Lista de Chequeo Para Evaluar
Desempeño de Operación de Montacargas
DATOS DEL CANDIDATO
1Er APELLIDO: 2Do APELLIDO: NOMBRE:
CLASE NÚMERO DOCUMENTO LUGAR EXPEDICIÓN – CIUDAD O MUNICIPIO
CC
FECHA APLICACIÓN: DÍA: MES: AÑO: 2019
REGIONAL SEDE CEDI -
EMPRESA QUE REPRESENTA:
NOMBRE INSTRUCTOR EVALUADOR:
MOMENTOS REQUERIDOS PARA LA EVALUACION
1
Nº CRITERIOS DE DESEMPEÑO CUMPLE OBSERVACIONES
SI NO
01 Usa los elementos básicos de protección personal. vestimenta,
casco, botas,etc
02 Inspecciona el montacargas de acuerdo a la lista de chequeo
pre operacional
03 Inspecciona la herramienta de manipulación instalada en el
montacargas
04 Realiza el mantenimiento preventivo diario bajo su
responsabilidad. Ejecutándolo de acuerdo al manual de
mantenimiento y normas de seguridad establecidas.
05 El encendido se realiza de acuerdo al procedimiento del manual
de la maquina
06 Verifica la operación del mecanismo de levantamiento,
trasmisión, sistema de frenos
07 Inspecciona las condiciones del área de trabajo, siguiendo las
normas de seguridad antes de operar el montacargas
08 Se ubica en el sitio requerido correctamente para desarrollar la
operación de cargue, desplazamiento, descargue o apilamiento
09 Moviliza la carga de manera segura con productividad de
acuerdo a la capacidad del equipo.
10 Controla constantemente la operación y monitorea su entorno
de trabajo
11 Opera dentro de las especificaciones de la máquina y la carga
con seguridad
12 Trabaja dentro del área establecida por el protocolo de
seguridad.
13 Parquea el equipo en el área destinada para el
equipo y lo apaga
14 Revisión del equipo al final del turno
Calificación TOTAL
/ 14
Esta evaluación se aprueba con un mínimo del 85% (12/14) APROBO SI NO
Firma del Trabajador Firma del Instructor