PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- VALORACION

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 58 años

Sexo: Femenino

Etapa de la Vida: Adulto Maduro

Lugar de Nacimiento: Quiruvilca

Fecha de Nacimiento: 02/07/1964

Grado De instrucción:

Ocupación:

Estado Civil:

Número de hijos:

Religión: Catolica

Domicilio: Micaela Bastidas 201. Barrio San Pedro

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Hinchazon de venas del torax derecho pero sobre todo en el izquierdo asociado al dolor, y por
falta de medicamentos

Especificar el motivo del ingreso del paciente al hospital.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: No tiene
Familiares: No tiene

1.4. Diagnóstico Médico:

Insuficiencia Renal Crónica

Mencionar cuál es el diagnóstico médico de ingreso.

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

Detallar La terapéutica médica indicada al paciente, considerar de 3 días

1.6. Examen físico general

Posición: Semi fowler

Marcha o deambulación: Reposo obligatorio

Facies:

Examen Mental: Estado LOTEP

Constitución y estado nutritivo

Examen de la piel y sus anexos

Sistema linfático

Pulsos arteriales: 91 lpm

Respiración: 19 rpm

Temperatura:

Presión arterial: 110/70

Examen físico segmentario

Examen de la cabeza: Sin Lesiones

Ojos: Pupilas isocóricas, fotoreactivas

Nariz: Fosas Nasales permeables sin aleteo nasal

Boca y faringe: Mucosa oral húmeda, sin lesiones

Oídos: Pabellón auricular de Buena implantación

Cuello: No adenopatías

Examen del tórax: Simétrico, amplexión y amplexación adecuadas, no tirajes subcostales, ni

intercostales, Frémito vocal simétrico en ambos hemisferios, resonancia conservada, BPmV EN
ACP

Pulmones

Corazón: No se evidencia choque de punta, no se palpa choque de punta, matidez cardiaca

conservada, RCRR, no soplos

Mamas

Examen del abdomen: Simétrico, no se observan cicatrices, RHA (+), timpanismo conservado,
Bld, no dolor a la palpación superficial y profunda

Examen de los genitales: PPC (-), PRV (-)

Examen de la columna y articulaciones: Fuerza y tono muscular disminuido en miembros

superior e inferior

Examen vascular periférico

 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos

1º Patrón percepción manejo de . Usuario de Dialisis

la salud:
2º Patrón Nutricional - Sed aumentado - Glucosa: 80
Metabólico: - Hb: 13.3
- Creatinina: 3.99
- Urea: 32

3º Patrón eliminación - Edema extremidads

inferiores
- Diuresis: disminuida
- Deposiciones 1-2
v/dia

4º Patrón actividad y ejercicio:

5º Patrón alteración del Sueño:

6º Patrón Cognitivo Perceptivo:

7º Patrón Autopercepción Auto

concepto:
8º Patrón rol ‐ relaciones:

9º Patrón Sexualidad ‐
Reproducción

10º Patrón adaptación tolerancia

al estrés:

11° seguridad y protección

12º Patrón Valores y Creencias.

 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

00195 Desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de DOMINIO 2. CLASE 5. Hidratación

líquidos, exceso del volumen de líquidos y deterioro Nutrición
de los mecanismos reguladores m/p aumento de la
retención de líquidos y valores de electrolitos por
encima de la normalidad.

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c zonas DOMINIO 11. CLASE 2. Lesión física
con punción repetidas m/p alteración de la superficie Seguridad /
de la piel. protección

Deterioro de la eliminación urinaria r/c DOMINIO 3. CLASE 1. Función

multicausalidad m/p enfermedad renal crónica Eliminación e urinaria.
intercambio

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos DOMINIO 2. CLASE 5. Hidratación

r/c disfunción renal. Nutrición
 2.2 PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

Análisis e interpretación
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado (Características
de datos
dominios Definitorias)

- Proteínas Cuando se produce una sobrecarga Tas haber un compromiso Desequilibrio desequilibrio de
séricas hidrosalina y hay reducción severa del renal, mecanismos electrolítico aumento de la
líquidos, exceso del
desequilibradas FG (<25 ml/min, existe tendencia a la hormonales, así como retención de líquidos y
volumen de líquidos y
hipervolemia e hipertensión. Por otra filtración glomerular valores de electrolitos
deterioro de los
parte, en una situación opuesta de desencadenan procesos por encima de la
mecanismos
deshidratación y la misma función, el afectando al equilibrio normalidad.
riñón es incapaz de reabsorber sodio hidroelectrolítico reguladores

- Interdialisis Alteración de la epidermis, la dermis o Punciones Necesarias para Deterioro de la zonas con punción alteración de la
ambas hemodiálisis integridad cutánea repetidas superficie de la piel.

