Bab iii a pengkajian diagnosa AKPER PEMKAB MUNA
Download as DOCX, PDF1 like9,241 views
Dokumen merupakan laporan kasus tentang seorang wanita berumur 37 tahun yang menjalani operasi craniotomy akibat basal cell carcinoma. Klien mengalami nyeri pasca operasi, dengan riwayat kesehatan yang mencatat adanya benjolan di kepala sejak 12 tahun sebelumnya. Data pemeriksaan fisik menunjukkan kelemahan umum, luka pasca operasi yang mengeluarkan jaringan nekrotik, dan keterbatasan gerak pada ekstremitas bawah.
Bab iii a pengkajian diagnosa AKPER PEMKAB MUNA
- 1. AB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN A. Laporan Kasus 1. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1) Biodata a) Identitas Klien Nama : Ny. T Umur : 37 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Suku /bangsa : Sunda/Indonesia No. Medrek : 13023033 Tanggal masuk : 29 April 2013 Tanggal operasi : 17 Mei 2013 Tanggal pengkajian : 24 Mei 2013 Diagnosa medis : Post Op Craniotomy a/i Basal Cell Carcinoma Alamat : Tasikmalaya 40
- 2. b) Penanggung jawab Nama : Tn. E Umur : 40 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Hubungan dengan klien : Suami klien Alamat : Tasikmalaya 2) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang (1) Keluhan utama : Nyeri (2) Riwayat keluhan utama Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2013, klien mengeluh nyeri akibat luka bekas operasi. Klien mengeluh nyerinya hilang timbul dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum pada daerah kepala dengan skala nyeri 5 hurts even more (0-10). Nyeri dirasakan sejak 7 hari yang lalu setelah operasi. Keluhan bertambah berat saat klien bergerak atau beraktivitas dan berkurang saat klien beristirahat. 41
- 3. b) Riwayat kesehatan dahulu Menurut anggota keluarga, sejak dua belas tahun yang lalu klien mengeluh muncul benjolan dikepala sebesar kelereng dan terus membesar seperti kepala bayi. Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit benjolan tersebut pecah serta mengeluarkan darah dan nanah. Klien sempat dirawat disalah satu rumah sakit Tasikmaya sebelum dirujuk ke RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. c) Riwayat kesehatan keluarga Menurut keluarga klien, tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular seperti DM, hipertensi, asma, TB paru maupun alergi terhadap makanan dan obat - obatan. Bagan 1: Genogram tiga generasi X X X X X 70 67 43 X X 65 40 ? 37 34 20 68 40 13 42
- 4. Keterangan : : Laki-Laki/Perempuan Hidup : Tinggal Serumah : Hubungan Keluarga : Ikatan Perkawinan X X ? : Keluarga yang meninggal : Umur tidak diketahui : Klien 3) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum : Lemah b) Kesadaran : Compos Mentis , GCS 15 (E4M6V5) c) Tanda - tanda vital : TD : 100 / 70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,5°C d) Sistem pernapasan Bentuk hidung simetris, septum terletak di tengah, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat luka pada hidung, tidak terdapat sekret pada hidung, tidak terdapat kelainan bentuk dada seperti: bentuk dada simetris, retraksi dada tidak ada, pembauan normal, perkusi paru resonan, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 20 x/menit, menurut keluarga klien tidak sedang batuk. 43
- 5. e) Sistem kardiovaskuler Konjungtiva tidak anemis, Jugularis Vena Pulse (JVP) tidak meninggi, tidak terdapat sianosis pada daerah bibir dan ujung jari. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, CRT kembali dalam 2 detik, akral klien teraba hangat, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80 x/ menit. f) Sistem pencernaan Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah dan gigi bersih, Klien makan bubur habis 1/2 porsi makan (sedikit tapi sering), bentuk abdomen datar dan lembut, tidak ada luka di abdomen, umbilikal tidak menonjol, bising usus 10 x/menit, pada perkusi terdengar tympani pada semua kuadran, tidak terdapat distensi abdomen, palpasi hepar tidak teraba, limpa tak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, klien sudah buang air besar 1 kali post operasi hari ketujuh masuk rumah sakit. g) Sistem perkemihan Tidak terpasang kateter, pembesaran ginjal tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ginjal, tidak terdapat nyeri ketok pada ginjal. Kandung kemih kosong, tidak ada keluhan pada saat BAK. 44
