TEMA 8.
PATOLOGÍA DEL TIROIDES
La glándula tiroides pesa 10 g y está localizada inmediatamente
por debajo de la laringe y a ambos lados y por delante de la tráquea
(cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides).
Tiene dos lóbulos que están conectados entre sí por una masa de
tejido tiroideo llamado istmo y está muy vascularizada.
Secreta 2 hormonas que contienen yodo: la tiroxina (T4) y la
triyodotironina (T3) y una hormona que no contiene yodo y que
participa en el metabolismo del calcio: la calcitonina.
La glándula tiroides está compuesta por gran cantidad de folículos
tiroideos cerrados, formados por dos tipos de células:
1. Las células epiteliales que forman la pared folicular y están en contacto directo con la cavidad del
folículo. Son las células foliculares de forma forma cuboidal y que fabrican las hormonas T3 y T4
(hormonas tiroideas).
2. Las células que no llegan hasta la cavidad del folículo, están en menor número y se llaman células
parafoliculares o células C. Sintetizan la calcitonina. Tienen actividad paratiroidea aunque se
sintetizan en la glándula tiroides.
Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo normal del tejido encefálico y somático en el feto
y el recién nacido (por ello hay que tener especial cuidado con el yodo durante el embarazo). Regula el
metabolismo de las proteínas, los hidratos de carbono (favorece la gluconeogénesis) y los lípidos.
SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS.
En la formación de glándulas tiroideas se distinguen varias etapas:
Primera etapa: captación de yoduros. El yodo procedente de los alimentos y del agua de bebida es
absorbido por el intestino delgado como yoduro inorgánico (I-). Este yodo es transportado desde la sangre
capilar al interior de las células foliculares de la glándula tiroides.
Segunda etapa: oxidación de los iones yoduro. Los yoduros negativamente cargados no pueden unirse a
los aminoácidos tirosina para dar lugar a las hormonas T3 y T4. Estos aniones deben sufrir, primero, una
oxidación para convertirse en yodo libre (2I- ---> I2).
Tercera etapa: síntesis de la tioglobulina. Las células foliculares tiroideas sintetizan la tiroglobulina que
es una glicoproteina formada por unos cinco mil aminoácidos. De éstos, unos 125 son aminoácidos tirosina
y, de éstos, solamente unos 20 se combinarán con átomos de yodo para formar las hormonas tiroideas T3 y
T4.
Cuarta etapa: yodación de la tiroglobulina. A medida que los átomos de yodo libre van pasando desde la
célula folicular a la cavidad del folículo se van uniendo con los aminoácidos tirosina dentro de la molécula
de tiroglobulina, para formar las hormonas tiroideas T3 y T4.
El yodo libre se une a la posición 3 de un aminoácido tirosina y forma la monoyodotirosina (MIT). Una
segunda yodación en posición 5 da lugar a la diyodotirosina (DIT). Después de la yodación, se producen
reacciones de acoplameinto entre las MIT y las DIT para sintetizar las hormonas activas, la triyodotironina
(T3) y la tiroxina (T4).
MIT + DIT = T3 DIT + DIT = T4
En el momento en que hay que liberar o
secretar hormonas tiroideas a la
sangre, las células foliculares emiten
pseudópodos al interior de la cavidad
de los folículos. Estos pseudópodos se
cierran alrededor de pequeñas porciones
de tiroglobulina con lo que se forman
vesículas en el citoplasma de las células
foliculares. Entonces, los lisosomas se
fusionan con estas vesículas y sus
enzimas digieren las moléculas de
tiroglobulina. Como consecuencia se
liberan yodotirosinas, aminoácidos y
azúcares. Los aminoácidos y azúcares
son reciclados mientras que las monoyodotirosinas (MIT) y las diyodotirosinas (DIT) son desyodadas
para que el yodo pueda reutilizarse. Las hormonas T3 y T4 se liberan en los capilares fenestrados que
rodean al folículo después de atravesar la membrana de las células foliculares por el lado contrario al de la
cavidad folicular.
Un 90% de la hormona liberada por el tiroides es tiroxina y un 10% es T3. La T3 es más potente que la
T4 pero está presente en el plasma en cantidades menores.
Cuando las 2 hormonas llegan a los tejidos, se separan de las proteínas transportadoras y entran en las
células tisulares por difusión o por un proceso mediado por transportador que requiere energía.
EFECTOS GENERALES.
