HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA.

I.- ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: Directa (Confiable)
Fecha y hora: 26/09/ 2016 - 12:00 pm.

A.- FILIACIN:
a.- Nombre: Pashanasy Rucoba Oscar
b.- Edad: 39 aos
c.- Sexo: masculino
d.- Raza: mestizo
e.- Estado civil: Soltero
f.- Religin: Catlico
g.- Grado de instruccin: superior
h.- Ocupacin: Chofer de mototaxi
i.- Fecha y lugar de nacimiento: 20 -02-1976 en Moyobamba
j.- Procedencia: Moyobamba
K.-Domicilio: Girn el Dorado - Beln - Moyobamba
L.-Fecha de Ingreso a emergencia: 21/ 09/16
M.- Fecha de hospitalizacin: 22/09/16

Historia
MOLESTIA PRINCIPAL.

Dolor en hemitorax izquierdo ms disnea.

I. ENFERMEDAD ACTUAL.

T.E: Ms o menos 17 das INCIO: Insidioso CURSO: progresivo

RELATO CRONOLOGICO.

Hace 4 das antes de ingreso presenta dolor localizado en la zona rectal al momento de hacer
sus deposiciones, de inicio brusco, curso progresivo, intenso y persistente; acompaado de
heces y sangre rutilante, refiere sangrar en todo el transcurso aproximadamente media tasa,
por lo que se medica con tramal para calmar el dolor y acude a emergencias de este
nosocomio.

17 das antes de ingreso paciente presenta dolor tipo punzante en hemitorax izquierdo
de inicio insidioso, de curso progresivo, irradiado a pecho y espalda que se exacerba al
acostarse. Motivo por el cual acude a su centro de salud de Moyobamba donde le
recetan Naproxeno sin mejora de sntomas.
15 das antes de ingreso se agrega escalofros, diaforesis, alza trmica no cuantificada,
cediendo con paracetamol.
14 das antes de ingreso el dolor en hemitorax se intensifica y se acompaa de disnea a
pequeos esfuerzos, que persiste a la actualidad, por lo que acude a hospital de
Moyobamba, donde refiere ser hospitalizado por un da, recibiendo oxigenoterapia y
analgsicos y posteriormente es referido por emergencia a este hospital.
En emergencia:
Ordenan una radiografa de trax en la que se observa acumulacin de lquido en el
espacio pleural de hemitorax izquierdo y adems por la clnica que presenta le
diagnostican derrame pleural izquierdo siendo hospitalizado y programado para una
toracocentesis.
En hospitalizacin:
Realizan la toracocentesis y se enva el lquido pleural a laboratorio para respectivo
anlisis.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: volumen normal, color amarillo claro, no espumosa.
Deposiciones: 4 veces por da
Variacin ponderal: Refiere baja de peso de 2 a 3 kg en un mes.
Sueo: Normal

ANTECEDENTES PERSONALES
A. NO PATOLGICOS
Nacimiento:
Parto eutcico, aparentemente sin complicaciones.
Desarrollo fsico:
Refiere que sin alteraciones.
Ocupacin:
Chofer de mototaxi
Actividades diarias usuales:
Maana: Se despierta a las 5 am, y se levanta a las 5:30 am, se ducha en 10 minutos y a
las 7 am desayuna, luego a las 7:30 se va a trabajar hasta las 12 o 12:30 pm.
Tarde: Almuerza en su casa a las 12:30 o 1:00 pm, descansa hasta las 2 pm y sale de
nuevo a trabajar hasta las 6 o 7 pm.
Noche: Cena a las 7:30 u 8 pm, ve televisin hasta las 9, a veces sale un rato o si no
duerme a las 9 pm.
Hobbies/ intereses:
Deportes: futbol
Historia nutricional:
Desayuno: pan con queso, tamales, caf o avena.
Intermedio: fruta (manzana, pera o sandilla).
Almuerzo: arroz con algo, tallarn con pollo, sudado y refresco.
Cena: arroz, menestra, tallarn, pollo.
Educacin:
Superior (estudio en instituto para contador)
Socioeconmico:
Vive en casa de quincha mejorada donde residen 2 personas, la casa tiene 3 habitaciones
y cuenta con servicios bsicos (luz, agua y desage). Niega crianza de aves de corral. El
mantenimiento econmico de la familia depende de l.
Residencia y viajes anteriores: No presente
Tabaquismo: Espordico
Alcohol: ocasional
Inmunizaciones:
No presenta

B. PATOLGICOS

Enfermedades previas:
DM2: Diagnosticado hace 6 meses (toma Metformina de 850 mg 1 tab. Vo En la maana
y Glibenclamida de 5 gr 1 tab. Vo en la noche).
Niega: HTA (-), TBC (-)
Accidentes y secuelas:
No presente.
Intervenciones quirrgicas:
No presente
Alergias:
No presente
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre de 61 aos fallecida por Infarto agudo de miocardio.

REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales: prdida de peso de 25 kg en 6 meses.
Cabeza: no traumatismos craneales.
Ojos: no ictericia, no disminucin de la visin, niega dolor ocular.
Odos: no hipoacusia, no tinitus, no otalgia.
Nariz: no epistaxis, no rinitis alrgica.
Boca: no lesiones herpticas orales, niega gingivorragia.
Faringe y laringe: no odinofagia, no disfagia.
Cuello: no cervicalgia, no rigidez cervical.
Aparato respiratorio: dolor torcico, disnea, no tos.
Aparato cardiovascular: no palpitaciones, no edema.
Aparato gastrointestinal: Abdomen normal, no estreimiento, niega melena, niega
rectorragia.
Aparato genito-urinario: niega dolor lumbar, no disuria, no poliaquiuria.
Neuropsiquitrico: no cefalea, no insomnio, no parestesias, no dficit motor.
Aparato locomotor: no artralgias.
Piel y anexos: no lesiones eruptivas, no cada de cabello.
Sistema linftico: no crecimiento de ganglios.