- Micción 1-2 El balance glomérulo tubular, al existir Tras haber poca filtración Deterioro de la
veces al dia un menor número de nefronas glomerular, y poco trabajo eliminación urinaria
funcionantes, se adapta para permitir renal se ve aumentado la
enfermedad renal
la eliminación de solutos. Para ello la necesidad de sed pero multicausalidad
crónica
mayor carga filtrada por nefrona se disminuida la micción
corresponde con un aumento de la
fracción excretada

- Sed Los trastornos hidroelectrolíticos o del Falla renal Riesgo de

aumentada, equilibrio ácido-base no aparecen desequilibrio de
disfunción renal.
micción mientras el filtrado glomerular no esté volumen de liquidos
disminuida severamente reducido
 III.- PLANIFICACION    
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros
1. 00195 Desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos, exceso del volumen de líquidos y deterioro de los mecanismos reguladores m/p aumento de la
retención de líquidos y valores de electrolitos por encima de la normalidad.
2. 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c zonas con punción repetidas m/p alteración de la superficie de la piel.
3. Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p enfermedad renal crónica
4. 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c disfunción renal.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO Dominio 2. Nutrición

CLASE 5. Hidratación Insuficiencia Renal Cronica
Clase

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

00195 Desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos, RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACION DIANA
exceso del volumen de líquidos y deterioro de los mecanismos INDICADORES
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
reguladores m/p aumento de la retención de líquidos y valores
de electrolitos por encima de la normalidad Dominio: Salud 230216 Presión Desviación grave del 2 5
fisiológica (II) Clase: arterial rango normal
Respuesta
230220 Creatinina Desviación sustancial
terapéutica (AA)
sérica del rango normal
2302 Aclaramiento
230214 Potasio en Desviación
de toxinas
sangre ERE moderada del rango
sistémicas: diálisis.
normal
230212 Tasa de
0600 Equilibrio
reducción de urea Desviación leve del
electrolítico y acido-
(TRU) ≥65% rango normal
base.
230209 Edema Sin desviación del
rango normal
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO Dominio 11. Seguridad /

CLASE Clase 2. Lesión física Insuficiencia Renal Cronica
protección

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c zonas con RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACION DIANA
punción repetidas m/p alteración de la superficie de la piel. INDICADORES
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO

Dominio: Salud 110501 Flujo de Gravemente 2 5

fisiológica (II) Clase: volumen de sangre a comprometido
Integridad tisular (L) través del Sustancialmente
shunt/fístula comprometido
1105 Integridad del
Moderadamente
acceso para 110502 Coloración
comprometido
hemodiálisis. cutánea local
Levemente
110507 Hematoma comprometido No
local comprometido

110517 Temperatura
de la piel en el sitio
de acceso

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO Dominio 3. Eliminación e

CLASE Clase 1. Función urinaria Insuficiencia Renal Cronica
intercambio

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACION DIANA
enfermedad renal crónica INDICADORES
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO

Dominio: Salud 050424 Diuresis en 8 Gravemente 2 5

 fisiológica (II) Clase: horas comprometido
Eliminación (F)
050402 Balance de Sustancialmente
Función renal 0504 ingesta y diuresis en comprometido
24 horas
Moderadamente
050425 Turgencia comprometido
cutánea
Levemente
050409 Electrólitos comprometido
de la orina
No comprometido

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO Dominio 2. Nutrición CLASE Clase 5. Hidratación Insuficiencia Renal Cronica

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACION DIANA
disfunción renal INDICADORES
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO

Dominio: Salud 060101 Presión Gravemente 3 5

fisiológica (II) Clase: arterial comprometido
Líquidos y Sustancialmente
060116 Hidratación
electrólitos (G) comprometido
cutánea
Moderadamente
Equilibrio hídrico
060118 Electrólitos comprometido
0601
séricos Levemente
comprometido No
060117 Humedad de comprometido
membranas mucosas
 IV Ejecución
SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O

N1: DOMINIO N2: CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO) 2080 Manejo de líquidos y electrolitos.

