第2回 ｢一過性意識障害, 失神｣

第2回 ｢一過性意識障害, 失神｣

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  救急ジェネラルカンファレンス第2回 ⼀過性意識障害,失神 聖路加国際病院 救命救急センター Ver.2.0 (Last updatedFeb.15.2016)
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  l  意識障害の持続が短く, かつ意識が⾃然に回復するもの l 秒〜分の単位の持続時間を “⼀過性” とすることが多い l  ①失神と②⾮失神発作の2つに分類 ⼀過性意識障害の定義 T-LOC：Transient Loss of Consciousness 失神 ⾮失神発作 ⼀過性意識障害の診療の第⼀歩は，失神と⾮失神発作を鑑別する ことである。そして, 失神と判断したらその原因を鑑別する。失神 の原因は, 予後良好な神経調節性失神から予後不良の⼼原性失神 まで多岐にわたり，⾼リスクの失神を⾒逃さないことが重要である。 ⾎圧低下に伴う 全脳の⾎流低下による てんかん, 脳⾎管障害， 代謝性疾患, 精神科疾患等 失神の診断･治療ガイドライン(2012 年改訂版) Point!
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  ⼀過性意識障害の疫学 l  失神は年間0.6%でみられる(救急外来受診の1-5%) Circulation 2004Dec 14:110(24)3636-3645 失神の診断･治療ガイドライン(2012 年改訂版) ⼀過性意識障害の原因 割合 神経介在性失神 安全なことが多い 21.2% ⼼原性失神 危険! 9.5% 起⽴性低⾎圧 9.4% 薬剤性失神 6.8% てんかん ⾮失神症候群! 4.9% 脳⾎管疾患(中枢性失神) 4.1% l  失神の原因による事後予測（25年間での死亡率） N Eng J Med. 2002 Sep 19:347(12):878-885 –  ⼼原性 >>脳⾎管疾患＞起⽴性低⾎圧＞薬剤性＞神経介在性 N Engl J Med. 2002 Sep 19:347(12):878-885
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム Point!
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  初期評価 6 •  失神患者は軽微な外傷 14­29％,⾻折や事故 6­11％を伴う Medicine.1990 May,69(3):160­75 / Eur Heart J. 2006 Jan; 27(1):76-82 •  再発は21­28％にみられる N Engl J Med 2002 Sep 19; 347(12);878-85 •  病歴・⾝体所⾒・⼼電図で失神の64.7%が 原因確定に結びつく Arch Intern Med 2001 Aug13-27;161(15):1889-1895 •  失神の原因が12誘導⼼電図で判明するのは5％のみ N Engl J Med 2002 Sep 19; 347(12);878-85 l  兎にも⾓にも 病歴聴取が重要! l  ¼にみられる外傷と¼にみられる再発に注意 l  バイタル測定と12誘導⼼電図検査は全例⾏う
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteria による失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム Point!
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  Historical Criteria (失神vs痙攣） 合計点数≧1点 痙攣, < 1点 失神 点数 ⾆咬傷 混迷・異常体位・四肢の痙攣様運動 情動的ストレスを伴う意識消失 発作後昏睡 意識消失後に頭部が⽚⽅に引っ張られる Déjà vuなどの前駆症状 失神感 ⻑時間の座位・⽴位での意識消失 発作前の発汗 2点 1点 1点 1点 1点 1点 −2点 −2点 −2点 •  Criteriaの 感度94％ 特異度94％ J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8 •  Lac>2.5mmol/lは全般性けいれんで 感度73% 特異度94% •  意識消失3時間後のCK上昇は 感度80% 特異度94% •  NH3↑はてんかん発作の68%に認められる。平均7.8時間で 250μg/dlから47μg/dlに低下する epilepsia 2011 Nov;52(11):2043-2049,J Gen Intern Med :1991 sep-oct;6(5):408-412
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム
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  失神のリスク別分類≒⼼原性失神 ⾼リスクの失神を⽰唆する因⼦ •  ⼼電図異常 しっかりと⼼電図を読むことが⼤事! • ⼼原性失神を疑う病歴・所⾒がある •  前駆症状なし •  胸痛・動悸あり •  運動中に発症 •  臥位で発症 •  器質的⼼疾患の既往 •  突然死の家族歴 •  ⾼齢 •  バイタル異常(BP↓HR↓SpO2↓) •  ⾎液検査異常(Hb↓, BNP↑, 電解質異常) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版) l  失神の原因による事後予測 N Eng J Med. 2002 Sep 19:347(12):878-885 –  ⼼原性 >>脳⾎管疾患＞起⽴性低⾎圧＞薬剤性＞神経介在性 危険!