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES
PA: 110/70 mmHg FC: 78x min FR: 20x min
T: 37.5 C satO2: 91% x 0.21 mmHg
Peso: 65 Kg

APRECIACION GENERAL
Aparente regular estado general, en decbito dorsal, buen estado nutricional,
hidratado. Movimientos normales. Despierto, orientado en espacio, tiempo y persona.
Colaborador al examen fsico.

PIEL Y FANERAS
Piel normotrmica, elstica, turgente. Tatuajes en miembro inferior y miembro superior.
No telangiectasias ni araas vasculares. Cabello de color negro, buena implantacin, no
quebradizo y de distribucin acorde a edad. Uas no frgiles ni deformaciones.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
No presenta edema.
SISTEMA LINFATICO
No se palpan adenomegalias.

REGIONAL
CRNEO:
A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo. Movimientos coordinados y con buen tono
muscular.

CARA:
Ojos: no se observan lesiones en piel de la regin palpebral; no se palpan zonas
dolorosas. Reflejos pupilares fotorreactivos. Escleras limpias, anictricas,
conjuntivas rosadas.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, no signos de
lesiones.
Nariz: A la inspeccin simtrica, fosas nasales permeables, tabique nasal sin
desviaciones, sin presencia de lesiones. A la palpacin: sin dolor.
Boca: Comisuras labiales sin desviaciones. Mucosa oral hidratada, rosadas, vula
central, lengua central, mvil y saburral.
CUELLO: A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones de
la piel. A la palpacin del cuello no se aprecian cadenas ganglionares. Tiroides central
no aumentada de tamao y sin palparse masas ni ndulos, no dolorosa a la palpacin.
No se observa ingurgitacin yugular. Pulsos carotdeos presentes, simtricos y de
buena intensidad.
No se ausculta soplo en ambas cartidas no masas.

TORAX PULMONES:
Inspeccin: se observa trax asimtrico, movilidad conservada, amplexacin
disminuida, toracocentesis en HTI.
Percusin: sonoridad mate en HTI.
Palpacin: Dolor a la palpacin en HTI. Vibraciones vocales abolidas en HTI.
Auscultacin: murmullo vesicular abolido en 1/3 superior y audible en HTD.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: choque de punta no visible.
Palpacin: choque de punta sobre 5to espacio intercostal izquierdo y lnea medio
clavicular izquierda.
Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos, no taquicrdicos, de buen tono e intensidad, no
soplos ni frote. Pulsos perifricos rtmicos, simtricos y de amplitud e intensidad
Conservada.
ABDOMEN:
Inspeccin: simtrico, blando. No se observa lesiones, cicatrices ni masas. No eversin
del ombligo. No se evidencia circulacin colateral.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, no aumentados.
Percusin: no hiperresonancia, no matidez desplazable. Espacio de Traube timpnico.
Palpacin: Depresible. No doloroso a la palpacin. Hgado de bordes afilados. No se
palpa bazo.
GENITO-URINARIO:
Puo-percusin lumbar negativos.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral: simtrica, mvil, no dolorosa a la palpacin de apfisis espinosas.
No dolor a la palpacin de regin paravetebral bilateral. No limitacin al movimiento de
columna vertebral.
Articulaciones: no dolorosas al movimiento pasivo ni activo, no aumento de volumen ni
cambios de la coloracin en la piel. No deformaciones de las articulaciones.
Msculos: buen tono muscular, no atrofia muscular.
NEUROLGICO:
Nivel de conciencia: despierto, orientado en tiempo espacio y persona.
Funcin neurolgica superior: expresin verbal y capacidad de comprensin
conservada. Memoria reciente conservada.
Pares craneales: conservados.
Funcin motora: Tono muscular conservada. No movimientos anormales.
No reflejos patolgicos.
Coordinacin: movimientos coordinacin dedo-nariz, supino-pronacin conservados.
No signos menngeos.

PROBLEMAS DE SALUD
1. (18/09/16) Dolor en hemitorax
2. (21/09/16) Fiebre
3. (20/09/16) Disnea
HIPTESIS DIAGNSTICAS
1) Derrame pleural Izquierdo y Empiema
2) Pleuritis Tuberculosa
3) Paquipleuritis

PROBLABLES TRATAMIENTOS
1) Derrame pleural Izquierdo y Empiema
Drenaje quirrgico:
- toracocentesis
Tratamiento antibitico:
- NaCl 0.9 % x 1000
- Tramadol 100 ml
- Piperacilinina ( tasobactan) 0.5 %
- Metronidazol de 500 ml
Fisioterapia respiratoria
1) Pleuritis Tuberculosa

Medicamentos Primera Fase

Diaria

Dosis mg/Kg Dosis mxima diaria

Isoniacida (H) 5 (4-6) 300

Rifampicina (R) 10 (8-12) 600

Pirazinamida (Z) 25 (20-30) 2000

Etambutol (E) 20 (15-25) 1600

1) Paquipleuritis
No tiene tratamiento, salvo ciruga si es invalidante para la funcin pulmonar, lo que es
importante es estudiar el motivo que la caus, poniendole tratamiento a dicha causa si sigue
activa.