地域で行う急性心不全の急性期管理について【ADVANCED】

地域で行う急性心不全の急性期管理について【ADVANCED】

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  地域で行う急性心不全の 急性期管理について 鈴木 健太郎
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  心不全へのアプローチ ❶ うっ血性心不全の診断とwork up ❷病型・病態の分類 ❸ 急性期管理～うっ血と低灌流の是正 ❹ 心不全の原因病態への治療介入 ➎ 慢性期管理～回復期，退院前，外来 急性期 慢性期
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  Framingham Heart Study（FHS）うっ血性心不全診断基準 大項目２つ、もしくは大項目１つおよび小項目２つを有するもの •発作性夜間呼吸困難 あるいは起座呼吸 • 頸静脈怒張 • ラ音聴取 • Ⅲ音奔馬調律 ❶ うっ血性心不全の診断 大項目 小項目 大項目 あるいは小項目 • 足の浮腫 • 夜間の咳 • 労作時呼吸困難 • 治療に反応して5日で4.5kg以上体重が減少した場合 N Engl J Med. 1971; 285: 1441-6 • 心拡大 • 急性肺水腫 • 静脈圧上昇16cmH2O • 循環時間≧25秒 • 肝頸静脈逆流 • 肝腫大 • 胸水 • 肺活量最大量から1/3低下 • 頻脈（心拍≧120拍/分） 心胸比拡大，肺水腫（肺血管周囲の浮 腫，蝶形像，カーリー線など），胸水 うっ血性心不全の診断は，問診・身体所見と胸部レントゲンで直ちに診断できる．
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  ❶ AHF workup 初期対応 First response 10分以内にトリアージ 30分以内に心不全診断 バイタル評価と持続モニタリング・簡単な診察とポータブル検査 血行動態（ショック・低灌流）の改善と酸素化の維持 うっ血（≒前負荷）の是正 「さるもちょうしんき*」の履行 カテコラミン・酸素投与の検討 利尿剤（フロセミド）投与の検討 急性冠症候群 ACSの除外 Door to balloon time 90分以内 12誘導心電図（来院後10分以内に施行），ベットサイド心エコー， 心筋バイオマーカー（CK-MB,トロポニンIなど） ACS*の場合，循環器内科医もしくは専門施設への緊急コンサルト *ST上昇は即！循環器コンサルト と緊急心臓カテーテル検査を考慮 （STEMI）．トロポニン等の結果 は待たない！ それ以外のST-T変化は，病歴・検 査結果をふまえ循環器医と共に総 合的に判断する（Non- STEMI/UAP）． H併存症の評価 60分以内 詳細な診察と諸検査 代表的な併存症： 感染症の併発（肺炎，敗血症，感染性心内膜炎） 大動脈解離，梗塞後機械的合併症（例：心タンポナーデ，乳頭筋断 裂による急性MR），右心不全，心筋炎，高拍出性心不全（例：甲 状腺クリーゼ，脚気心），肺塞栓など *「さ」:酸素，「る」:ルートキープ，「も」:モニター，「ちょう」:超音波検査，「しん」:心電図，「き」:胸部X線
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  ❷病型・病態の分類 クリニカルシナリオ（CS） 入院早期における急性心不全の管理アルゴリズム 収縮期血圧 （≒後負荷） 発症形式 病歴 うっ血 （≒前負荷） 低灌流 治療 CS1>140mmHg 急激な発症 主病態はびまん 性肺水腫． 全身浮腫は軽度． 左室駆出率は 保持されてい ることが多い． NIPPV 血管拡張剤（硝酸薬） ±利尿剤（前負荷高値あれば） CS2 100～ 140mmHg 徐々に発症 臓器障害の併 発（腎不全， 貧血，低アル ブミンなど） 主病態は全身性 浮腫．肺水腫は 軽度． NIPPV 血管拡張剤（硝酸薬） +利尿剤（前負荷高値へ） CS3 <100mmHg 急性発症また は徐々に発症 全身浮腫や肺水 腫は軽度． 主病態は低灌 流または心原 性ショック． 体液貯留がなければ，補液を試みる． 強心剤（DOBが第一選択） 低血圧・低灌流が持続する場合は血管収縮薬（NAD） 補助循環装置（IABPなど） 観血的モニタリング（動脈圧ライン．肺動脈圧など Swan-Ganzカテーテル留置） CS4 急性冠症候群 CS5 急性～緩徐 肺水腫なし 全身静脈うっ血