- 6. h) Sistem muskuloskeletal Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas klien sebagian besar dibantu oleh keluarga. (1) Ekstremitas atas Bentuk simestris kiri dan kanan, terpasang IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes / menit ditangan kiri, refleks trisep +/+, refleks bisep +/+, kekuatan otot 5 5, tidak ada nyeri tekan dan oedema. (2) Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri dan kanan. Refleks patella +/+, refleks archiles +/+, refleks babinski +/+, kekuatan otot 2 2, tidak terdapat oedema, pergerakan kaki terbatas. i) Sistem integumen Terdapat luka post op hari ke tujuh di kepala dengan kondisi luka masih sedikit basah, luka tampak tertutup kassa, panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan, tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka, tampak jaringan nekrotik pada luka post op, keadaan kulit tampak lembab dan bau, kuku tangan dan kaki panjang dan kotor, turgor kulit cepat kembali. Klien nampak meringis kesakitan bila lukanya disentuh, suhu 36,5°C. j) Sistem endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, riwayat diabetes mellitus tidak ada. 45
- 7. k) Sistem persyarafan (1) Test fungsi serebral (a) Fungsi kesadaran Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ). (b) Status mental - Orientasi Klien terhadap orang, tempat dan waktu tidak terganggu dibuktikan dengan klien mengenal orang tuanya dan klien mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. - Daya ingat Long term memory Memory jangka panjang klien baik dibuktikan dengan klien dapat menyebutkan tahun kelahirannya. Short term memory Memory jangka pendek klien baik, dibuktikan dengan klien dapat menyebutkan menu makanan yang baru saja dimakan dengan benar. - Perhatian dan perhitungan Kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik, dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan benar hitungan yang diberikan 20-9=11. 46
- 8. - Bicara dan bahasa Fungsi bicara dan bahasa klien baik, dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi dengan perawat. (2) Tes Fungsi Kranial (a) Nervus I (Olfaktorius) : klien mampu membedakan dan mencium bau. (b) Nervus II ( Optikus ) : klien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak ± 30 cm. Lapang pandang klien baik ketika mata klien difiksasi ditengah dan jari perawat digerakkan dari tengah dan kesemua jurusan. (c) Nervus III, IV, dan VI (Okulomotorius, Tochlearis dan Abdusen) : pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya kontriksi +/+ ketika disinari menggunakan pen light, kedudukan bola mata simetris dan tidak menonjol, tidak terdapat strabismus, gerak bola mata kesegalah arah ketika di uji dengan menggunakan pulpen yang digerakkan kelateral medial atas dan bawah. (d) Nervus V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan rahangnnya. (e) Nervus VII (Fasialis) : klien dapat mengkerutkan dahinya, membedakan rasa manis dan pahit pada lidahnya. 47
- 9. (f) Nervus VIII (Akustikus) : klien dapat mendengar dengan baik gesekan kertas dan menjawab pertanyaan dengan baik. (g) Nervus IX dan X (Glasofaringeus dan Vagus) : suara klien nampak jelas dan klien menelan tanpa rasa nyeri. (h) Nervus XI (Aksesorius) : klien dapat menggerakkan lehernya kekiri dan kekanan. (i) Nervus XII (Hipoglosus) : letak lidah simetris dan pergerakan baik. 48
- 10. 4) Pola Aktifitas Sehari-Hari Tabel 2: Pola Aktivitas Sehari – Hari No Pola Aktifitas Sebelum Sakit 1 Nutrisi a. Makan Pola makan Teratur, porsi makan habis Frekuensi 3 kali sehari Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Keluhan Tidak ada keluhan b. Minum Intake cairan/ hari Jenis cairan Keluhan 2. 3. 4. Pola eliminasi a. BAK Frekuensi BAK / hari Warna urin Bau Keluhan b. BAB Frekwensi BAB / hari Konsistensi Warna feses Bau Keluhan Pola istirahat tidur - Kebiasaan Tidur siang Tidur malam Personal hygiene a. Frekuensi mandi b. Frekuensi keramas c. Frekuensi gosok gigi a. Frekuensi potong 7-8 gelas perhari Air putih dan teh Selama Sakit Teratur, porsi makan habis 3 kali sehari Bubur, lauk pauk, sayur Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan 6-7 gelas perhari Air putih, cairan infus Nacl 0,9 % 20 tetes/menit. Tidak ada keluhan 6-7 kali / hari 5-6 kali/hari Kuning jernih Amoniak Tidak ada keluhan Kuning jernih Amoniak Tidak ada keluhan 1 kali / hari 1 kali / hari Padat Kuning Khas feses Tidak ada keluhan Padat Kuning Khas feses Tidak ada keluhan 13.00 – 14.00 21.00- 05.00 13.00-15.00 20.00- 05.30 2 kali sehari 2 kali seminggu 2 kali sehari Selama dirawat klien belum pernah mandi hanya dilap basah Belum pernah Belum pernah 1 kali seminggu Belum pernah 49