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

- Registro de entradas y
salidas de líquidos.
Puntuación actual 4.
Puntuación diana 4.
- Observar si hay signos y
00195 Desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos, síntomas de retención de
exceso del volumen de líquidos y deterioro de los mecanismos líquidos. Puntuación actual
reguladores m/p aumento de la retención de líquidos y valores de 4. Puntuación diana 5.
electrolitos por encima de la normalidad. - Obtener muestras para el
Regular y
análisis en el laboratorio de Los electrolitos son importantes porque
prevenir las
los líquidos o electrólitos ayudan a: Equilibrar la cantidad de agua
complicaciones
alterados (niveles de en su cuerpo. Equilibrar el nivel de
derivadas de la
hematocrito, urea, ácido/base (pH) de su cuerpo.
alteración de los
creatinina, proteínas, Transportar nutrientes a sus células, la
niveles de
sodio, potasio), si procede. falla en la regulación conllevaría a una
líquidos y/o
Puntuación actual 3. acidosis o alcalosis metabólica.
electrólitos.
Puntuación diana 5.
- Consultar con el médico si
los signos y síntomas de
desequilibrio empeoran.
Puntuación actual 3.
Puntuación diana 5.
- Vigilar signos vitales, si
procede. Puntuación actual
4. Puntuación diana 5.
 SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O

N1: DOMINIO N2: CLASE PATOLOGIA

N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO) 3660 Cuidado de las Heridas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Mantenimiento acceso diálisis (4240)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c zonas con punción Prevención de - Administrar cuidados en la El cuidado de las heridas es complejo, el
repetidas m/p alteración de la superficie de la piel. complicacione zona, si procede. proceso de curación puede llegar a ser
s de las - Despegar los apósitos y muy largo y comportar recaídas. Es por
heridas y limpiar los restos de la herida. ello que la clave principal reside en la
estimulación - Proporcionar cuidados en el perseverancia y el compromiso. El
de su sitio de la vía venosa central, si cuidado de la herida de la manera
curación. es necesario. correcta puede significar una curación
- Anotar las características de la exitosa.
Conservación
herida.
de lugares de
- Controlar si en el lugar de
acceso
salida del catéter hay
vascular
migración.
(arteriales-
- Observar si en el lugar de
venosos)
acceso hay enrojecimiento,
edema, .calor, drenaje,
- hemorragia, hematoma y
disminución de la sensibilidad.
- Aplicar gasa estéril, ungüento
y apósito al lugar del catéter
de diálisis venosa
- central con cada tratamiento.
- Heparinizar de nuevo los
catéteres de diálisis venosa
central introducidos.
- Volver a heparinizar los
catéteres de diálisis venosa
 central después de la diálisis o
cada 72 horas.
- Evitar la compresión mecánica
de los lugares de acceso
periférico.
- Evitar la compresión mecánica
de las piernas del paciente
acerca del catéter
- de diálisis central.
- Enseñar al paciente a evitar la
compresión mecánica del
lugar de acceso periférico.
- Enseñar al paciente a cuidar el
lugar de acceso de diálisis.

SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O

N1: DOMINIO N2: CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO) Terapia de hemodiálisis (2100)

Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
enfermedad renal crónica
Actuación ante el - Extraer una muestra de La diálisis tiene como objetivo depurar la
paso sangre para realizar un sangre de las toxinas generadas, el
extracorporal de análisis bioquímico exceso de agua y electrolitos, como el
la sangre del (nitrógeno de urea en sodio y potasio, que se produce por un
paciente a sangre, creatinina en defecto en su eliminación por el riñón.
suero, niveles de Na, K y
través de un
P04 en suero) antes del
dializador
tratamiento.
- Registrar los signos vitales
de referencia: peso,
temperatura, pulso,
respiraciones y presión
 sanguínea.
- Comprobar el equipo y las
soluciones, según el
protocolo.
- Utilizar una técnica estéril
para iniciar la hemodiálisis
y para la inserción de la
aguja y las conexiones de
los catéteres.
- Iniciar la hemodiálisis de
acuerdo con el protocolo.
- Fijar las conexiones y los
tubos firmemente.
- Comprobar los monitores
del sistema (frecuencia del
flujo, presión,
temperatura, nivel de pH,
conductividad, coágulos,
detector de aire, presión
negativa para la ultra
filtración y sensor
sanguíneo) para garantizar
la seguridad del paciente.
- Vigilar la presión
sanguínea, el pulso, las
respiraciones, la
temperatura y la respuesta
del paciente durante la
diálisis.
Identificar los cambios en
el nivel de ansiedad.