Las hormonas tiroideas son liposolubles y pueden atravesar
la membrana plasmática de sus células. Tanto T3 como T4
entran en el núcleo donde están sus receptores que, por
tanto, son receptores nucleares. Los receptores de
hormonas tiroideas se unen al ADN en la región promotora
de genes regulados por dichas hormonas, de modo que la
unión de T3 y T4 a sus receptores promueve la transcripción
de un gran número de genes codificadores de un amplio
rango de proteínas. Debido a ésto, los efectos de las
hormonas tiroideas suelen tardar en aparecer varios días
después de la estimulación de la secreción de la glándula
tiroides. Hay un aumento del ARN mensajero seguido por
un aumento de la síntesis de proteínas. El resultado es un
incremento generalizado de la actividad funcional de
todo el organismo. El crecimiento de las personas jóvenes se
acelera, los procesos mentales están estimulados y la
actividad de la mayor parte de las glándulas endocrinas está
aumentada.
En la mayor parte de los tejidos, la T3 y T4 aumentan la
producción de calor y el consumo de oxígeno. La acción
productora de calor es importante para la regulación de la temperatura corporal y la adaptación a
ambientes fríos y se mide por la tasa de metabolismo basal (TMB). Una TMB alta indica una glándula
tiroides excesivamente activa y lo contrario en caso de un hipotiroidismo.
RESULTADOS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA.
Estado fisiológico TSH sérica T4 libre sérica T3 sérica Captación de
yodo radioactivo
en 24 horas
Hipertiroidismo
No tratado Baja Alta Alta Alta
Toxicosis por T3 Baja Normal Alta Normal o alta
Hipotiroidismo
Primario, no Alta Baja Baja o normal Baja o normal
tratado
Secundario a Baja o normal Baja Baja o normal Baja o normal
enfermedad
hipofisaria
(Esta segunda tabla no hace falta sabérsela)
Estado fisiológico TSH sérica T4 libre sérica T3 sérica Captación de
yodo radioactivo
en 24 horas
Eutiroidismo
(tratado)
Paciente que Normal Normal Normal Baja
consume yodo
Paciente que Normal Normal en Alta en pacientes Baja
consume hormona pacientes que que reciben T3,
tiroidea exógena reciben T4, baja en normal en
pacientes que pacientes que
reciben T3 reciben T4
Pacientes que Normal Normal Alta Normal
reciben estrógenos
Síndrome del Normal, baja o alta Normal o baja Baja Normal
enfermo eutiroideo
HIPERTIROIDISMO.
El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y
aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas
libres. Los síntomas son: taquicardia, cansancio, pérdida de peso,
nerviosismo y temblores. El diagnóstico se basa en las pruebas de
función tiroidea y el tratamiento depende de la causa.
La regulación de la secreción de la glándula tiroides se realiza a
través del hipotálamo que produce y secreta la hormona
liberadora de tirotropina (TRH) que actúa sobre la
adenohipófisis, que entonces produce y secreta la tirotropina
hipofisaria (TSH) que, a su vez, actúa sobre la glándula tiroides
para incrementar la síntesis, el almacenamiento y la secreción de T3 y T4.
Las hormonas tiroideas circulantes influyen en la tasa de secreción de TSH por medio de un mecanismo de
retroalimentación negativo (feedback negativo) tanto sobre el hipotálamo como sobre la adenohipófisis.
Como se ha dicho antes, está patología se caracteriza por el aumento de la síntesis y la secreción de
hormonas tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en la glándula tiroides como resultado de la
presencia de estimuladores de la tiroides en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma o
secundaria a cambios destructivos en varios tipos de tiroiditis. Dentro del hipertiroidismo existen varios
síndromes:
1. ENFERMEDAD DE GRAVES:
Se caracteriza por la presencia de un autoanticuerpo contra el receptor tiroideo de la hormona
tiroideoestimulante (TSH) que promueve la síntesis y la secreción continua de una cantidad excesiva
de T4 y T3. Se asocia a diabetes mellitus tipo 1, vitíligo, encanecimiento prematuro del cabello, anemia
perniciosa, trastornos del tejido conectivo y síndrome de deficiencia poliglandular. Además, la
oftalmopatía infiltrante es la responsable de exoftalmos en esta enfermedad.
Algunos de los SÍNTOMAS característicos son: temblores, debilidad muscular, oligomenorrea en
mujeres (ciclos escasos y espaciados), náuseas y diarrea, arritmias cardíacas (taquicardia), sudoración,
dolor de cabeza, bajo peso, nerviosismo, inestabilidad emocional y bocio.
