương:
- Đơn vị : OsMol = 22,4 atm.
- mOsMol : áp suất thẩm thấu của 1/1000
Mol trong 1 lít nước.
- Áp lực thẩm thấu của máu # 300 mOsMol:
Na+ và Cl- quyết định (95%), ngoài ra còn
có: HCO3-, K+, Ca++, HPO4--, glucose,
protein, urê, acid uric, cholesterol, SO4--...
- Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân
bằng.
- Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi
hàm lượng nước trong tế bào và gây ra rối
-Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu
từ nồng độ Mol là phức tạp
- người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra
mOsMol.
- Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm
0,01 độ; áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMo
- Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết
tương:
ALTT = 2 x [Na] + [G lucose
(mg/dl)]/18 + [BUN(mg/dl)]/2.8
Bình thường = 275 – 290 mOsm/L
- ALTT huyết tương quyết định tình trạng
nước bên trong tế bào.
- Khoảng chênh lệch giữa ALTT do tính
toán và ALTT đo bằng máy là osmolar
gap, nếu > 10 là bất thường
 gợi ý chất ngoại sinh nào đó gây tăng
ALTT như: ethanol, methanol, mannitol,
1-Điều hòa cân bằng nước : hormon kháng
lợi niệu (ADH, vasopressin) và trung tâm
khát
2-Điều hòa lượng Na trong cơ thể qua 3 cơ
chế sau:
A-Phức hợp kề vi cầu thận:đáp ứng tiết renin
hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin-
aldosterone làm tăng tái hấp thu Na
B-Các thụ thể ở các tĩnh mạch lớn và tâm
nhĩ: nhạy cảm với sự tăng thể tích làm đầy
tâm nhĩ gây tăng thải Na ở thận
C-Các thụ thể áp suất ở động mạch chủ và
xoang cảnh: nhạy cảm với sự giảm thể tích
dịch ngoại bào làm hoạt hóa hệ thần kinh
giao cảm dẫn tới giữ Na ở thận.
1- giảm thể tích: mất nước
2-Tình trạng tăng thể tích:
- Do tăng tổng lượng Natri cơ thể:
Tình trạng giữ Na+ : nguyên phát
tại thận hoặc thứ phát sau giảm
thể tích tuần hoàn hiệu quả.
- Biểu hiện lâm sàng: phù, tĩnh
mạch cổ nổi, TD màng phổi, TD
màng bụng, phù phổi cấp.
Tăng cân: dấu hiệu sớm nhất của
giữ Na+
* NATRI MÁU : BT 135-145 mEq/L
Thể tích ngoài TB Toàn cơ thể
(Extracellular Natri Nước tự
volume) do

Hypernatrem
Giảm
ia
Bình thường
Tăng
Hyponatremi
Giảm
a
Bình thường
Tăng
 Mất dịch Natri (mEq/L)
Nước tiểu (*) < 10
Tiêu chảy 40
Dịch hút dạ dày 55
Mồ hôi 80
Lợi tiểu quai 75
Dịch tụy 145
Dịch ruột non 145

(*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc

vào lượng Natri nhập mỗi ngày
 Hạ Natri máu
1. ĐỊNH NGHĨA: hạ Na+ máu khi nồng
độ Na+ huyết thanh < 135 mEq/l
2. SINH LÝ BỆNH:
- phần lớn thường có sự tăng tiết ADH
gây tình trạng thừa nước so với Na.
- sự tăng tiết ADH có thể “thích hợp”
(sự tiết ADH do kích thích sinh lý do
giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả hay
tăng áp lực trhẩm thấu máu) hoặc
“không thích hợp” (Hội chứng tiết
ADH không thích hợp - SIADH )
 Hạ Natri
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ Na máu:
- Cấp (< 2 ngày):
buồn nôn, khó chịu khi [Na] # 125
nhức đầu, lơ mơ, mất định hướng khi
[Na] < 125
co giật, hôn mê khi [Na] <115
- Mạn (> 3 ngày): cơ chế thích nghi
giúp giảm triệu chứng
Na < 120 có biểu hiện TK lơ mơ, co
giật,hôn mê…
CẬN LÂM SÀNG:
- Ion đồ máu
- Áp lực thẩm thấu huyết tương
- Áp lực thẩm thấu nước tiểu
- Ion đồ nước tiểu
- Phân suất thải Na (FeNa)
FeNa = (Na nước tiểu x Creatinin máu) / (Na máu
x Creatinin nước tiểu)
- Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng,
có thể làm thêm:
+ Protein và lipid máu
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng thận,
gan
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến
thượng thận, tuyến giáp
+ Xét nghiệm hình ảnh trong chẩn đoán
bệnh lý thần kinh trung ương
 TĂNG NATRI MÁU
1. ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu khi nồng
độ Na+ huyết thanh > 145 mEq/l
2. SINH LÝ BỆNH:
- thường gặp do tình trạng thiếu nước so
với Na. Tình trạng thiếu nước thường
do mất nước nhược trương hay không
nhập đủ nước (BN hôn mê, BN già)
- đôi khi có thể do tăng lượng Na nhiều
hơn tăng nước (truyền muối ưu trương,
tăng tiết aldosterone hay cortisol).
LÂM SÀNG:
- Tìm nguyên nhân mất dịch: nôn ói, tiêu
chảy, sốt, bỏng, tiểu nhiều,…
- Thuốc điều trị: lợi tiểu, truyền NaCl 3%,
natri bicarbonate
- Các triệu chứng tăng Na máu thường
không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn,
ngủ lịm hoặc kích thích, lú lẫn, hôn mê.
Triệu chứng thần kinh cơ: co giật, tăng
phản xạ, run vẩy
- Đánh giá tình trạng mất nước: sinh
hiệu, lượng nước tiểu, dấu véo da, khô
niêm mạc….
CẬN LÂM SÀNG:
-Ion đồ máu
-Thể tích nước tiểu/24h
-Áp lực thẩm thấu nước tiểu
-Ion đồ nước tiểu
-Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm
sàng, có thể làm thêm:
+Đường huyết
+Xét nghiệm đánh giá chức năng thận
+Xét nghiệm đánh giá chức năng
tuyến thượng thận
+Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh
đái tháo nhạt
 -Kali máu bình
98 % thường:
3.5 – 5.5 mEq/L
∑ Kali ngoài TB
~ 2 % (~ 70 mEq)

∑ Kali toàn cơ thể

= 50 mEq/kg (~ 3500
mEq)
HẠ KALI MÁU
1. ĐỊNH NGHĨA:
- Hạ Kali máu : K+ < 3,5 mEq/L
2-LÂM SÀNG:
Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ K máu:
- Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt mỏi, giảm
phản xạ, liệt, ly giải cơ vân
- Tiêu hóa: táo bón, liệt ruột
- Đái tháo nhạt do thận
- ECG: sóng T dẹt, có sóng U, giảm
điện thế QRS, ST chênh xuống,Rối
loạn nhịp tim
CẬN LÂM SÀNG:
Ion đồ máu
Ion đồ nước tiểu
Áp lực thẩm thấu máu
Áp lực thẩm thấu nước tiểu
TTKG = (Kali nước tiểu / Kali máu) /
(ALTT nước tiểu / ALTT máu)
Khí máu động mạch
Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm
sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm
khác để chẩn đoán nguyên nhân
Tiếp cận chẩn đoán:
 Hạ Kali máu

Chuyển Kali nước tiểu

kali vào
trong
TB
> 30 mEq/L < 30 mEq/L

Chloride nước tiểu

Tiêu chảy

< 15 mEq/L > 25 mEq/L

Dẫn lưu sond dạ dày Lợi tiểu

Kiềm hóa máu Mất Mg
 TĂNG KALI MÁU
ĐỊNH NGHĨA: tăng Kali máu khi nồng
độ K+ huyết thanh > 5,5 mEq/L
LÂM SÀNG:
- Thường có triệu chứng khi K > 6,5 mEq/L
- Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ
- RL nhịp tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu,
kéo dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block hoàn
toàn và rung thất
ECG thay đổi tùy bệnh nhân
. 5,5 – 6 mEq/L: T cao nhọn, QT ngắn
. 6 - 7 mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng
. 7 – 7,5 mEq/L: P dẹt , QRS dãn rộng hơn, vô tâm
thu
[K+] mEq/L
CẬN LÂM SÀNG:
Ion đồ máu
Ion đồ nước tiểu
Áp lực thẩm thấu máu
Áp lực thẩm thấu nước tiểu
TTKK (transtubular potassium gradient)

TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT

nước tiểu / ALTT máu)
Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm
sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm
khác để chẩn đoán nguyên nhân
 Tăng Kali
máu

Loại trừ Kali nước tiểu Truyền

tăngKali máu
máu giả 1 ĐV MTP (250 ml)
làm tăng 0.25
> 30 mEq/L < 30 mEq/L mEq K+/ ngày.

Dịch chuyển kali Gỉam bài tiết kali

từ trong TB qua thận

Toan hóa máu Thuốc làm tăng

Suy thận Thuốc làm giảm
dịch chuyển kali
bài tiết kali qua thận
(ức chế β2, digitalis)
Ly giải cơ (bảng)
Vận động quá mức Suy thượng thận
ở BN suy thận
Tiếp cận bệnh nhân tăng K máu
- Loại trừ tăng Kali máu giả tạo
- Loại trừ các nguyên nhân gây dịch
chuyển Kali từ nội bào ra ngoại bào
- Đánh giá độ lọc cầu thận:
Nếu độ lọc cầu thận bình thường,
tính TTKG:
. TTKG < 7  nghĩ các nguyên nhân
do thiếu aldosterone
. TTKG > 7  nghĩ các nguyên nhân
có aldosterone bình thường