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  ❷病型・病態の分類 うっ血と低灌流 Nohria-Stevenson分類と治療方針 うっ血所見（≒前負荷） 起座呼吸・発作性夜間呼吸困難 頸静脈怒脹，肝頸静脈逆流 肺うっ血 末梢浮腫 腹水，肝腫大，食思不振 低灌流所見 小さい脈圧・脈拍微弱 四肢冷感 傾眠等の意識低下 乏尿，低Na血症，腎機能悪化 なしあり 低 灌 流 所 見 の 有 無 な し A: dry-warm 経口心不全薬の調整 B: wet-warm 利尿剤 ±血管拡張剤 あ り L: dry-cold 輸液 ±強心剤 C: wet-cold 強心剤・血管収縮薬 血圧維持後の利尿剤 うっ血所見の有無 うっ血所見と低灌流所見を都度評価しながら，利尿剤・血管拡張剤・強心剤を調整し， profile A（dry-warm）への改善を目指し，静脈投与薬の漸減と内服への移行・調整をおこなう．
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  ❸ 急性期管理～うっ血と低灌流の是正 心不全で使われる薬（急性期） 前負荷の軽減 心筋収縮力の増強 後負荷の軽減 K保持性利尿薬 ★ループ利尿薬 チアジド系利尿薬 心房性ナトリウム利尿ペプチド製剤 ジギタリス製剤 β１受容体刺激薬 （★DOB，DOA， NAD） PDEⅢ阻害薬 ACE阻害薬/ARB 利 尿 薬 強 心 薬 ★V2受容体阻害薬 心拍数コントロール 心臓保護作用 β遮断薬 ★硝酸剤ベラパミル ジキタリス製剤 松江生協病院心不全チーム学習会2020 小林氏スライドより改変
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  ❸ 急性期管理～うっ血と低灌流の是正 心不全急性期 重症度別治療例 軽症中等症 重症 超重症 安静制限 トイレ・洗面まで可 ポータブルトイレ・尿器使用 床上フリー 尿道カテーテル留置 床上安静 尿道カテーテル留置 床上安静 尿道カテーテル留置 酸素療法 カヌラ マスク～リザーバーマスク NIPPV NIPPV，気導挿管・IPPV 利尿剤 （前負荷≒うっ血 の低減） フロセミド静注 例：20mg iv/12～24hr毎 フロセミド静注 例：20～40mg iv/12hr毎 サムスカ®7.5mg フロセミド静注 例：40mg iv/8～12hr毎 サムスカ®15mg フロセミド静注もしくは持続 サムスカ®15mg 限外ろ過（透析，ECUM） 降圧剤 （後負荷の低減） 降圧剤の内服 （ACEI/ARB、CCBなど） 硝酸剤 持続投与 例：ニトログリセリン点滴0.5～5 μg/kg/分（急性心不全の場合は0.05～0.1 μg/kg/分の低 用量で開始し，過剰降圧に注意．）．降圧不良の場合はCCBの点滴静脈投与を考慮． 強心剤 （低潅流の是正） DOB 0.5～5 μg/kg/ 分 で 開 始， 0.5～20 μg/kg/分で持続投 与．漸減のうえ中止（中・高 用量を急に止めない）． DOB，DOA，NAD DOB，DOA，NAD 補助循環装置（IABPなど） 留置デバイス 観血的動脈圧モニタリング Swan-Ganzカテーテル留置 （中心静脈および肺動脈圧モニタリング）
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  心不全の症例① うっ血性心不全（CS4+CS3） 66歳男性 基礎疾患：2型糖尿病 主訴：胸痛と呼吸苦 循環器のもと，UAPの診断． 緊急カテーテル検査施行．多 枝病変のうち，前下行枝近位 部病変へのPCI施行． 急性期IABPサポート下で， DOB/DOA，フロセミド投与 で回復へ． 後日，残存する冠動脈病変へ のPCI施行． BXP：心胸比拡大および肺水腫像． ECG：広範な誘導のST低下とcavity leadであるaVRのST上昇． →狭心症3枝病変，左主管部狭窄といった広範な重症虚血を示唆する． BP94/40mmHg，HR84bpm，SpO2 90%（room air）． 両肺喘鳴あり．手指冷感あり． →FHS診断基準大項目2つ以上満たし，CS3の病態．酸素投 与マスク4L/minとフロセミド20mg静注．DOB4γより開始． 病歴と心電図からNon-STEMI/UAPを心不全への関与を疑 う．（CS4） →循環器科とともに方針相談 Cr 0.8mg/dl，トロポニンI 0.9 pg/mL． 心エコー評価：EF40%，前壁の局所壁運動低下が顕著．心 嚢液・MR認めず（機械的合併症の示唆なし）． 回復期のBXP： 心胸比拡大および肺水腫は改善
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  心不全の症例② うっ血性心不全（CS2） 64歳女性 基礎疾患：高血圧症，脳梗塞後遺症 主訴：呼吸苦 病歴：受診1週間前から労作時呼吸苦． 受診前夜から夜間就寝中の呼吸苦発作と不眠． 「重症度別治療例」の軽症に 準じて急性期加療． 心不全の主病因は重度ARおよ びMR．左房拡大と肺動脈圧 上昇あり． 心不全管理後の数か月後，心 臓血管外科により開胸弁置換 術施行． BXP：心胸比拡大および肺水腫像． ECG：新規ST-T変化なし（ⅠおよびaVL陰 性T波は既知の所見であった）．Ⅱおよび V1に二峰性P波あり（左房負荷所見）． BP 130/75mmHg，HR94bpm，SpO292%（room air）． 内頸静脈怒脹・両肺喘鳴あり．下腿以遠の圧痕性浮腫が著 明．手指温感あり． →FHS診断基準大項目2つ以上満たし，CS2の病態．酸素投 与カヌラ2L/minとフロセミド20mg静注． 病歴と心電図，心エコー所見からは，現段階のACSは否定 的． （トロポニン値だけでACSの診断はしない） Cr 0.65mg/dl，トロポニンI 0.04 pg/mL． 心エコー評価：EF50%，Dd拡大．CT検査では肺炎像や大 血管拡大を認めず． 弁膜症術後回復期のBXP： 心胸比拡大および肺水腫は改善
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  心不全の症例③ うっ血性心不全（CS2） 90歳女性 基礎疾患：慢性心不全，高血圧症，認知症 主訴：呼吸苦 病歴：受診1週間前から発熱と食思不振．かか りつけ医にて抗菌剤・補液投与を連日施行され る．受診前日から呼吸苦あり． うっ血性心不全には「重症度 別治療例」の，中等症に準じ て急性期加療した．併せて肺 炎への加療も並行した（抗菌 剤，去痰剤など）． 本症の心不全の誘因は，拡張 障害と腎機能低下を背景に， 全身の体液貯留が進行してい たもの． BXP：心胸比拡大および肺水腫と胸水． ECG：新規ST-T変化なし．四肢低電位． BP 134/88mmHg，HR66bpm，SpO288%（room air）． 右上肺coarse crackle音あり．足部に圧痕性浮腫あり．手指温感 あり． →FHS診断基準大項目2つ以上満たし，CS2の病態．酸素投与マス ク6L/minとフロセミド20mg静注． 病歴と心電図，心エコー所見からは，現段階のACSは否定的． Cr 1.3 mg/dl，Hb 9.4 g/dl．トロポニンI 0.03 pg/mL． 心エコー：EF61%，左室に局所壁運動異常なし．高度拡張障害あ り．左房拡大あり．CT検査：右上肺に肺炎像あり． 回復期BXP： 肺水腫・胸水・肺炎像は改善
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  ❹ 心不全の原因病態への治療介入 心疾患と主な根治療法 心疾患 心筋症 弁膜症 （狭窄症もしくは逆流症） 虚血性心疾患 狭心症・心筋梗塞 不整脈 カテーテル治療（低侵襲治療法） 外科治療 大動脈弁狭窄症 TAVI（経皮的大動脈弁置換術） BAV（経皮的バルーン拡張術） 僧帽弁逆流症 経皮的僧帽弁形成術（Mitraclip ®） 弁形成術 弁置換術 PCI（経皮的冠動脈インターベンション） 冠動脈バイパス術 頻脈性不整脈 CA（カテーテルアブレーション） ICD（植込み型除細動器） メイズ手術 （心房細動） 徐脈性不整脈 ペースメーカ植込術 リードレスペースメーカ
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  まとめ ❶ うっ血性心不全の診断とwork up FHS診断基準をもとに，問診と身体所見，胸部レントゲンで 直ちに診断． AHFwork upで速やかな対応を（初期対応，ACSの除外， 並存疾患の精査）． ❷ 病型・病態の分類 クリニカルシナリオとNohria-Stevenson分類で， 症例ごとに心不全の病型・病態を把握する． ❸ 急性期管理～うっ血と低灌流の是正 急性期に使用する薬剤のレビューと重症度別治療例． ❹ 心不全の原因病態への治療介入 外科的治療やインターベンション治療と，選択枝は多い． 参考文献： 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版） 2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療