Dolor abdominal crónico y recurrente.

Infección por Helicobacter pylori

A. Hernández Hernández*, M. Monge Zamorano**,

C. Quintana Herrera***

*Pediatra del Centro de Salud de Tacoronte

y Adjunto de guardias del Hospital
Universitario de Canarias, Tenerife.
**Pediatra del Centro de Salud
de Tacoronte y Colaboradora del
Servicio de Nefrología del Hospital
Universitario de Nuestra Señora de
la Candelaria, Tenerife.
***Pediatra del Centro de Salud
de Tacoronte, Tenerife

Resumen Abstract
El dolor abdominal crónico y recurrente (DAC y Chronic and recurrent abdominal pain (CAP/
DAR) constituye un motivo de consulta frecuente en RAP) is a frequent issue in pediatric outpatient
la consulta en Atención Primaria (AP) de Pediatría. primary care (PC). The patient is often a child
Suele tratarse de un niño con aparente buen who is apparently in good health but has a
estado de salud, pero con dolor abdominal de larga long duration abdominal pain, intermittent
duración, de carácter intermitente y recurrente, que and recurrent, causing a serious concern in his
causa una gran preocupación familiar. Supone un family. It is a challenge for the pediatrician and
reto para el pediatra en cuanto al diagnóstico, que the diagnosis has to be based on a thorough
ha de basarse en una historia clínica exhaustiva, medical history, appropriate physical examination
una adecuada exploración física y unos sencillos and a few simple additional tests looking for
exámenes complementarios, en busca de signos warning signs that could help to distinguish
de alarma que ayuden a discernir entre la etiología between organic or functional, or psychological
orgánica, psicológica (somatización) o funcional. (somatization) etiology. PC pediatrician has to
El pediatra de AP ha de mostrar grandes dosis show a large dose of empathy and understanding
de empatía y actitud comprensiva ante estos attitude towards these patients to help them
pacientes, en pro de recuperar una funcionalidad in recovering an altered functionality. Patients
alterada, más que hacer un diagnóstico de requiring more complex studies or treatment,
exclusión, y derivar a atención hospitalaria a or specific monitoring, should be referred to
aquellos pacientes que pudieran requerir estudios hospital care
más complejos o tratamiento y seguimiento
específicos

Palabras clave: Dolor abdominal funcional; Dolor abdominal crónico; Infección por Helicobacter pylori.
Key words: Functional abdominal pain; Chronic abdominal pain; Helicobacter pylori infection.

Pediatr Integral 2015; XIX (1): 33-50

PEDIATRÍA INTEGRAL 33
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Conceptualización Tabla I. Clasificación del dolor

cambios hormonales, distensión
abdominal crónico según la edad de intestinal), nociceptivos (procesos
DAR: más de 3 episodios de dolor presentación(4) inflamatorios) o psicológicos estre-
suficientemente grave durante al menos 3 santes (separación de los padres,
meses en el año previo al estudio; DAC: si Menores de 4 años
ansiedad, etc.).
dura al menos 2 meses. 1. DAC orgánico
2. DAC por somatización • Una disminución del umbral álgico

E
3. DAC (“diagnóstico”) en respuesta a cambios de presión
n 1958, J. Apley y N. Naish, en
abdominal.
un estudio de 1.000 escolares, Mayores de 4 años • Hiperalgesia visceral relacionada
denominan como DAR el que 1. DAC orgánico
con la intensidad de los síntomas.
presentan niños con, al menos, 3 epi- 2. DAC por somatización
Se reconocen dos tipos.
sodios de dolor suficientemente grave, 3. DAC funcional (síntomas, según
los criterios de Roma III): - La hiperalgesia visceral primaria,
que interfiera su actividad habitual, en
- Dispepsia funcional ocasionada por los estímulos do-
un periodo no menor de 3 meses, con - Síndrome de intestino irritable lorosos precoces y múltiples que
crisis continuas en el año precedente al - Migraña abdominal origina una sensibilización de las
estudio(1). En al año 2005, la Academia - Dolor abdominal funcional neuronas de los ganglios de la
Americana de Pediatría (AAP) define • Síndrome de dolor
cadena dorsal, produciendo do-
DAC como aquel que supere los 2 meses abdominal funcional
lor ante estímulos habitualmente
de duración y recomiendan poner en
DAC: dolor abdominal crónico. por debajo del umbral de dolor,
marcha estudios para descartar organi-
hiperalgesia propiamente di-
cidad o trastorno somatomorfo(2).
cha o incluso por estímulos que
Epidemiología referible por el niño y el diagnóstico normalmente no producen dolor,
de funcional se acepta siguiendo los alodinia.
Afecta al 10-19% de los niños que criterios de Roma III, que hacen refe- - La hiperalgesia secundaria, pro-
consultan. rencia a un conjunto de síntomas que ducida por incremento de la per-
a esta edad sí pueden ser referidos por cepción consciente de dolor, que
El dolor abdominal de larga dura- el niño. Debe descartarse organicidad estaría ocasionada por cambios
ción afecta al 10-19% de los niños que y somatización. El dolor abdominal bioquímicos en la vía sensitiva
consultan en Pediatría. La prevalencia funcional es la causa más frecuente del aferente, que envía los estímulos
es del 11,8% y 17% en niños entre 4-6 DAC, es un diagnóstico específico, y dolorosos de la médula espinal a
años y adolescentes, respectivamente. aunque se ha usado de forma inter- la corteza cerebral.
En un 21%, el dolor es suficientemente cambiable como: “dolor no orgánico”, Los procesos inflamatorios de la
intenso como para interferir su actividad “dolor psicógeno” y “dolor abdominal mucosa causados por infecciones,
habitual(3). recurrente”, la AAP y la NASPGHAN alergias o enfermedades inflama-
(North American Society Pediatric torias primarias pueden provocar
Clasificación Gastroenterology, Hepatology and una sensibilización de los nervios
Se basa en la posible etiología orgá- Nutrition) proponen en 2005 aban- aferentes, iniciándose la hiperal-
nica, somática o funcional, según la edad donar el DAR como sinónimo de dolor gesia visceral. De hecho, algunos
y los criterios de Roma III (Tabla I). abdominal funcional y dolor abdomi- pacientes inician el cuadro de dolor
nal psicógeno(2). a partir de una gastroenteritis aguda,
En la práctica clínica, los niños con El DAC funcional, a su vez, lo pode- frecuentemente producida por cam-
DAC pueden agruparse en mayores o mos clasificar en una serie de subcate- pylobacter o salmonella(2).
menores de 4 años. Esta edad puede gorías según criterios de Roma III para • La convergencia víscero-somática
extenderse hasta los 7 años debido a niños entre 4 y 18 años de edad que se explica cómo las vías sensitivas de
la variabilidad en el desarrollo indivi- recogen en la tabla II. la piel, músculos abdominales y ner-
dual para expresar o no los síntomas. vios aferentes viscerales, cuyos recep-
Sin embargo, los nuevos criterios de Fisiología tores se encuentran en la superficie
Roma III los separa definitivamente en serosa, en el mesenterio y dentro de
menores y mayores de 4 años(4). Se puede explicar por una hiperreacti- la pared de las vísceras huecas, esta-
En los menores de 4 años, el DAC vidad, hiperalgesia intestinal y convergen- blecen sinapsis en las mismas inter-
se establece como un “diagnóstico” y cia víscero-somática a nivel cerebral del neuronas, produciendo dispersión
siempre se debe descartar organicidad dolor intestinal. del dolor visceral y dificultando la
o somatización; no puede establecerse diferenciación entre dolor visceral y
el diagnóstico de “dolor abdominal fun- En la generación y perpetuación musculoesquelético que explica, ade-
cional” al basarse este en un conjunto de del DAC, van a influir diversos factores más, el dolor referido o irradiado que
síntomas que a esta edad no puede ser etiopatogénicos: se percibe en los dermatomas cutá-
expresado por el niño. • Existencia de una reactividad intes- neos que comparten el mismo nivel
En los mayores de 4 años, el DAC tinal anormal frente a diferentes de la médula espinal que las entradas
no es un diagnóstico sino un “síntoma” estímulos fisiológicos (alimentos, viscerales. Por ejemplo, los estímu-