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  失神のリスク別分類≒⼼原性失神 不整脈による失神と診断可 不整脈による失神を⽰唆 •  3度房室ブロック • 2度房室ブロック(MobitzⅡ型) •  QT延⻑, QT短縮があり 多形性の⾮持続性⼼室頻拍(TdP) •  持続する洞性徐脈 •  ⼼室頻拍, 発作性上室性頻拍 •  左右交代脚ブロック •  ⼼停⽌をきたすPM, ICD不全 •  WPW症候群 •  QT延⻑, QT短縮 •  Brugada症候群 •  不整脈源性右室⼼筋症(ARVC, ARVD) •  2束ブロック (左脚, 右脚+左脚前枝or後枝) •  ⼼室内伝導遅延 (QRS幅≧0.12秒) •  2度房室ブロック (MobitzⅠ型) •  無症候性洞性徐脈<50/分 •  洞房ブロック, 洞停⽌<3秒 (薬剤なし) •  ⼼筋梗塞を⽰唆するQ波 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)
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  ERでの検査① WPW症候群Brugada症候群 ①  PQ間隔短縮 ≦3mm ②  デルタ波 ③  QRS wide ≧ 3mm ①  右脚ブロック様波形 ②  V1−3 で ST上昇 Saddle back型 と Cove型 QT延⻑症候群 ①  QTc = QT/√RR (0.35〜0.44が正常) ②  T波終点が RRの1/2を 越えていればQT延⻑ ARVD/ARVC ①  V1-3 で QRS終点 に ε波 (⼩さな上向きのこぶ) ②  V1-3 で T波陰転化 3度房室ブロック ①  P波とQ波の連続性なし ②  P波とQ波が独⽴ ③  PP間隔 < RR間隔 ①  正常で規則的なP波 ②  PQ時間は 徐々に延⻑ ③  QRSが 間⽋的に⽋落 2度房室ブロック MobitzⅡ型
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 3 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム
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  ⼀過性意識障害 失神 ⾮失神発作 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改訂 HistoricalCriteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 まずは⼼原性失神の除外 次に起⽴性低⾎圧の除外 Active standing test 必要なら神経調節性失神の除外 Head Up Tilt や 頚動脈洞マッサージ 早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 (中枢性失神は稀)1 2 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 •  病歴聴取 •  ⾝体所⾒(外傷も!!) •  基本検査 初期評価 ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム 確定診断のための検査 Point! 3
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  ①⼼原性失神｜問診事項 l  T-LOCの中で9.5%が⼼原性失神 N EngJ Med. 2002 Sep 19:347(12):878-885 l  ミオクローヌス様けいれん(LR+6.0) , 労作時失神(LR+15.0) , 仰臥位失神(LR+7.0) ,⼼疾患既往(LR+2.6〜5.0) では⼼原性疑う Am J Cardiol 2005 Nov 15;96(10);1931-1935 l  動悸は必ずしも不整脈の診断に有⽤でなく、むしろ前駆症状(−) や遅発症状(−)の場合に⼼原性失神疑う(LR+2.3) Am J Cardiol 2005 Nov 15;96(10);1931-1935 l  ⼼疾患既往なしならば(LR−0.1) 95%で⼼原性否定的 (⾼齢者では⼼原性失神が多いので要注意) J Am Coll Cardiol 2001 Jun 1;37(7)1921-1928 l  嘔気, 熱感, 発汗, 動悸等の前駆症状は診断にあまり寄与 しない(LR−0.1〜0.3) , 意識消失後倦怠感なしで⼼原性疑う Am J Med. 1995 Apr; 98(4):365-73 1 7