- 11. kuku b. Keluhan 5. Aktivitas Pola aktivitas olahraga Tidak ada keluhan dan Klien mengatakan tidak merasa nyaman dengan kondisi badannya. Klien sering berolahraga yaitu jalan tiap pagi Klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur dan melakukan aktivitas dengan bantuan dan difasilitasi oleh keluarga. 5) Data Psikologis a) Status emosi Emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara maupun pemeriksaan fisik oleh perawat. b) Kecemasan Klien tampak tidak cemas, dan sudah paham tentang status kesehatannya. c) Pola koping Klien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu diceritakan kepada keluarganya untuk mencari pemecahannya, klien tidak bingung bila ditanya tentang penyakitnya. d) Gaya komunikasi Klien bicara selayaknya dan perawat tidak mendominasi percakapan, apabila di tanya klien menjawab dengan spontan, tidak tampak sedang menyembunyikan data. 50
- 12. e) Konsep diri Klien menyukai seluruh tubuhnya walaupun klien merasa dirinya sangat sederhana. f) Harga diri Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang, klien merasa diperhatikan oleh semua keluarganya. g) Ideal diri Klien berharap ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah. Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya. h) Peran diri Klien tidak dapat menjalankan aktifitasnya sebagai seorang ibu, klien tidak begitu memikirkan ketiga anaknya karena anaknya dirumah diasuh oleh kakak dan saudaranya yang lain. i) Identitas diri Klien menyadari dan mengakui dirinya sebagai seorang perempuan, istri, dan ibu dari 4 orang anak. 6) Data Sosial Saat dirawat di Ruang Bedah Wanita, klien selalu ditemani oleh keluarga. Hubungan keluarga klien dengan pasien serta tim kesehatan berlangsung baik terbukti dengan keluarga klien mau bekerjasama dengan perawat. 51
- 13. 7) Data Spiritual Menurut informasi yang didapatkan dari keluarga, klien seorang muslim yang rajin melaksanakan shalat 5 waktu ketika di rumah. keluarga klien senantiasa berdoa untuk kesembuhan klien. 8) Data Penunjang a) Laboratorium (26 April 2013) Table 3: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hasil Hematologi a. PT - INR - Masa Protrombin 12.9 - INB 0.90 - APTT b. Darah Rutin - Hemoglobin 12.4 - Hematokrit 38 - Leukosit 9800 - Eritrosit 4.74 - Trombosit 372000 c. Indeks Eritrosit - MCV 80.6 - MCH 26.2 - MCHC 32.5 d. Kimia Klinik - AST (SGOT) 16 - ALT (SGPT) 18 - Ureum 16 - Kreatinin 0.65 - Glukosa Darah 120 Sewaktu - Natrium (Na) 142 - Kalium (K) 3.9 Nilai Rujukan Detik 11.2 – 15.2 detik 0.81 – 1.2 21.1 – 41.1 detik P : 12.0 – 16.0 g/dL P : 35 – 47 % 4400 – 11300 /mm3 P : 3.6 – 5. 8 juta/Ul 150000 – 450000/mm3 80 – 100 Fl 26 – 34 pg 32 – 36 % P : s/d 31 U/L 37’C P : s/d 31 U/L 37’C 15 – 50 mg/dL P : 0.5 – 0.9 mg/dL ˂ 140 mg/dL 135 – 145 mEq/L 3,6 – 5.5 mEq/L 52
- 14. b) UPF Patologi Anatomi (26 April 2013) Kesan : - Basosquamosus cell ca a/i parieto occipital (dextra dengan dasar operasi sebelum bebas sel tumor). - Seluruh sisi sayatan (AB, BC, CD, DE, EF, FA) bebas sel tumor. c) Kardiogram (26 April 2013) Interpretasi EKG : - Sinus takikardi. HR 102x/ menit. d) Radiologi (26 April 2013) Foto thoraks PA Kesan : Tidak tampak kardiomegali. Pemeriksaan Spirometri (8 April 2013) Kesan : f) Tidak tampak metastasis intrapulmonal. e) - Tes faal paru normal. USG (10 April 2013) Kesan : Massa hipoekhoik inhomogen dengan klasifikasi (+) didaerah parieto occipitalis yang menginfiltrasi mulai lapisan kutis-subkutis sampai permukaan calvaria disertai defek pada os parietalis kanan (infiltrasi massa). 53
- 15. g) CT Scan (12 April 2013 ) Kesan : Massa jaringan lunak didaerah parietalis kanan yang mendestruksi os parietal kanan dan menginfiltrasi daerah cortical parietal kanan. 9) Therapi Medis - Ceftriaxone 1 x 2 gr / IV - Ranidine 2 x 1 amp / IV - Ketorolac 2 x 1 amp / Drips - Infus NaCl 0,9 % 20 tetes /menit b. Pengelompokan Data 1) Data Subyektif - Klien mengeluh nyeri pada kepala. - Klien mengatakan nyerinya bertambah saat beraktivitas/bergerak. - Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya. - Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah mandi, hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil. 2) Data Obyektif - Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan belakang. - Skala nyeri 5 hurts even more (0 - 10). - Ekspresi wajah meringis. 54
- 16. - Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah. - Tampak luka tertutup kassa. - Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan. - Jumlah leukosit 9800/mm³. - Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka. - Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi. - KU lemah. - Pergerakan kaki terbatas. - Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2. - Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri. - Keadaan kulit tampak lembab dan bau. - Klien hanya dilap basah oleh keluarganya. - Kuku tampak panjang dan kotor. - TTV TD : 100/70 mmHg N : 80 x/Menit R : 20 x/menit S : 36,5°C 55
- 17. c. Analisa Data Tabel 4: Analisa Data No. Symptom 1. DS : - Klien mengeluh nyeri pada kepala. - Klien mengatakan nyerinya bertambah saat beraktivitas/ bergerak. DO : - Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan belakang. - Skala nyeri 5 hurts even more (0 - 10). - Ekspresi wajah meringis. - N : 80 x/ menit. Etiologi Adanya faktor penyebab Problem Nyeri akut Basal cell carcinoma Tindakan craniatomy Terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan tulang kepala Merangsang saraf perifer Merangsang pengeluaran mediator kimia histamine, prostaglandin, bradikinin Merangsang saraf eferen Thalamus Korteks cerebri 2. DS : DO : - Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah. - Tampak luka tertutup kassa. - Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan. - Jumlah leukosit 9800/mm³. - Suhu 36,5 oC Nyeri Basal cell carcinoma Tindakan craniotomy Resiko tinggi infeksi Terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan tulang kepala Adanya luka operasi Jaringan kontak dengan dunia luar Media invasi kuman ke jaringan Resiko tinggi infeksi 56
- 18. 3. DS : DO : - Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka. - Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi. Basal cell carcinoma Tindakan craniotomy Kerusakan integritas kulit Pasien bedrest Penekanan yang lama pada kulit Suplai O2 dan nutrisi pada daerah tertekan 4. 5. DS : - Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya. DO : - KU lemah. - Pergerakan kaki terbatas. - Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri. - Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2. DS : - Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah mandi hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil. DO : - Keadaan kulit tampak lembab dan bau. - Klien hanya dilap basah oleh keluarganya. Kerusakan integritas kulit Basal cell carcinoma Tindakan craniotomy Gangguan mobilitas fisik Terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri saat bergerak Pembatasan pergerakan Gangguan mobilitas fisik Basal cell carcinoma ↓ Tindakan craniotomy ↓ Nyeri pada kepala bagian tengah dan belakang ↓ Kelemahan ↓ Ketidakmampuan melakukan perawatan diri ↓ Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene 57
- 19. d) Prioritas masalah a) Nyeri akut b) Kerusakan integritas kulit c) Gangguan mobilitas fisik d) Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene e) 2. Resiko tinggi infeksi Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada kepala. - Klien mengatakan nyerinya bertambah saat beraktivitas/bergerak. DO : - Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan belakang. - Ekspresi wajah meringis. b. Skala nyeri 5 hurts even more(0 - 10). N : 80 x/ menit. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi pembedahan ditandai dengan : DO : - Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka. - Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi. 58
- 20. c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya. DO : - Pergerakan kaki terbatas. - Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri. d. KU lemah. Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah mandi hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil. DO : - Keadaan kulit tampak lembab dan bau. - Klien hanya dilap basah oleh keluarganya. - Kuku tampak panjang dan kotor. 59
- 21. e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi ditandai dengan : DS : DO : - Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah. - Tampak luka tertutup kassa. - Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan. - Jumlah leukosit 9800/mm³. - Suhu 36,5 oC. 60