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Tabla II. Criterios diagnósticos Roma III para el dolor abdominal funcional en niños entre 4 y 18 años(4)

Dispepsia funcional (debe incluir todos los criterios siguientes)

Han de cumplirse, al menos, una vez por semana y, al menos, en los dos meses precedentes al diagnóstico:
- Dolor o molestias persistentes o recurrentes en el abdomen superior
- Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada con la defecación o asociada con inicio de cambio en frecuencia o forma de las heces
- Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas.

Síndrome de intestino irritable (ha de incluir todos los criterios siguientes)

Han de cumplirse, al menos, una vez por semana y, al menos, en los dos meses precedentes al diagnóstico:
- Molestia o dolor abdominal asociado a dos o más de las siguientes características: mejora con la defecación y/o comienza
asociado con cambio de la frecuencia y/o forma de las heces.
- Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas
Apoyan al diagnóstico:
- Frecuencia anormal de las deposiciones ≥ 4 deposiciones por día o ≤ 2 por semana
- Consistencia anormal de las heces: si son grumosas o duras (Bristol 1, 2, 3) o blandas y líquidas (Bristol 5, 6, 7)
- Anomalías de la defecación, esfuerzo excesivo, urgencia, dolor o sensación de evacuación incompleta
- Sensación de plenitud o distensión abdominal

Dolor abdominal funcional (ha de incluir todos los criterios siguientes)

Han de cumplirse, al menos, una vez por semana y, al menos, en los dos meses precedentes al diagnóstico:
- Dolor abdominal continuo o episódico
- Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestinales que pueden explicar el dolor abdominal
- Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas

Síndrome de dolor abdominal funcional (ha de incluir todos los criterios siguientes)
Han de cumplirse, al menos, una vez por semana y, al menos, en los dos meses precedentes al diagnóstico:
- El diagnóstico ha de incluir a niños con dolor abdominal funcional, en los que, al menos, ≥ 25% del tiempo presenten ≥ 1 de
los siguientes:
• Interfiere con la actividad normal diaria y/o
• Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros o dificultades para dormir

Migraña abdominal (ha de incluir todos los criterios siguientes)

Han de cumplirse haber tenido ≥ 2 episodios, al menos, en los 12 meses precedentes al diagnóstico:
- Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal agudo, de una hora o más de duración
- Intervalos libres de semanas o meses
- Dolor que interfiere con la actividad habitual
- El dolor se asocia con ≥ 2 de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, cefalea, fotofobia y palidez
- Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas
Apoyan al diagnóstico: la historia familiar de migraña y una historia de cinesia

los nociceptivos de la vesícula biliar

Factores biológicos Factores medioambientales
entran en la médula espinal por las
− Genéticos − Infecciones
metámeras entre T5 a T10; por lo − Motilidad gastrointestinal gastrointestinales
tanto, el dolor de una vesícula biliar − Sensibilidad visceral − Factores de reforzamiento
inflamada puede ser percibido en la − Inmunidad de mucosa − Distracción
escápula. La localización del dolor − Permeabilidad de mucosa − Medicación
en el cuadrante superior derecho en − Inflamación − Flora intestinal
− Alergias
los pacientes con colecistitis aguda,
generalmente, ocurre una vez que el PE
PERCEPCIÓN
peritoneo parietal que la recubre se DEL DOLOR
inflama.

La expresión del dolor a nivel central

está a su vez modulada por la interac- Factores psicosociales
ción de una serie de factores: biológicos, − Respuesta
medioambientales y psicológicos, que − Habilidades para afrontar
interactúan entre sí para modificar la los problemas
− Apoyo social
respuesta al dolor. Todo ello se visualiza
mediante un modelo biopsicosocial del
padecimiento del DAC, desarrollado por Figura 1. Modelo biopsicosocial del dolor abdominal(6,11).

PEDIATRÍA INTEGRAL 35
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Tabla III. Causas orgánicas de DAC en niños y adolescentes(7)

Síntomas más relevantes

Causas más frecuentes

Trastornos ácido-pépticos: reflujo esofágico, Dolor en abdomen superior o epigástrico, inicio de madrugada, despierta en la
gastritis, úlcera gástrica o duodenal, noche, saciedad precoz, náuseas, eructos ácidos, sangre oculta +
infección por helicobacter pylori

Malabsorción de carbohidratos (lactosa, Dolor peri-umbilical o abdomen bajo, dolor cólico, diarrea acuosa voluminosa o
fructosa, sacarosa) espumosa, distensión abdominal y flatulencia relacionado con la ingesta de
leche o productos lácteos o que contengan fructosa o sacarosa

Enfermedad celíaca Dolor inespecífico, y menos frecuente epigástrico. Puede ser de tipo cólico,
acompañado de: diarrea más o menos crónica, anorexia, distensión abdominal,
heces voluminosas, anemia refractaria, flatulencias o amenorrea

Estreñimiento funcional u orgánico Dolor de predominio en lado izquierdo del abdomen, menos de dos deposiciones
por semana, con uno o más episodios de incontinencia por semana, historia de
posturas retentivas, retención de heces voluminosas, heces que pueden obstruir
el baño, heces retenidas en recto, defecaciones dolorosas por heces duras

Dismenorrea Dolor que se repite cíclicamente en relación con la menstruación u ovulación, por
lo general, variando de una lado a otro de la fosa inguinal, puede irradiarse la
fosa renal ipsilateral

Reflujo gastroesofágico Dolor en abdomen superior o epigástrico que puede acompañarse de tos crónica,
sibilantes o laringitis

Dolor musculoesquelético De la pared abdominal, relacionado con actividad física y sensibilidad muscular,
presenta signo Carnett positivo

Parásitos: giardia, criptosporidium, Pueden producir dolor cólico, diarrea, distensión abdominal; historia de exposición
blastocystis hominis.