SERV
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
ICIO
N1: DOMINIO N2: CLASE PATOLOGIA

N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO) Manejo de líquidos / electrolitos (2080)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

- Observar si los niveles de

electrolitos en suero son
normales
- Obtener muestras para el análisis
en el laboratorio de los niveles de
Mantener el líquidos o electrolitos alterados Los electrólitos son minerales presentes
equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, en la sangre y otros líquidos corporales
y prevenir las proteínas, sodio y potasio). que llevan una carga eléctrica. Los
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c complicaciones - Controlar los valores de electrólitos afectan la cantidad de agua
enfermedad o traumatismo derivadas de los laboratorio relevantes para el en el cuerpo, la acidez de la sangre (el
niveles de líquidos equilibrio de líquidos (niveles de pH), la actividad muscular y otros
hematocrito, BUN, albúmina, procesos importantes. Usted pierde
anormales o no
proteínas totales, osmolaridad electrolitos cuando suda y debe
deseados
del suero y gravedad específica reponerlos tomando líquidos.
Recogida y análisis de la orina).
Procedimientos por los cuales se
de datos sobre el - Vigilar los resultados de
determinan los valores del
estado laboratorio relevantes en la
retención de líquidos (aumento funcionamiento de los mecanismos
cardiovascular, termorregulador, cardiaco y respiratorio
de la gravedad específica,
respiratorio y de del organismo. Por medios de la
aumento de BUN, disminución de
temperatura hematocrito y aumento de los monitorización de estos, podemos
corporal para niveles de osmolaridad de la valorar los procesos corporales,
determinar y orina). identificar alteraciones y ayudar al
prevenir - Monitorizar el estado diagnóstico y evolución de la
complicaciones hemodinámico. enfermedad.
- Observar si hay signos y síntomas
de retención de líquidos.
- Proceder a la restricción de
líquidos.
.
 EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA

DOMINIO 2. Desequilibrio 0600 Equilibrio 230216 Presión Toma adecuada En conjunto con el control
Nutrición CLASE electrolítico electrolítico y arterial de signos vitales farmacológico se observó
5. Hidratación acido-base. 230209 Edema y progresión del evolución favorable, pero por
230220 edema, se complicación y signos de
Creatinina sérica realizo pruebas alarmas adyacentes al
de laboratorio proceso de la patología se
con avance decidió internar al paciente,
DOMINIO 11. estable se deberá seguir evaluando la
Deterioro de la 1105 Integridad 110502
Seguridad / continuidad de los cuidados
integridad del acceso para Coloración
protección CLASE Adecuado de enfermería anteriormente
cutánea hemodiálisis. cutánea local
2. Lesión física mantenimiento prescritos.
110507 de zona de
Hematoma local diálisis sin
alteraciones

DOMINIO 3. Deterioro de la 050424 Diuresis Observación de

Eliminación e eliminación Función renal en 8 horas cantidad y
intercambio urinaria 0504 050402 Balance concurrencia de
CLASE 1. Función de ingesta y micciones
urinaria diuresis en 24 mediante un
horas balance hídrico
050425 estricto
Turgencia
cutánea

060116
Hidratación deberá limitar la
cutánea ingesta de
 060118 proteínas,
Equilibrio hídrico Electrólitos fósforo (sin
0601 séricos abusar de
DOMINIO 2. Riesgo de 060117 lácteos tomando
Nutrición CLASE desequilibrio de Humedad de máximo un vaso
5. Hidratación volumen de membranas de leche al día) y
mucosas potasio
liquidos
(tomando una
pieza de fruta al
día, evitar frutos
secos, limitar
legumbres y
cociendo las
verduras dos
veces y
desechando el
agua).
V. EVALUACION

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.