Manual de Seguridad

y Salud en el Trabajo

FECHA
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Valido Máximo 7 días
NOMBRE DE LA TAREA/TRABAJO INICIO TERMINO

Revisar lista de contro al reverso Lugar de trabajo: Responsable/ Lider del trabajo Requisitos legales
Actividad de alto riesgo N Nombre:
SI
Herramienta o Equipo Cr tico O
N
SI ✘
DS 055-2010/EM
EPP adicional O
N Nombre del PETS:
SI DS 005-2012/TR
Condiciones de Salud e Higiene O
N
SI Ley 29783
N
O
Esta actividad tiene PETS SI Codigo del PETS:
S N
O
Si es SI, esta disponible en el lugar de trabajo
I O
Secuencias/ pasos de tarea Peligro Controles o medidas preventivas
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

# Nombre y Apellidos Código de Fotocheck Cargo Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
Nombre y V°B° del supervisor:

observaciones/Paradas/Acciones o Incidentes relacionados con la tarea

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observaciones/Paradas/Acciones o Incidentes relacionados con la tarea
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LISTA DE CONTROL PARA EL LLENADO DEL

ANÁSLISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

Aplique a esta lista la verificación de 360°

MARQUE CON UN X EN EL RECUDRO SEGÚN CORRESPONDA

2. HERRAMIENTAS O EQUIPOS
1. ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO SI NO N/A SI NO N/A
CRÍTICOS

1.1. 2.1.

1.2. 2.2. ✘

1.3. 2.3.

1.4. 2.4.

1.5. 2.5.

1.6. 2.6.

1.7. 2.7.

1.8. 2.8.

1.9. 2.9.

1.10. 2.10.

1.11. 2.11.

4. CONDICIONES DE HIGIENE
3. EPP ADICIONAL SI NO N/A SI NO N/A
INDUSTRIAL

3.1. ✘ 4.1.

3.2. 4.2.

3.3. 4.3.

3.4. 4.4.

3.5. 4.5. ✘

3.6. 4.6.

3.7. 4.7.

3.8. EPP Trabajos Cerca/ sobre fuentes 4.8.

de agua
3.9. 4.9.

3.10. 4.10.

3.11. 4.11.

3.12. 4.12.

RECOMENDACIONES GENERALES DE SEGURIDAD

1. Nunca operar equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias
2. Nunca utilice herramientas sin inspección, en mal estado o alternativas (hechizas)
3. Nunca Ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, o moverse intenpestivamente.
4. Nunca se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador.
5. Nunca trabaje sin equipos de protección y sistemas anti caidas al estar a mas de 1.8 m de altura.
6. Ejerza su derecho a decir "NO" Cunado la tarea asignada ponga en riesgo su vida, la de sus compañeros u otras personas