Causas menos frecuentes

Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis Dolor localizado en hipogastrio, de tipo dispéptico o inespecífico. Acompañado
ulcerosa o enfermedad de Crohn de: rectorragia o sangre oculta +, incremento de PCR o VSG, talla baja, retraso
puberal, aftas bucales, fístulas o fisuras perianales, diarrea, uveítis o artritis.

Infección urinaria Dolor en fosa lumbar, fiebre, sintomatología urinaria, puño percusión +, combur
test +

Enfermedad inflamatoria pélvica Dolor en fosa ilíaca derecha o izquierda que se exacerba con la movilización
cervical, aparece o empeora durante o poco después de la menstruación,
sangrado uterino anormal, puede irradiarse a cuadrante superior derecho

Endometriosis Dolor en abdomen inferior y pelvis, acompañado de menstruaciones dolorosas,

pueden acompañarse de estreñimiento, tenesmo rectal, síntomas vesicales,
disuria, urgencia, etc.

Continúa.

J. S. Hyams y P. E. Hyman(6), cuando Una historia clínica exhaustiva y de discernir si el origen del DAC es de
es aceptado por los padres y el paciente una exploración física completa son causa orgánica, psicológica (somatiza-
facilita su control y extinción (Fig. 1). las mejores herramientas para valorar ción) o funcional, teniendo en cuenta
a cualquier paciente con DAC. Algún que estas tres causas no son excluyentes
Sistemática diagnóstica examen complementario puede ser entre sí y pueden coexistir e interac-
necesario, pero queda relegado a un tuar entre ellas. Es muy importante
Se establece básicamente con una his- segundo plano. que, tanto el paciente como su fami-
toria clínica y exploración física exhausti- Conviene establecer la mejor rela- lia, estén seguros de que el pediatra
vas, buscando los factores desencadenan- ción de confianza posible con el niño y buscará cualquier causa identificable
tes y los signos de alarma, relegando los sus padres, compartiendo su preocupa- del DAC, permitiendo así establecer
exámenes complementarios a un segundo ción y entendiendo el dolor como real, una alianza diagnóstico-terapéutica
plano y solo si se sospecha organicidad. no imaginario. El objetivo ha de ser el temprana.

36 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Tabla III (continuación). Causas orgánicas de DAC en niños y adolescentes(7)

Síntomas más relevantes

Causas raras

Bezoar Dolor epigástrico, historia de alopecia areata en pacientes con: tricobezoar,

náuseas, vómitos, saciedad precoz o síntomas de abdomen agudo

Linfoma Burkitt Dolor en fosa ilíaca derecha, carácter difuso, signos de ascitis, íleo obstructivo,
rectorragia, fiebre

Esofagitis, gastritis, colitis eosinófila Dolor abdominal, distensión, diarrea crónica, hipoalbuminemia, edema, deterioro
ponderal

Anomalías anatómicas: - Dolor difuso y episodios recurrentes de síndrome obstructivo intestinal (náuseas
- Mal rotación de presentación tardía, y vómitos, no tienen por qué ser biliosos, etc.)
membrana, estrechez, duplicaciones - La clínica de SAMS produce síndrome obstructivo de la tercera porción del
intestinales, invaginación recurrente duodeno, de carácter intermitente, niños asténicos o que han adelgazado y que
- Síndrome de compresión de la arteria se alivia con reclinación hacia delante y decúbito lateral izquierdo
mesentérica superior que atrapa al
duodeno (SAMS)

Anomalías genitourinarias: - Dolor de tipo cólico, localizado fosa lumbar e irradiado a zona inguinal o teste,
- Hidronefrosis, estenosis de la unión que puede acompañarse de síntomas urinarios o hematuria
pielo-ureteral - Dolor hipogástrico o pélvico de carácter cíclico, puede exacerbarse con la
- Nefrolitiasis micción y la defecación, con amenorrea primaria
- Himen imperforado con hematocolpos - Dolor abdominal, amenorrea, ingurgitación de pechos, urgencia urinaria, etc.
- Embarazo

Enfermedad hepatobiliar y pancreática: - Dolor hipogastrio derecho, hepatomegalia blanda, ictericia, elevación de
- Hepatitis, colecistitis, quiste de colédoco transaminasas, etc.
- Pancreatitis crónica - Dolor epigástrico o en hipogastrio izquierdo, puede ser transfixiante e irradiarse a
la espalda, puede acompañarse de ictericia obstructiva, malabsorción, empeorar
con comidas grasas, etc.

Fiebre mediterránea familiar Dolor difuso con fiebre inexplicable y recurrente

Intoxicación por metales pesados (plomo) Dolor abdominal difuso, historia de exposición, vómitos esporádicos, estreñimiento

Angioedema hereditario Dolor inespecífico o cólico acompañado de vómitos, diarrea o síntomas cutáneos,
desencadenados por mínimos traumas, medicación o cambios hormonales,
angioedema con urticaria, niveles bajos de C4 e historia familiar de alergia

Absceso del psoas Dolor en zona lumbar baja o flanco, con irradiación a cadera o parte posterior del
muslo y signo del psoas positivo

Vasculitis púrpura de Schönlein Henoch, Dolor abdominal difuso con manifestaciones extra-gastrointestinales: púrpura,
poliartritis nodosa poliartritis, hematuria, etc.

Metabólicas: Dolor abdominal recurrente con:

- Déficit de sucrosa-isomaltosa - Meteorismo y diarrea
- Ciclo de urea, acidemias, déficit de - Vómitos y letargia
- cetolisis - Alteraciones psiquiátricas y neurológicas
- Porfiria, tirosinemia - Hepatoesplenomegalia
- Alteración del metabolismo del colesterol
(déficit LPL)

La historia clínica ha de ser com- rios realizados e interpretación de los Varios estudios han demostrado
pleta, considerando en primer lugar, mismos (Tabla III). que en ausencia de signos de alarma,
posibles causas orgánicas del DAC, Se debe indagar sobre los signos de hay poca evidencia de que las pruebas
más relevantes en los niños menores alarma, tanto al hacer la historia clínica de laboratorio o imagen sean útiles para
de 7 años y, principalmente, en los de como al realizar la exploración física identificar una enfermedad orgánica(2)
menos de 3-4 años. Pueden variar entre (Tabla IV). Son la base para la indica- y tampoco el resultado de dichas prue-
el 5-40%, dependiendo de: población ción de los exámenes complementarios bas parece influir en el pronóstico del
estudiada, edad de inicio, definición de diagnósticos más o menos específicos, DAC(8).
organicidad, exámenes complementa- dirigidos y escalonados (Tabla V).

