DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Mtra. Paola López
Marzo, 2024.
CONTENIDOS
01. Introducción.
02. Definición de anamnesis.
03. Elementos de anamnesis.
04. Historia clínica.
05. Exploración psicopatológica.
06. Signos y síntomas.
07. Dimensiones de la exploración
INTRODUCCIÓN
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico certero será la base
de un tratamiento efectivo y específico
para el paciente, lo cual se verá reflejado
en la mejoría y bienestar de éste.
No se puede cuestionar, lo que no se conoce.
DEFINICIÓN
Anamnesis
DEFINICIÓN
Es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta
mediante el interrogatorio para identificar personalmente
al individuo, conocer su estado actual, obtener una
retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.
Anamnesis
Guía organizada y objetiva.
ETAPAS DE LA ANAMNESIS
1. Preparación
Lugar, vestimenta,
materiales. 2. Recepción
Saludo cordial. 3. Desarrollo
Rapport*
Motivo de
consulta.
4. Resolutiva.
1. Causa de la visita.
2. ¿Cuáles son sus preocupaciones? Conclusiones
3. Las causas de sus preocupaciones
diagnósticas,
pronósticas y
terapéuticas.
ELEMENTOS
Datos generales Historia familiar
Nombre completo, edad, sexo, Antecedentes psicopatológicos en la
escolaridad, lateralidad, ocupación, familia.
dirección, números de contacto, etc.
Motivo de consulta Historia de desarrollo
La razón por la cual está llegando Desarrollo pre, peri y posnatal.
a la consulta. Desarrollo en los primeros años
de vida (hitos del desarrollo).
Antecedentes personales Historia académica
Historial médico, consumo de Desempeño académico, quejas por
sustancias, historia de vida., profesores, interacción con pares,
etc.
ELEMENTOS
Evaluación psicológica
Instrumentos que se utilizarán para la
evaluación psicológica y su
interpretación.
Impresión diagnóstica
Con base en los resultados de las
pruebas y la historia clínica.
Tratamiento
Propuesta terapéutica y pronóstico.
HISTORIA CLÍNICA
Instrumento mediante el cual se
hace el registro de la información
sobre un paciente y su patología.
*Actividad en parejas.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Examinar el estado mental actual del paciente.
Objetivo: Identificar los fenómenos psicopatológicos anormales que ayudarán a formular la orientación
diagnóstica.
La exploración trata de identificar:
Signos, que son Ausencia de signos o
observables (por síntomas anormales (por
ejemplo, alteraciones ejemplo,
psicomotoras o Síntomas, fruto de la alteraciones del estado
conductuales). exploración y de de ánimo, ideas
naturaleza subjetiva, delirantes, alucinaciones,
pero objetivables con la etcétera).
exploración experta.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA, ¿CÓMO SE REALIZA?
Observación del
aspecto, estado de
vigilia, actividad Exploración, mediante
motora o expresión análisis de sus funciones
afectiva. no tan aparentes (ánimo,
percepción, contenido del
pensamiento)
Pruebas
Conversación (para complementarias
valorar funciones psicométricas para
cognitivas profundizar la
relacionadas) exploración de
funciones cognitivas.
DIMENSIONES A EXPLORAR...
1. Aspecto externo y conducta: 6. Lenguaje
• Apariencia 7. Pensamiento:
• Conducta motora
• Curso
• Actitud • Flujo
• Habla • Contenido
2. Nivel de conciencia 8. Percepción:
• Alucinaciones
3. Atención y orientación • Ilusiones
• Seudoalucinación
• Alucinosis
4. Memoria
9. Inteligencia y pensamiento abstracto
5. Afectividad:
10. Capacidad de juicio e insight
• Estado de ánimo
• Expresión afectiva 11. Fiabilidad
• Adecuación
ASPECTO EXTERNO Y
CONDUCTA.
Apariencia
Comportamiento y conducta
motora
Actitud
Habla
ALTERACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA Y VIGILIA
Hipervigilia
Cualitativas.
Somnolencia
Estado crepuscular.
Síndrome confusional.
Cuantitativas Obnulación
Alteraciones del
yo corporal
Sopor
Coma
ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN.
Hiperprosexia
Hipoprosexia
Distraibilidad
Desorientación
Falsa orientación
Doble orientación (delirante)
MEMORIA
Amnesias.