2. TIROIDITIS (enfermedad inflamatoria tiroidea):
Incluye tiroiditis granulomatosa, tiroiditis Hashimoto (síntomas de hipotiroidismo), tiroiditis
linfocítica subclínica (variedad de Hashimoto).
Desarrollan hipertiroidismo como resultado de cambios destructivos en la glándula y de la secreción
de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la síntesis. A continuación puede
desarrollarse un hipotiroidismo.
3. BOCIO TÓXICO SOLITARIO O MULTINODULAR (enfermedad de Plummer):
Es secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la
tiroides. No experimentan las manifestaciones ni presentan los anticuerpos circulantes identificados en
los pacientes con enfermedad de Graves. No suelen remitir.
4. NÓDULO “CALIENTE”, INDIVIDUAL, AUTÓNOMO, HIPERFUNCIONANTE.
Las CAUSAS son las siguientes:
- Hipertiroidismo inducido por fármacos: provocado por la amiodarona y el interferón-alfa.
- Falsa tirotoxicosis es un hipertiroidismo secundario a la ingestión consciente o accidental de una
cantidad excesiva de hormona tiroidea.
- Ingestión excesiva de yodo: pacientes con bocio nodular no tóxico subyacente que consumen fármacos
con yodo (p. ej., amiodarona, expectorantes con yodo) o que se someten a estudios radiológicos con
medios de contraste yodados.
- Cáncer de tiroides metastásico: con metástasis pulmonares, produce en forma inusual una cantidad
elevada de hormona tiroidea.
- La tiroiditis ovárica se desarrolla cuando un teratoma ovárico contiene suficiente tejido tiroideo para
causar un verdadero hipertiroidismo.
- El embarazo molar, la hiperemesis gravídica y el coriocarcinoma producen concentraciones séricas
elevadas de gonadotropina coriónica, estimulador tiroideo (disminuyen TSH y aumentan ligeramente la
T4).
En cuanto a la FISIOPATOLOGÍA se puede decir que:
- La concentración sérica de T3 suele aumentar más que la concentración de T4: mayor secreción de
T3 y conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos.
- Aumento aislado de T3 (tirotoxicosis por T3: en enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el
nódulo tiroideo solitario).
- Si no se trata, el paciente también suele desarrollar alteraciones de las pruebas de laboratorio típicas
del hipertiroidismo (aumento de la concentración de T4 y de la captación de I).
- Las diversas formas de tiroiditis suelen estar precedidas por una fase hipertiroidea, que a su vez deja
paso a una fase hipotiroidea.
Los SIGNOS Y SÍNTOMAS habituales son:
- La presentación clínica es catastrófica o sutil (bocio o nódulo).
- Los síntomas son similares a los de la hiperestimulación adrenérgica: nerviosismo, palpitaciones,
hiperactividad, aumento de la sudoración, hipersensibilidad al calor, cansancio, aumento del apetito,
pérdida de peso, insomnio, debilidad y mayor frecuencia de movimientos intestinales (en ocasiones,
diarrea). Puede haber hipomenorrea.
- Los signos son: piel caliente y húmeda, temblores, taquicardia, presión diferencial amplia, fibrilación
auricular y palpitaciones.
Los SIGNOS Y SÍNTOMAS de la crisis tiroidea o tormenta tiroidea (enfermedad de Graves o con bocio
tóxico multinodular) son:
- Es una forma aguda de hipertiroidismo provocada por una enfermedad grave no tratada o tratada en
forma inadecuada.
- Se desencadena ante una infección, un traumatismo, una cirugía, una embolia, una cetoacidosis
diabética o una preeclampsia.
- Síntomas floridos: fiebre, debilidad muscular, agitación extrema con fluctuaciones emocionales amplias,
confusión, psicosis, coma, náuseas, vómitos, diarrea y hepatomegalia con ictericia leve. Colapso
cardiovascular con shock.
- La crisis tiroidea es una emergencia que amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento
urgente.
Desde el punto de vista del DIAGNÓSTICO:
- TSH: baja (suprimida salvo adenoma hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a la inhibición
normal por las hormonas tiroideas).
- T4 libre: alta (normal en pacientes con hipertiroidismo verdadero y enfermedades sistémicas graves y en
la toxicosis por T3).
- T3 libre o T3 total: alta (si la TSH es baja en un paciente con signos y síntomas sutiles de
hipertiroidismo, debe medirse la concentración sérica de T3 para detectar una toxicosis).
- Captación de yodo radioactivo (si el hipertiroidismo es secundario a producción hormonal excesiva, la
captación de yodo radiactivo es elevada, si es secundario a tiroiditis, ingesta de yodo o producción
hormonal ectópica, la captación de yodo radiactivo es baja).
- Anamnesis, exploración física y pruebas de función tiroidea.
Como TRATAMIENTO:
- Metimazol, carbimazol o propiltiouracilo (antitiroideos: bloquean la peroxidasa tiroidea, reducen la
organificación del yodo y alteran la reacción de acoplamiento). Las dosis elevadas de propiltiouracilo
también inhiben la conversión periférica de T4 en T3.
- Betabloqueantes (signos y los síntomas de la estimulación adrenérgica: propanolol, atenolol o el
metoprolol).
- Yodo (inhibe la secreción de T3 y T4 en pocas horas y la organificación del yodo por un efecto
transitorio que dura entre varios días y una semana)
- Yodo radiactivo 131 I (tratamiento de elección para la enfermedad de Graves y el bocio nodular tóxico
en todos los pacientes, incluso en los niños)
- Cirugía: Se realiza en los casos en los que hay recidivas de fármacos antitiroideos y tratamiento con
131I, en pacientes que no toleran los fármacos antitiroideos, en casos de bocios muy grandes y en jóvenes
con adenoma tóxico y bocio multinodular.
CRISIS TIROIDEA.
HIPOTIROIDISMO.
El hipotiroidismo es un proceso caracterizado por la deficiencia de hormonas tiroideas en el adulto. Los
signos y síntomas son: aspecto facial típico, habla lenta con voz ronca y la piel seca. El diagnóstico se basa
en las características clínicas y en la concentración baja de hormonas tiroideas. El tratamiento varía en
función de la causa, aunque se suele basar en la administración de tiroxina.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Enfermedad tiroidea: aumento de la TSH. El hipotálamo produce una cantidad insuficiente de
hormona liberadora de tirotropina (TRH).
Causa más frecuente: autoinmune, secundaria a una La hipófisis produce una cantidad insuficiente de
tiroiditis de Hashimoto. Asociada con bocio duro o TSH.
con una tiroides fibrosa de menor tamaño que el
normal y con función escasa o nula.
Segunda causa: hipotiroidismo posterapéutico La secreción deficiente de TSH secundaria a una
(terapia con yodo radiactivo o la cirugía para el secreción deficiente de TRH puede denominarse
hipertiroidismo o el bocio). hipotiroidismo terciario.
Los SIGNOS Y SÍNTOMAS característicos son sutiles e insidiosos:
- Intolerancia al frío, estreñimiento, pérdida de la memoria y cambios de personalidad.
- Escaso aumento de peso: retención de líquido y reducción del metabolismo.
- Parestesias en las manos y los pies: síndrome del túnel carpiano (depósito de matriz proteinácea en los
ligamentos que rodean las muñecas y los tobillos).
- Mujeres: menorragia o amenorrea secundaria.
- Expresión facial es tosca, la voz es ronca y el habla, lenta.
- Engrosamiento de los tejidos blandos de la cara y edema periorbitario.
- Los párpados caen por disminución de los estímulos adrenérgicos.
- El cabello es ralo, grueso y seco y la piel es gruesa, seca, escamosa y áspera.
- Hipotermia.
- Pueden desarrollar demencia (locura mixedematosa).
- Carotenemia: palmas de las manos y las plantas de los pies (poniéndose amarillentos por la acumulación
de beta-carotenos). .
- Macroglosia: depósito de una matriz proteinácea en la lengua (lengua engrosada).
- Bradicardia: disminución de las hormonas tiroideas y de la estimulación adrenérgica.
- El corazón puede presentarse aumentado de tamaño.
- Derrames pleurales o abdominales.
- Síntomas musculoesqueléticos: artralgias, dolores y debilidad muscular.
- Aumento de las concentraciones de creatina quinasa (CK).
- Los ancianos (menos síntomas): síndromes geriátricos inespecíficos, con confusión, anorexia, pérdida
de peso, caídas, incontinencia y disminución de la movilidad. cuadro de demencia o parkinsonismo.
- En el hipotiroidismo secundario (se debe a la TSH): no lo va a preguntar
1. Causa infrecuente.
2. Órganos endocrinológicos controlados por el eje hipotálamohipofisario.
3. Mujer: amenorrea más que menorragia
4. Piel y cabello secos pero no muy gruesos
5. Despigmentación de la piel, macroglosia mínima, atrofia mamaria e hipotensión arterial.
6. Corazón pequeño y no se desarrollan derrames pericárdicos serosos.
7. Hipoglucemia: frecuente debido al desarrollo concomitante de insuficiencia suprarrenal o de
deficiencia de hormona de crecimiento.
- Coma mixedematoso:
1. Complicación: amenaza la vida del paciente (hipotiroidismo de larga data).
2. Coma con hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2 °C).
3. Arreflexia, convulsiones y depresión respiratoria con retención de CO2.
4. Diagnóstico rápido: anamnesis y exploración física.
5. Factores desencadenantes: enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos que inhiben el
sistema nervioso central (SNC) y la exposición al frío.
En cuanto al DIAGNÓSTICO:
- TSH y Tiroxina libre (T4)
1. Hipotiroidismo primario: hipófisis indemne no se inhibe por retroalimentación y la concentración
sérica de TSH siempre está elevada, mientras que la concentración sérica de T4 libre es baja.
2. Hipotiroidismo secundario: las concentraciones séricas de T4 libre y TSH son bajas (a veces, la
concentración de TSH es normal pero con menor bioactividad).
- Concentración sérica de T3 no es sensible para detectar hipotiroidismo.
- Anemia: normocítica-normocrómica.
- Colesterolemia: elevada en el hipotiroidismo primario, pero no tanto en el hipotiroidismo secundario.
Como TRATAMIENTO, se puede administrar:
- L-tiroxina (levotiroxina), ajustada para alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal. La
dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía oral 1 vez al día (IMPORTANTE) en
función de la edad, el índice de masa corporal. La dosis inicial en pacientes jóvenes o de mediana edad
puede ser 100 mcg o 1,7 mcg/kg por vía oral una vez / día.
- En el caso de coma mixedematoso, se administra T4 por vía intravenosa, corticoides, tratamiento de
sostén y conversión a T4 por vía oral cuando el paciente está estable.
HIPOTIROIDISMO SUNCLÍNICO.
Se caracteriza por el aumento de las concentraciones séricas de TSH en pacientes sin síntomas o con
mínimos síntomas de hipotiroidismo y con concentraciones séricas normales de T4 libre. Se identifica en
más del 15% de las mujeres mayores y en el 10% de los hombres mayores, sobre todo con tiroiditis de
Hashimoto subyacente.
- Si la TSH > 10 mU/L, la probabilidad de progresión a hipotiroidismo clínico con concentraciones
séricas bajas de T4 libre durante los siguientes 10 años es elevada (se trata con levotiroxina).
- Si la TSH se encuentra entre 4,5 y 10 mU/L, se realiza una prueba con l-tiroxina si el paciente presenta
síntomas de hipotiroidismo inicial (p. ej., cansancio, depresión) o mujeres embarazadas. Se lleva a cabo un
control anual de las concentraciones séricas de TSH y T4.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO.
La Tiroiditis de Hashimoto es una inflamación crónica de la glándula tiroides con infiltrado linfocítico.
Aparece una tiroideomegalia dolorosa y síntomas de hipotiroidismo. En cuanto al diagnóstico, se tienen
en cuenta los títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea. El tratamiento consiste en la
reposición, de por vida, de l-tiroxina.
BOCIO SIMPLE NO TÓXICO O ENDÉMICO.
El bocio simple no tóxico puede ser generalizado o nodular y consiste en una hipertrofia no cancerosa de
la tiroides sin hipertiroidismo, hipotiroidismo ni inflamación. Los signos y síntomas característicos son:
aumento indoloro del tamaño de la glándula tiroides, función tiroidea normal (salvo en la deficiencia grave
de yodo).Por escasa ingesta de yodo o consumo excesivo de alimentos bociógenos. En cuanto al
diagnóstico, es clínico y se basa en la detección de una función tiroidea normal (países con bocio endémico,
aumento leve de la concentración sérica de TSH, con niveles de T4normales-bajos o levemente bajos,
concentraciones séricas típicas de T3 normales o algo elevadas). Como tratamiento, se intenta solucionar la
causa subyacente, pero puede ser necesaria una extirpación quirúrgica parcial en pacientes con bocios muy
grandes (suplemento de la sal con yodo, administración de dosis de l-tiroxina que supriman por completo a
la TSH (entre 100 y 150 mcg/día).