PEDIATRÍA INTEGRAL 37
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Tabla IV. Signos de alarma en la historia clínica y el examen físico(2)

Signos de alarma en la historia clínica Signos de alarma en el examen físico

- Localización de dolor, lejos de zona periumbilical o - Evidencia de pérdida de peso o detención en la velocidad de
irradiación a miembros y espalda crecimiento o retraso puberal
- Dolor persistente en el cuadrante superior o inferior derecho - Dolor a la presión, localizado en cuadrante superior o inferior
- Cambios en el ritmo o características de las deposiciones, derecho
≥ 3/día durante ≥ 2 semanas - Dolor a la presión, en ángulo costovertebral o en la columna
- Diarrea nocturna
vertebral
- Presencia de sangre en heces
- Estado nauseoso o vómitos proyectivos, biliosos, persistentes - Distensión o efecto más localizado
- Disfagia, odinofagia - Hepatomegalia o esplenomegalia
- Dolor nocturno que despierta al niño (no así el que dificulta - Anomalías perianales (úlceras perirrectales y/o fisuras,
conciliar el sueño) fístulas anales)
- Pérdida de peso involuntaria o la detención de la talla - Úlceras aftosas en boca
- Síndrome miccional (disuria, urgencia, polaquiuria) - Hematoquecia
- Fiebre inexplicable - Sangre oculta en heces positiva
- Artritis, artralgia, eritema nodoso.
- Anorexia
- Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria
intestinal, celíaca, ulcera péptico

En la historia clínica, hay que pre- • Momento del día en que se ini- su coincidencia o no con las comi-
guntar sobre: cia: nocturno y/o en la mañana das, en la enfermedad péptica sucede
• Antecedentes familiares: dispepsia, temprano: migraña abdominal; de después de estas.
úlceras duodenales, enfermedades predominio nocturno: reflujo GE; • Duración y frecuencia.
digestivas (enfermedad inflamato-
ria intestinal, enfermedad celíaca),
Tabla V. Exploraciones complementarias a realizar(13)
alergias o intolerancias alimentarias,
cólicos nefríticos, litiasis en vesícula, Estudio basal a primer nivel:
malformaciones. Estudio de laboratorio basal:
• Características del dolor: quemante, - Hemograma. Estudio del hierro
tipo cólico, como calambres, etc. - Bioquímica sanguínea: perfil hepático, renal, glucosa, colesterol, triglicéridos,
• Localización: peri-umbilical: pro- proteínas, albúmina
pio del dolor funcional en niños - VSG o PCR
mayores de 8 años, no así en menores - Orina A/S, Ca/Cr*, citrato*
- Parásitos en heces
de esta edad; epigástrico: dispepsia
- Heces: sangre oculta, leucocitos, eosinófilos
funcional, origen esófago, estómago, Estudios de imagen basal:
duodeno, páncreas; cuadrante supe- - Ecografía abdominal y pélvica
rior derecho: vesícula biliar, hígado, - Rx simple de abdomen, de indicación excepcional
cabeza de páncreas; cuadrante infe-
AP cualificado o segundo o tercer nivel
rior derecho: apéndice, íleon ter-
- Serología de enfermedad celíaca (IgA antitransglutaminasa tisular, IgG
minal y ciego; cuadrante inferior antigliadina)
izquierdo: recto-sigma, divertículo - Detección de Ag en heces de helicobacter pylori
de Meckel, proctitis ulcerativa, sín- - Test C13 de urea en aliento
drome intestino irritable funcional. - Solicitar rast (determina IgE específica) o prick test a proteína de leche de vaca
• Si es f ijo o se irradia hacia la y a otros alimentos en su caso
espalda, pensar en pancreatitis, hacia - Test de hidrógeno espirado con leche o solución de lactosa en su caso
la ingle, descartar cólico renal. - Determinar electrólitos en sudor
- Hormonas tiroideas en su caso
• Severidad del mismo: se puede - Test de embarazo en adolescentes
objetivar mediante una escala facial - Determinación de calprotectina en heces*
del dolor de Wong-Baker, útil para
niños mayores de 3-5 años y hasta Estudios más sofisticados de tercer nivel y propios de la subespecialidad
13 años, siendo 0 no dolor, entre 1-3 - Phmetría de 24 h
- Tránsito intestinal superior, enema opaco
dolor leve, 4-6 dolor moderado, 7-9
- Endoscopia, colonoscopia, cápsula endoscópica
dolor intenso y 10 dolor insopor- - Biopsia de cualquier parte del aparato digestivo
table (Fig. 2). Comprobar si altera - Manometría ano-rectal
la actividad familiar y del paciente, - TAC, RMN
y cuál es la respuesta familiar para - Laparoscopia
identificar actitudes que refuerzan
*Añadidos por el autor basado en la bibliografía.
dicho dolor.