Anterógrada (no puede generar nuevos
recuerdos)
Retrógrada (no recuerda lo que pasó antes
del evento)
Lacunar (pérdida parcial de un periodo de
tiempo determinado )
Hipermnesia.
?
Paramnesias (distorsión del recuerdo)
Confabulación
AFECTIVIDAD
Adecuación del afecto*
Estados de ánimo (tono emocional)
Eutímico
Deprimido
Eufórico Afecto (reacción emocional)
Anhedonia Restringido
Alexitimia Aplanado o embotado
Irritable Labilidad
Ansioso... Inapropiado
LENGUAJE
Expresión y comprensión.
Ausencia
Alteraciones del ritmo
Alteraciones de articulación
Alteraciones del modo
Problemas en la denominación Auditiva
Lectora
Afasias
PENSAMIENTO
Se explora a través de su expresión por el
lenguaje.
Curso del pensamiento Contenido del pensamiento
Flujo (acelerado o lento) Pobreza
En la forma Preocupaciones
Fuga de ideas/ saltar de una Ideas delirantes (persecutorias,
idea a otra. celotípicas, erotomaniacas, de
Perseveraciones grandeza, de culpa, de negación,
Neologismos hipocondriacas,
Disgregado o sin lógica autorreferenciales, de alienación
Incoherencias del pensamiento)
Ideas obsesivas
Fobias
Pensamiento mágico
Pensamiento suicida.
PERCEPCIÓN
Captar el mundo exterior
Ilusiones: (con estímulo real) Alucinaciones (sin presencia de
estímulo)
Seudoalucionación / alucinación
psíquica.
Sin relación con los sentidos.
Alucinosis (el px se da cuenta de
lo irreal y absurdo)
Desrealización
INTELIGENCIA Y PENSAMIENTO
ABSTRACTO
Conjunto de habilidades intelectuales que hace posible la
adaptación al entorno y el desarrollo de nuevas creaciones.
Nivel educativo, cultural y
socioeconómico
¿Cómo lo evaluamos?
INTELIGENCIA Y PENSAMIENTO
ABSTRACTO
Conjunto de habilidades intelectuales que hace posible la
adaptación al entorno y el desarrollo de nuevas creaciones.
Nivel educativo, cultural y
socioeconómico
¿Cómo lo evaluamos?
Pruebas psicométricas. El CI no es lo mismo que
inteligencia!!
CAPACIDAD DE JUICIO E INSIGTH
El juicio es la capacidad de comprender las relaciones entre los
hechos y extraer conclusiones.
El paciente se sabe enfermo?
En caso de que no sea así, es necesario
comenzar la intervención desde este
punto.
La fiabilidad de la información proporcionada por el paciente
es crucial tanto para la impresión diagnóstica, como para el
tratamiento y la recuperación del mismo.
Con la exploración psicopatológica se
busca tener una imagen precisa del
estado emocional, el funcionamiento y
la capacidad mental del px.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
. El DD es el proceso más trascendente de la práctica clínica, ya que
posibilita aproximarse al conocimiento de la enfermedad mediante el
diagnóstico certero, paso imprescindible para imponer una
terapéutica correcta.
Es imposible tratar lo que no se conoce.
Este consiste en la comparación de forma simplificada; un
procedimiento mental que permite establecer similitudes y diferencias
entre objetos en cuanto a sus cualidades, características y propiedades
Metacognición, pensamiento analítico, deductivo...
ACTIVIDAD 2.
REALIZA UN MAPA CONCEPTUAL SOBRE LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA, INCLUYENDO
OBJETIVOS Y DIMENSIONES A EXPLORAR.
GRACIAS
[email protected] Referencias
Rodríguez, P. & Rodríguez, L. (1999). Principios técnicos para realizar la anamnesis en el
paciente adulto. Revista Cubana Méd Gen Integr, 15(4), 409-14.
Menéndez, F. (2011). La historia clínica y la anamnesis en lapsicopatología actual. Rev. Asoc.
Esp. Neuropsiq. 32(115), 547-566. doi: 10.4321/S0211-57352012000300007
Palao, D. & Cavero, M. (s/a). La entrevista psiquiátrica, la historia clínica y la exploración del
estado mental. Master de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica.