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  l  バイタルサイン (ABCD不安定ならまず⼼原性) l 病歴(特に失神前後の症状) l  リスク評価（性別, 年齢, 既往歴, 喫煙, 肥満, 家族歴等） l  ⼼疾患の既往歴（ACS, ⼼不全, 弁膜症, ⼼筋症, 不整脈等） l  ⾝体診察 (特に⼼雑⾳) l  ⼼電図（以前の健診での⼼電図の結果、虚⾎性不整脈, 頻脈性不 整脈, 徐脈性不整脈, Brugada, QT延⻑, WPW症候群、期外収縮） 108名の40歳以下の患者に⾏ったスタディでの⼼電図で診断がついたものは 0名だったので必要でないかもしれない Annals of Emergency Medicine Volume 51, Issue 3, Mar 2008, 240–246 l  必要に応じて ⼼エコーや⾎液検査（CK−MB,Tropt） ①⼼原性失神｜ERでの診断の流れ
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  ⼼エコー 1 9 l  ⼼エコーは, AS,HOCM, ⼼房粘液腫の診断に優れる。 l  病歴⾝体所⾒・12誘導⼼電図で⼼原性疾患を疑わなければ 必須ではない. ただし, 検査の簡便性, 疾患の重⼤性, 教育の⾯からは全例で⾏ってもいいかもしれない. l  労作時失神(AS, HOCM), 体位変換時失神(⼼房粘液腫) などの病歴に注意! •  各検査の診断寄与率 ⼼エコー3％ Heart 2002 Oct;88(4)363-367 •  ⼼エコーで失神の0.9%が原因確定に結びつく Arch Intern Med 2001 Aug13-27;161(15):1889-1895 •  病歴・⾝体所⾒・⼼電図で失神の64.7%が原因確定に結びつく Arch Intern Med 2001 Aug13-27;161(15):1889-1895 ERでの検査②
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  ②起⽴性低⾎圧 (交感神経機能不全) l  消化管出⾎,異所性妊娠, 薬剤性, ⾃律神経障害 (パーキンソン, shy-drager, 脊損, DM等)を考える l  薬剤性は, αブロッカー, 抗精神病薬, TCA, MAO阻害 薬, アルコール, 利尿剤, マクロライド系・キノロン 系抗菌薬, 漢⽅など l  起⽴性低⾎圧は起⽴後, 1分で計88%, 2分で計99%、 ３分で計100%. よって起⽴後の低⾎圧は2分後まで 測定する必要がある
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  Active Standing Test 2 1 l 起⽴性低⾎圧, ⾃律神経障害の診断 l  ⾃動⾎圧計よりカフ⾎圧計の⽅がよい l  2分間以上の仰臥位（ベースラインのBP,HRを測定） l  最低2分以上の⽴位（BP, HRを測定） l  Tiltでも代⽤可能 ESC2009ガイドラインより 収縮期⾎圧 拡張期⾎圧 ⼼拍数 循環⾎漿量減少 ↓ →〜↓ ↑ ⾎管拡張因⼦ ↓ ↓ ↑ ⾃律神経障害 ↓ ↓ → ERでの検査③
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  ③神経調節性失神 (副交感神経優位） l  起⽴後5分以降の失神 l 発症状況失神（情動失神、咳嗽失神、嚥下失神、嘔吐 失神、排便失神、排尿失神） l  頸動脈洞性失神 - ⾸を回したりネクタイをきつく締 めたときは迷⾛神経反射- 感情ストレスによるもの (恐怖, 痛み), ⽴位負荷によるもの l  4年以上の罹患歴, 意識消失前の腹部不快感, 嘔気と 回復期の発汗があれば可能性が⾼い l  ⾼齢者の⾷後2時間以内の失神発作 l  確固たる診断の必要性がある場合やペースメーカー の適応を考える場合はHead-Up Tilt試験を⾏う。中 年ー⾼齢者では加えて頸動脈洞マッサージを施⾏