38 PEDIATRÍA INTEGRAL
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Tabla VI. Factores de riesgo

otros alimentos que producen gases, psiquiátricos familiares, la presencia de
psicosocial como: frijoles, cebolla, apio, pera, eventos estresantes o disruptivos en la
plátano, albaricoque, ciruela, coles vida familiar, social o escolar, síntomas
Factores favorecedores o
de Bruselas, germen de trigo, etc. emocionales y conductuales, y funcio-
predisponentes
Otros desencadenantes frecuentes namiento familiar. En el caso de ado-
Individuales: son determinadas actividades que lescentes, para realizar una evaluación
- Dificultad para la expresión del
lenguaje (alexitimia)
pueden estresar al paciente: escolares, psicosocial sistemática se le entrevis-
- Características temperamentales extraescolares o familiares. tará directamente, sin presencia de sus
del niño (perfeccionista, • Medidas adoptadas para alivio padres, siendo de utilidad el acrónimo
responsable) del dolor: medicación, evitar deter- HEADSS: Home (hogar y familia),
- “Amplificación somatosensorial” minados alimentos, etc. Education and employment (aspec-
- Cambios de organización personal tos escolares, rendimiento escolar, notas,
de la vida (factor edad)
Cuando todo lo anterior es difícil etc.); Activities (ejercicio, deportes y
- Ansiedad de separación de la
figura materna
de especificar, es conveniente realizar otras actividades extraescolares); Drugs
Familiares: un calendario, de al menos una semana (uso y relación con las drogas, alcohol,
- Trastornos del vínculo de duración, donde se registre todo lo tabaco y otros); Sexuality (orientación
- Negación de conflictos mencionado. sexual, experiencias, relaciones consenti-
- Dificultad en la resolución de Además, se ha de indagar sobre das vs obligadas); y Suicide/depression
problemas hábitos dietéticos del niño, ingesta de (detección de síntomas depresivos, ideas
- Inadecuación de aportes afectivos
- Sobreprotección excesiva
fibra (estreñimiento funcional), dietas de suicidas)(9). Por otra parte, hay que iden-
exclusión o caprichosas. Hábito intes- tificar una serie de factores psicosociales
Factores precipitantes tinal: cantidad, frecuencia y consisten- predisponentes, tanto individuales como
Acontecimientos vitales estresantes cia de las heces, para lo cual puede servir familiares, precipitantes y mantenedo-
o “life events” la escala de Bristol (a los familiares se res del DAC por somatización, que se
- Pérdida o duelo les suele pasar desapercibido el estre- resumen en la tabla VI.
- Nacimiento de un hermano
ñimiento funcional). Si es una mujer, En la exploración física, ha de valo-
- Fracasos escolares
- Frustración amorosa
características de la menarquia y rarse el aspecto general, peso, talla, estado
- Acoso o violencia escolar de la menstruación. Historia perso- de nutrición, velocidad de crecimiento,
“bullying” nal de cirugías previas (adherencias, TA. Ha de incluirse una detallada explo-
- Maltrato o abusos malformaciones intestinales) y fami- ración abdominal, palpación buscando
- Mecanismos de “identificación liar de antecedentes de enfermedad masas, visceromegalias, puntos dolorosos,
proyectiva”, dolor abdominal en gastrointestinal (síndrome de intestino en particular, el signo de Carnett, que
algún familiar cercano
irritable, migraña, enfermedad celíaca, sirve para diferenciar el dolor parietal,
Factores mantenedores péptica o inflamatoria). (hasta el 20% de los DAC), del visceral.
- Ganancia primaria y secundaria Se debe confeccionar una historia Se realiza con el paciente en decúbito
- Distorsiones cognitivas psicosocial amplia, valorando la actitud supino, ejerciendo presión con el dedo
- Alteraciones perceptivas del niño, de sus padres y la relación entre sobre el punto doloroso y haciendo que el
- Factores iatrogénicos ambos, los antecedentes de trastornos paciente contraiga la musculatura abdo-
- Antigüedad del cuadro
- Comorbilidad
De 3 a 7 años colaboradores:
Escala de caras de Wong-Baker
• Sintomatología asociada: rash, Escala de caras de Wong-Baker: elija la cara que mejor describe la manera
síntomas vagales, distención abdo- de como se siente.
minal, afonía, tos crónica, diarrea,
cefaleas, etc.
• Factores desencadenantes. Tri-
ggers: alimentos como: lácteos,
intolerancia a lactosa o alergia PLV,
cítricos, grasas, bebidas con cafeína,
gaseosas, sorbitol que se encuentra 0 2 4 6 8 10
en dulces, goma de mascar sin azúcar Sin dolor Duele un Duele un Duele aún Duele El peor
poco poco más más mucho dolor
y otros. FODMAPs (oligosacáridos
fermentables, disacáridos, monosacá-
ridos y polioles), que son hidratos de 0: no dolor; 2: dolor leve; 4-6: dolor moderado;
carbono de cadena corta pobremente 8: dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable
absorbidos que pueden conducir a la
producción de gas y distensión del
intestino grueso y dolor abdominal; Figura 2. Escala de Wong-Baker para niños de 3 hasta 13 años.

PEDIATRÍA INTEGRAL 39
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

minal, realizando una flexión de la cabeza DAC, además de lo inespecífico del del pediatra y la sospecha clínica, puede
y el tronco. Dicho signo es positivo, dolor dolor abdominal asociado a helicobacter. solicitarse:
parietal, si el dolor aumenta o persiste Por ello, no es recomendable este tipo • Serología de enfermedad celíaca
con dicha maniobra, y negativo, dolor de estudios en Atención Primaria(2,12). (IgA antitransglutaminasa tisular,
visceral, si se alivia o atenúa (sensibilidad Teniendo en cuenta que la preva- IgG antigliadina) y remisión para
del 78-85%, especificidad del 88-97%). lencia de hipercalciuria idiopática en endoscopia confirmativa en su caso.
Valoración, en su caso, del signo del psoas España es del 6,5 y 7,8%, y en zonas • Detección de Ag en heces de heli-
mediante maniobra de hiperextensión de con gran tasa de endogamia como La cobacter pylori y test C13 urea en
la cadera (absceso del psoas). Evaluación Gomera, entre 10,6 y 28,4%, creemos aliento, remitiendo para confir-
de la madurez sexual, inmadurez con- que está justificado determinar calcio, mación de enfermedad péptica
comitante con organicidad; exploración creatinina y citrato en primera orina mediante endoscopia y tratamiento
de la zona perianal (fístulas, fisuras, ano de la mañana, ya que es una prueba no erradicador oportuno.
anterior); tacto rectal ineludible en todo invasiva y barata, y en algunas series • Rast (determina IgE específica)
niño con DAC y estreñimiento; y presen- hasta el 14% de los niños con hiper- o prick test a proteína de leche de
cia de hoyuelo sacro-coccígeo con vellos. calciuria presentan dolores abdominales vaca y a otros alimentos, en su caso,
En las niñas, descartar hematocolpos, (M. Luis Yanes et. al, Canarias Pediá- dejando los test de provocación y
masas ováricas, etc. trica, 2005, 29: 47-56). estudios más extensos de IgE especí-
La historia clínica extensa y una Los estudios basales de imagen que fica para los servicios de alergología.
adecuada exploración física sirven para pueden solicitarse, la ecografía pélvica • Test de hidrógeno espirado con leche
hacer una primera evaluación del cuadro y abdominal, no parecen tener rendi- o solución de lactosa, para detección
clínico y orientan sobre la necesidad de miento óptimo sin la presencia de alguno de intolerancia o malabsorción de
qué exámenes complementarios iniciales de los signos de alarma(2). En manos lactosa, o con lactulosa, para diag-
solicitar. En ocasiones, puede estar indi- expertas y con los nuevos aparatos de nóstico de sobrecrecimiento bac-
cada la colaboración del paido-psiquiatra, ecografía, puede detectarse patología teriano o intestino contaminado, y
o incluso iniciar tratamiento de forma muy variada, del tracto urogenital, geni- remisión para confirmación y trata-
empírica. Ha de explicarse a los padres, tales femeninos, hepato-bilio-esplénica, miento oportuno en su caso(14).
de forma sencilla, la impresión diagnós- malrotación intestinal, enfermedad infla- • Determinación de electrólitos en
tica, tanto si se sospecha un problema matoria intestinal, alteraciones vascula- sudor y hormonas tiroideas en caso de
orgánico, psicosomático o funcional, así res mesentéricas (síndrome compresivo DAC acompañado de estreñimiento.
como lo que se espera de los exámenes de arteria mesentérica superior), etc. No • Test de embarazo en adolescentes
complementarios y el posible pronóstico está justificado el uso de radiografía con DAC y amenorrea secundaria.
del DAC funcional, recordando que el simple de abdomen de forma rutinaria, • Determinación de calprotectina en
29% de los niños con DAC mantiene el salvo para comprobación de fecaloma en heces, que ha mostrado ser un test de
dolor tras varios años de seguimiento(8). la retención fecal funcional, o la detec- utilidad diagnóstico sensible, aunque
Es aquí donde la confianza en el pediatra ción de heces abundantes tras deposición no específico, para diferenciar aque-
ha de preservarse para un adecuado segui- en niños con estreñimiento oculto(10). llos niños que presentan patología
miento y tratamiento de dicha patología. Ninguno de los exámenes com- orgánica y, por lo tanto, precisan de
Los exámenes complementarios, plementarios es necesario para hacer estudio colonoscópico, de los que
como se ha comentado, han de realizarse el diagnóstico de DAC funcional en muestran patología funcional y no
en función de la presencia de signos de ausencia de signos de alarma, aunque se necesitan esta técnica invasiva(15).
alarma, solicitándose de forma escalo- acepta que estas pueden ayudar a tran- Hay que ser cautos en la interpreta-
nada y dirigidos según el diagnóstico de quilizar al paciente, familia y al propio ción de los resultados de estos estudios y
sospecha dado(10) (Tabla V). médico sobre la ausencia de enfermedad la positividad de los test no siempre va
En un primer nivel asistencial, orgánica, sobre todo, si el dolor empeora indicar que sea la causa del DAC.
se han de solicitar pruebas de laborato- significativamente la calidad de vida del En un segundo o tercer nivel
rio básicas, descartando la presencia de paciente(2,10). La realización de dichas asistencial, una vez que el niño es
sangre oculta en heces, su positividad pruebas, con el fin de tranquilizar o faci- remitido al especialista correspondiente
es un dato siempre a tener en cuenta, litar la aceptación de un diagnóstico de (gastroenterólogo, cirujano pediátrico,
aunque es muy inespecífica, al igual DAC funcional, debe ser equilibrada y ginecólogo, nutricionista, etc.), según
que la PCR. En este nivel asistencial, la proporcional, ya que la solicitud de exce- la sospecha clínica específica, pueden
mayoría de los autores consideran que sivos exámenes complementarios adicio- ser necesarios otros exámenes: Phme-
no parece estar justificado la realiza- nales podrían tener el efecto opuesto, tría, tránsito intestinal superior, enema
ción de exploraciones para despistaje de reforzando los temores de los padres y opaco, endoscopia de tracto digestivo
enfermedad celíaca (EC) o helicobacter del niño de padecer una enfermedad superior, colonoscopia, biopsia intestinal,
pylori, dado que se ha comprobado que orgánica grave, afectando negativamente manometría ano-rectal, TAC, RMN,
solo 1/227 niños con DAC mayor de 5 la confianza en el pediatra(13). cápsula endoscópica, laparoscopia... El
años tiene EC(11); por otra parte, se ha En un segundo nivel asistencial pediatra de AP ha de conocer las indi-
encontrado igual prevalencia (30-40%) o incluso en AP según las posibilida- caciones de dichas pruebas, aunque no
de helicobacter en pacientes con o sin des disponibles del petitorio, la pericia se aborden en este tema.

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 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Tratamiento del DAC tino, como las diarreas y vómitos que de reeducación, relajación, manejo
pueden experimentar los niños en del estrés y técnicas de modificación
Se basa en medidas de apoyo biopsico- situaciones estresantes (p. ej., antes de la conducta.
social, siendo de escaso valor las medidas de un examen o de una competición • Biofeedback (biorretroalimenta-
dietéticas o farmacológicas. deportiva importante). ción), técnica que proporciona una
• Establecer una relación de confianza representación visual o auditiva de
El tratamiento ha de tener en cuenta con el niño y sus padres es impor- las respuestas fisiológicas al dolor y
que, como se ha mencionado, las etiolo- tante, dado que un 29% de estos a la ansiedad (frecuencia cardiaca,
gías orgánicas, psicosomáticas o funcio- pacientes van a tener dolor abdomi- temperatura de la piel, etc.).
nales no son excluyentes y pueden inter­ nal persistente en el tiempo y es aquí
actuar en un número no despreciable de donde la confianza en el pediatra se Estas técnicas han demostrado
pacientes y, por lo tanto, a considerar pone en juego. Se ha comprobado igual o superior eficacia que la terapia
desde un punto de vista terapéutico. que la cronicidad del dolor abdo- médica estándar, en reducir la frecuencia
El tratamiento del DAC orgánico minal funcional depende más de las e intensidad de los episodios de dolor(16).
ha de ser etiológico, de la enfermedad característica de los padres que del En algunos casos, pueden ser úti-
orgánica diagnosticada, que puede ser niño y de que estos hayan o no acep- les otras medidas dietéticas, manejo de
anatómica, inflamatoria, metabólica o tado el modelo biopsicosocial de la los triggers o factores desencadenan-
neoplásica. enfermedad antes mencionado(8,13). tes (ciertas restricciones dietéticas) y
El tratamiento del DAC por somati- • Establecer unos objetivos de trata- farmacológicas, para el tratamiento de
zación corresponde al paido-psiquiatra, miento razonables, dirigidos, sobre síntomas predominantes, según el tipo
que debe establecer el tratamiento en todo, a la recuperación de la fun- de DAC.
colaboración con el pediatra de AP u ción normal, procurando mejorar la Modif icaciones dietéticas: en una
hospitalario, identificando los facto- tolerancia al dolor, haciendo que el revisión sistemática de 2009, se llegó a
res predisponentes y precipitantes que niño siga una vida familiar y escolar la conclusión de que no existe eviden-
pueden desencadenar dicha patología menos condicionada y mejorando cia de alta calidad que indique que las
en una persona vulnerable, así como los la ansiedad y la depresión que todo intervenciones dietéticas son eficaces
factores de riesgo que pueden cronificar dolor crónico puede causar, indepen- en el tratamiento del dolor abdominal
el proceso (Tabla VI). dientemente de la etiología. funcional en niños(17). Por otra parte,
El tratamiento del DAC funcional las restricciones dietéticas pueden dar
se basa en lo recogido en el consenso de La mayoría de los niños mejoran con lugar a deficiencias nutricionales (Ca,
la AAP y NASPGHAN en 2005(2), que métodos sencillos de apoyo psicológico Vit. D); por lo tanto, no parece justifi-
consideran que la mayoría de los niños y de modificación de su conducta para cado indicarlas en niños con DAC fun-
con DAC funcional pueden recibir tra- el mejor manejo del dolor abdominal. cional. Sin embargo, en un tratamiento
tamiento en el ámbito de AP, con una Las medidas psicosociales que pue- individualizado puede ensayarse una
explicación de un modelo biopsicosocial den estar al alcance del pediatra de AP, exclusión limitada a 2-4 semanas para
de la enfermedad funcional, enmarcando básicamente son: determinados alimentos identificados
esta en términos de un diagnóstico posi- • Las técnicas de relajación mus- como triggers o desencadenantes que
tivo en lugar de un diagnóstico de exclu- cular, con ejercicios de respiración ya se han comentado. Así, la limitación
sión, ganándose la confianza familiar y profunda o relajación muscular de FODMAPs parece útil en pacientes
asegurando un seguimiento periódico de progresiva de diferentes grupos adultos con colon irritable, pero no se ha
apoyo clínico-terapéutico a la familia y musculares, actuando como “coach” demostrado en niños. Puede restringirse
al niño. Ello implica: un miembro de la familia suficien- los alimentos ricos en fructosa, en aque-
• Resumir los síntomas del paciente y temente adiestrado por el pediatra, llos niños en los que se sospeche una
explicar con términos sencillos que, si es necesario. intolerancia a la misma, siempre que se
siendo el dolor real y frecuente, es • La distracción, para desviar la aten- obtengan resultados positivos.
poco probable que sufra enferme- ción del dolor mediante conversa- La exclusión de la lactosa por
dad orgánica. No obstante, como ción, juegos o la imaginación guiada, corto periodo de prueba puede ser útil,
profesional, se estará atento por si también llamada hipnoterapia o si la clínica hace sospechar intolerancia
apareciese algún signo de alarma. autohipnosis, que es una técnica de a la misma (dolor de tipo cólico, gases,
Puede compararse con la cefalea, distracción a través de la cual el niño borborigmo y diarrea líquida tras ingesta
un trastorno funcional frecuente, entra en un estado de imaginación de alimentos ricos en lactosa) y, en los
que experimentan la mayoría de los de sonidos y sensaciones que lo des- casos dudosos, podría indicarse un test
adultos y que muy raras veces se aso- conecta de los estímulos dolorosos. de hidrógeno espirado para lactosa,
cia con enfermedad grave. complementando la dieta con aportes
• Aportar ejemplos claros y apropia- Otras medidas psicosociales que adecuados de Ca y vitamina D, incluso
dos para la edad de los procesos que precisan de un profesional psicotera- con sustitutos de la enzima lactasa. Sin
se asocian con hiperalgesia, como peuta más experto son: embargo, en un estudio en niños con
cicatrices en fase de curación, y las • La terapia cognitivo-conductual, DAC funcional, no se encontró diferen-
interacciones del cerebro y el intes- que incluye un programa individual cia en la respuesta entre el grupo con

PEDIATRÍA INTEGRAL 41
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

déficit de lactasa y los que no la tenían de sus efectos en la disminución de serotonina (ISRS), se han mostrado
al dar una dieta exenta de leche, ni tam- los espasmos del músculo liso en el beneficiosos para el tratamiento del
poco con respecto al grupo control que tracto gastrointestinal, que pueden dolor abdominal funcional en adul-
siguió una dieta normal(17). ser responsables de síntomas tales, tos. Sin embargo, el uso de medi-
En cuanto al gluten, se han popu- como dolor. camentos antidepresivos en niños
larizado las dietas sin gluten para el • El mentol, que es el ingrediente y adolescentes, se ha cuestionado
tratamiento del DAC, bajo la hipótesis activo en el aceite de menta, es un recientemente por el aumento de
de una sensibilización a este o al trigo, monoterpeno cíclico con propie- pensamientos suicidas y/o alteración
sin evidencia de EC en la biopsia intes- dades de bloqueo de los canales del del comportamiento, aunque no se
tinal. No parece estar justificada dicha calcio, que se supone que se activa ha evidenciado que estos conduzcan
restricción, pues se ha evidenciado que en el músculo liso íleal y en el colon. a un mayor riesgo de suicidio.
menos del 4,4º/oo de niños con DAC Los efectos secundarios informados • Los antidepresivos tricíclicos
tienen EC(11). incluyen: ardor rectal, dolor esofá- actúan no solo a través de vías nora-
Los probióticos pueden ser útiles gico o acidez estomacal y reacciones drenérgicas y serotoninérgicas, sino
en el tratamiento del DAC funcional alérgicas. En los niños que recibie- que también tienen propiedades
y, concretamente, se han utilizado en ron aceite de menta, se evidenció una antihistamínicas y antimuscarínicas.
el síndrome de intestino irritable. Los mejoría en la escala de gravedad de Los agentes anticolinérgicos reducen
mecanismos de acción no están cla- los síntomas del síndrome de colon la velocidad de tránsito en el tracto
ros, podrían mejorar los síntomas gas- irritable en comparación con el grupo gastrointestinal, beneficiando a los
trointestinales restaurando el equilibrio placebo (p<0,001). Sin embargo, no pacientes con síndrome de intestino
microbiano en el intestino, mediante la hubo diferencia entre los grupos en irritable en los que predomine la dia-
competencia metabólica con los pató- cuanto a la acidez, eructos, patrón de rrea, pero a su vez pueden empeorar
genos, restableciendo la barrera de la heces y su consistencia. el estreñimiento. Es necesario realizar
mucosa intestinal o alterando la res- • El aceite de menta (peppermint), un ECG basal para la evaluación del
puesta inflamatoria intestinal. Los más aunque no disponible en España, en síndrome de QT prolongado antes
usados han sido preparados comerciales [Link]. se presenta en dos formas de iniciar el tratamiento, es lo que
que contienen: L. rhamnosus, L. reu- comerciales: cápsulas con recubri- recomienda la American Heart
teri y Saccharomyces boulardii. Los miento entérico de 187 mg/8 h para Association, debido a la posibilidad
resultados no han sido concluyentes: en niños entre 30-45 kg y las de 374 de inducir arritmias cardíacas. En
unos estudios, han demostrado dismi- mg/8 h para los mayores de 45 kg. varios estudios, se ha comparado la
nuir la intensidad y frecuencia del dolor • La hiosciamina y diciclomina amitriptilina con el placebo para el
y, en otros, solo la intensidad, pero no la se consideran antiespasmódicos, tratamiento de síndrome de intestino
frecuencia. debido a sus efectos anticolinérgicos irritable, dolor funcional o dispepsia
Los aportes de f ibra suplemen- en el músculo liso. La hiosciamina funcional en niños. La respuesta glo-
taria soluble en agua, tipo psyllium se ha utilizado en los niños durante bal al tratamiento fue de alivio del
hidrófilo mucoide (cáscara de ispaghula) un corto plazo para tratamiento de dolor abdominal, sin diferencia sig-
o goma guar, en dosis tales que la ingesta los síntomas del dolor gastro-intes- nificativa entre los dos grupos (63 y
total de fibra en gramos sea de no más tinal, pero su uso a largo plazo se 57,5%, respectivamente), aunque sí se
de 5-10 + la edad del niño en años, se ha asociado con efectos secundarios redujeron las puntuaciones de ansie-
han utilizado para el DAC asociado con anticolinérgicos, como: sequedad dad (p<0,0001) en el grupo de la ami-
síndrome de intestino irritable en niños de boca, retención urinaria, visión triptilina, no evidenciándose tampoco
y estreñimiento funcional crónico, no así borrosa, taquicardia, somnolencia y diferencia en la discapacidad, depre-
la fibra insoluble tipo salvado de trigo estreñimiento. sión o puntuaciones de somatización
o maíz. • Los antidepresivos pueden estar jus- durante el ensayo de 4 semanas.
Las medidas farmacológicas: no tificados dado la frecuente asociación • Los inhibidores selectivos de la
hay evidencia suficiente en cuanto a de depresión al DAC. Estos pueden recaptación de serotonina (ISRS)
sus beneficios, pero pueden prescribirse indicarse por el pediatra o paidopsi- actúan mediante el bloqueo de la
fármacos en niños con sintomatología quiatra si la ansiedad y la depresión captación de la 5-hidroxitriptamina
grave que no han respondido a los trata- actúan como factores desencadenan- (5-HT) y el aumento de su concen-
mientos más simples y con la intención tes o perpetuantes del DAC. tración en las terminaciones ner-
de mitigar alguno de los síntomas más Los mecanismos de acción incluyen viosas presinápticas. Además de sus
molestos durante periodos de tiempo la reducción de la percepción del efectos sobre el SNC en el estado de
cortos, no más de 2 semanas. Se han dolor, la mejora del estado de ánimo ánimo y la ansiedad, los ISRS tam-
utilizado diferentes fármacos(13): y de los patrones de sueño, así como bién puede ser beneficiosos para el
• Medicamentos antiespasmódicos, la modulación del tracto gastrointes- tratamiento del DAC. La serotonina
tales como aceite de menta e hios- tinal, a menudo a través de efectos es un neurotransmisor importante en
ciamina. Se cree que son útiles para anticolinérgicos. Los antidepresivos, el tracto gastrointestinal, ya que se
el dolor abdominal funcional y el sín- como los tricíclicos y los inhibido- encuentra en mayor concentración
drome de intestino irritable, a través res selectivos de la recaptación de en las células enterocromafines del

42 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

intestino. El papel exacto de la sero- secundarios, incluyendo: reaccio- tratamiento empírico con antagonistas
tonina en el tracto GI no ha sido nes extrapiramidales, somnolencia, de los receptores de H2, con inhibidores
totalmente dilucidado, pero se ha agitación, irritabilidad y fatiga. La de la bomba de protones o con sucral-
implicado en la modulación de la eritromicina, un antibiótico con fato durante 4-6 semanas, y si no hay
motilidad del colon y el dolor vis- propiedades agonistas del receptor respuesta retirarlo. En ocasiones, pue-
ceral en el intestino. Son escasos los de motilina en el estómago, a dosis den ser útiles bajas dosis de procinéticos,
ensayos pediátricos aleatorizados y de 1-2 mg/kg/dosis, también puede antieméticos o antidepresivos tricíclicos.
bien controlados sobre el uso de los ser útil para los síntomas de dolor o
ISRS en niños. El citalopram se ha dispepsia, pero no hay datos pediá- Tratamiento del síndrome de intestino
ensayado en pacientes con edades tricos que apoyen su uso rutinario en irritable
entre 7-18 años, con dolor abdomi- el DAC funcional. Se suele iniciar con cambios dietéti-
nal funcional durante 12 semanas, • La loperamida es un agonista de cos, eliminando por un corto periodo de
resultando que el 84% fueron respon- los receptores opiáceos que ralentiza tiempo, 2-4 semanas de prueba, aquellos
dedores mejorando la enfermedad. el tránsito colónico, actuando sobre alimentos identificados como desenca-
También, se informó de beneficios los receptores del plexo mienté- denantes. No debe restringirse la lactosa,
sobre el dolor abdominal, ansiedad, rico del intestino grueso. Aunque salvo prueba documentada de intoleran-
depresión y otros síntomas somáti- la loperamida se usa comúnmente cia o malabsorción de la misma, pues
cos. Aunque estos resultados son pro- en el tratamiento de la diarrea y la no hay evidencia de que su supresión
metedores, necesitan confirmarse con urgencia en pacientes con síndrome disminuya los síntomas del DAC(17).
ensayos clínicos adicionales. de intestino irritable con predominio Una dieta rica en fibra soluble puede
• Los inhibidores de la recaptación de diarrea, los estudios en adultos mejorar la sintomatología de los niños
de monoaminas, como la duloxe- han demostrado eficacia solo contra con síndrome de intestino irritable con
tina y la venlafaxina, representan un los síntomas de la diarrea, pero no predominio de estreñimiento, aunque
grupo reciente de medicamentos en el dolor abdominal. con escasa efectividad.
antidepresivos con efectos sobre los • Por último, el sobrecrecimiento bac- Cuando la sintomatología persiste a
sistemas serotoninérgicos y adre- teriano en el intestino delgado se ha pesar de los cambios dietéticos, la res-
nérgicos de inhibición del dolor. sugerido como una posible causa de puesta al placebo también es alta o pue-
Estos medicamentos han mejorado los síntomas del síndrome de intes- den utilizarse diversos fármacos según la
el dolor en los pacientes con fibro- tino irritable, tales como la produc- sintomatología predominante: espasmo-
mialgia y neuropatía diabética, pero ción de gas y la hinchazón anormal. líticos, menos recomendables los antico-
no se han realizado estudios sobre El tratamiento de la proliferación linérgicos, cuando predomine los cólicos.
el tratamiento del dolor abdominal bacteriana con antibióticos, como Si la diarrea es el síntoma invalidante,
funcional pediátrico. neomicina y rifaxamin, es beneficioso aparte de una nota para el colegio para
• La ciprohetadina es un medica- en adultos con síndrome de intestino que se le permita ir al baño cuando lo
mento con efectos antihistamínicos, irritable, pero se carece de estudios solicite, no están justificadas las restric-
anticolinérgicos, antiserotonérgicos similares en niños y adolescentes(13). ciones dietéticas, salvo si se identifica a
y, posiblemente, bloqueante de los • Los antisecretagogos o antiáci- la lactosa, sorbitol o fructosa como des-
receptores del calcio usado para la dos se han utilizado en la dispepsia encadenante de la misma. Tampoco está
estimulación del apetito y como pre- funcional con tratamientos de 4-6 justificado el uso de antidiarreicos, dado
ventivo de migraña. Puede utilizarse semanas y resultados variables. Se que estas suelen ser de corta duración.
durante 2 semanas para prevenir el distinguen: Si son diarreas muy frecuentes, más de
dolor y los vómitos en la migraña - Bloqueantes de H2: cimetidina, 3 deposiciones sueltas o acuosas/día, con
abdominal y en el síndrome de famotidine, ranitidina o nizati- duración de más de 2 semanas, hay que
vómitos cíclicos. dina. descartar causa orgánica. Puede estar
• Los agentes procinéticos que esti- - