Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
- 2. MODUL MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN KONSEP DASAR DAN ASPEK LEGAL ETIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh : YustianaOlfah BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
- 3. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif III Setelah mempelajari kegiatan belajar 3 ini Anda di- harapkan dapat menjelaskan manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan. TUJUANPembelajaran Umum TUJUANPembelajaran Khusus Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar 3 yaitu dihara- pkan Anda dapat menjelaskan : 1. Manfaat dokumentasi keperawatan 2. Kegunaan dokumentasi keperawatan 3. Pentingnya dokumentasi keperawatan Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
- 4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 2 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Uraian Materi Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat selu- ruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, peren- canaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009) .Dokumentasi keperawatan bukan hanya sebagai persyaratan untuk akreditasi, tetapi juga merupakan catatan per- manen tentang apayang terjadi pada klien. Dokumentasi ini juga merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan, dimana den- gan banyaknya gugatan dan sorotan malpraktik agresif dalam masyarakat, semua aspek rekam medis penting untuk pencatatan legal. Untuk lebih dapat memahami manfaat dan pentingnya penyimpanan dokumentasi keperawa- tan pelajarilah dengan cermat uraian materi berikut ini. 1. Manfaat Dokumentasi Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek (Nursalam,2009), antara lain : 1) Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan den- gan profesi keperawatan, di mana perawat sebagai pemberi jasa dan klien se- bagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah. 2) Kualitas pelayanan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemuda- han bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Untuk meng- etahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah da-
- 5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 3 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif pat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan. 3) Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat doku- mentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4) Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat diper- gunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. 5) Pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan. 6) Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7) Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan ting- kat lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih ting- gi. Menurut Isti( 2009) Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan 1) Hukum : dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadi-
- 6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 4 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif lan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana, tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah. 2) Jaminan mutu : dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan mem- bantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan 3) Komunikasi : dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan 4) Keuangan : sebagai pertimbangan biaya perawatan 5) Pendidikan 6) Penelitian 7) Akreditasi : melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan ba- han pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat. Sedangkan menurut Serri (2010) Manfaat dokumentasi keperawatan adalah : 1) Bernilai hukum yaitu : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan dengan pelayanan kes- ehatan yang diberikan kepada klien yang bersangkutan 2) Kualitas pelayanan yaitu : memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas 3) Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien 4) Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien 5) Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran 6) Terhadap penelitian : sebagai bahan atau objek riset dalam pengemban- gan profesi keperawatan
- 7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 5 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 7) Untuk akreditasi sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien 2 .Kegunaan Dokumentasi Dokumentasi dapat menjadi bukti dari persoalan hukum sehingga dokumentasi ini mempunyai banyak kegunaan baik yang berkaitan dengan masalah klien se- hingga bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan perawat secara professional. Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien (Hidayat,2002), antara lain : 1) Sebagai alat komunikasi . Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawa- tan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien. 2) Sebagai mekanisme pertanggunggugatan Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pen- dokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas guga- tan karena sudah memiliki standar hukum. 3) Metode pengumpulan data Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga sebagai bahan peneli- tian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik. 4) Sarana pelayanan keperawatan secara individual Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan ter- hadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keper- awatan. 5) Sarana evaluasi
- 8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 6 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evalu- asi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam mem- berikan asuhan keperawatan. 6) Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan den- gan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilak- sanakan, kegiatan tersebut berjalan secara professional. 7) Sarana pendidikan lanjutan Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan te- rarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lan- jutan tentang layanan keperawatan. 8) Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keper- awatan. 3.PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dalam Patricia( 2005) Responsibilitas dan akontabilitas profesional mer- upakan salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumen- tasi adalah bagian dari keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiu- nitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien. American Nurses Association menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan sebagai berikut : perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien , menentukan rencana asuhan keper- awatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan, mengevaluasi efektivi- tas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.
- 9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 7 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien terha- dap asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk mena- talaksanakan masalah pasien yang bertambah kompleks dan mengkoordinasi- kan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelaa mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan dalam hasil yang dida- pat harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan. Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumen- tasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, akan tetapi akhir-akhir ini tang- gung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi. Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Anda telah mempelajari uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman untuk kegiatan belajar 3 adalah sebagai berikut : 1.Manfaat dokumentasi keperawatan : bernilai hukum, kualitas pelayanan, alat ko munikasi,keuangan,pendidikan,penelitian dan akreditasi. 2.Kegunaan dokumentasi :komunikasi,pertanggunggugatan,metode pengum- pulan data,sarana pelayanan keperawatan individual,sarana evaluasi,kerjasama antar tim kesehatan,sarana pendidikan lanjut dan audit pelayanan keperawatan 3.Pentingnya dokumentas :responsibilitas dan akontabilitas profesional,dasar hu- kum tindakan keperawatan Rangkuman
- 10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 8 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Setelah anda selesai mempelajari kegiatan belajar 3 maka kerjakanlah tugas mandiri di bawah ini : Diskusikanlah dengan rekan kerja anda selama anda bekerja di institusi pelay- anan kesehatan berdasarkan berbagai manfaat dan kegunaan dari dokumentasi keperawatan tersebut diatas bagian manakah yang pernah anda rasakan secara langsung? Berikan contoh konkritnya. Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah menger- jakan test formatif di bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik sebelum anda mengerjakannya sampai selesai agar anda dapat obyektif mengukur keber- hasilan belajar anda : Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah mengerja- kan test formatif di bawah ini : Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat : Berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia: 1. Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu: A. akreditasi B. komunikasi C. kualitas pelayanan D. pendidikan Tugas Mandiri Tes Formatif
- 11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 9 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif E. hukum 2. Dalam dokumentasi keperawatan data-data harus diidentifikasi secara leng- kap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tang- gal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah dengan demikian dokumentasi akan bernilai : A. Hukum B. akreditasi C. Pendidikan D. Komunikasi E. penelitian 3. Pada dokumentasi keperawatan terdapat adanya integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebu- tuhan biologi, psikologi, sosial, dan spiritual,hal ini menunjukan kegunaan : A. Penelitian B. Pendidikan C. Keuangan D. sarana pelayanan individual E. Sarana komunikasi 4. Dengan dokumentasi keperawatan dapat dilihat peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan ,sehingga menjadi bahan pertimban- gan dalam kenaikan jenjang karir, hal ini menunjukan manfaat dokumentasi untuk : A. akreditasi B. penelitian C. pendidikan D. komunikasi E. jaminan mutu
- 12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 10 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Alasan penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat adalah menunjukan : A. responsibilitas B. metode akurat C. akreditasi D. peraturan E. pendidikan Anda telah mengerjakan tugas mandiri? Menurut anda apakah manfaat dari dokumentasi keperawatan di institusi pelayanan kesehatan tempat anda bekerja? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawa- ban yang tersedia. Berapa yang benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada kegiatan belajar berikutnya. Kunci Jawaban test formatif : C,A,D,A dan A Umpan Balik