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  Carotid Sinus Massage(CSM) 2 3 l  神経調整性失神（頸動脈過敏）の診断 l  40歳以上の原因不明失神の⼈に有⽤ 1.  ⼼電図モニターと持続⾎圧モニター 2.  監視下で5-10秒間のマッサージを⾏う 3.  マッサージ中や直後に⼼収縮3秒以上停⽌や sBP 50mmHg以上↓で 症状が出現なら陽性 4.  仰臥位で誘発しなければ⽴位で誘発する l  禁忌を踏まないため 1.  ⼼臓脳⾎管のリスクの聴取 2.  頸部聴診、必要であれば頸部エコー ESC2009ガイドラインより ERでの検査④
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  Head up Tilt試験・簡易Tilt試験 l 起⽴性低⾎圧, 神経調節性障害の 鑑別に使える 1.  仰臥位で最低5分間（ルート確保のために⾎管 を刺激する場合は20分） 2.  傾斜⾓度60-70度, 受動時間20-45分間 3.  薬物相は傾斜したままイソプロテレノール 1-3ug/分で 4.  ⼼拍数20-25%増加するまでか、硝酸薬スプ レーで400ug投与後15-20分で判定する 5.  失神誘発で陽性 薬剤負荷(−) 感度35% 特異度92% LR+4.4 LR- 0.7 薬剤負荷(+) 感度57% 特異度81% LR+3.0 LR- 0.5 l  ベッドサイド簡易Tilt試験 1.  臥位で問診中に⾎圧, 脈を安定化 2.  座位で5分後〜1分ごと⾎圧, 脈拍, 症状確認 ERでの検査⑤
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  予後評価（⼊院適応） 様々な基準が提唱されてきたが, ⼗分な 感度･特異度が 証明されたものはない SanFrancisco Syncope Rule, ROSEルール, Boston Syncope Rule, オタワ⼼電図基準, EGSYSスコア等 l  どの基準でも ⼼電図異常, 労作時動悸は予後不良 l  Hb≦9g/dl, HCT≦30%, 便潜⾎(+)なども予後不良 l  増悪因⼦・環境素因 (温感, 混雑した場所, ⻑期間の⽴位、 恐怖や疼痛・感情)は 状況性失神らしい ESC2009ガイドライン 考えるERサムライプラクティス ➙ 経過観察⼊院 もしくは 循環器内科コンサルト ➙ 経過観察⼊院 もしくは 消化器内科コンサルト ➙ 帰宅検討, 素因除去励⾏
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  ⼀過性意識障害の診断アルゴリズム 2 6
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  ⼀過性意識障害 初期評価 •  バイタルサイン •  12誘導⼼電図 • 病歴聴取 •  ⾝体所⾒(※外傷) •  基本検査 失神 ⾮失神発作 とにかく病歴聴取が重要！ ¼にみられる外傷と ¼にみられる再発に注意 ⼼原性失神のリスク分類 ⾼リスク群 低リスク群 (再発) 低リスク群 (初発) ⼼エコ- てんかん, 脳⾎管障害， 代謝性疾患, 精神科疾患など 失神の診断･治療ガイドライン (2012 年改訂版)より⼀部改定 Historical Criteriaによる 失神と⾮失神発作の鑑別 確定診断のための精査 治療や専⾨医への紹介 Active standing test 消化管出⾎, 異所性妊娠, 薬剤性, ⾃律神経障害 Head Up Tilt, 頚動脈洞マッサージ 採⾎, 便潜⾎反応, 内視鏡早期検査 循環器コンサルト 精査不要 帰宅 待機的または早期検査 消化器コンサルト陽性微妙… 陰性 神経巣症状や頭痛があれば 頭部CT まずは⼼原性失神の除外1 (中枢性失神は稀) 次に起⽴性低⾎圧の除外2 必要なら神経調節性失神の除外3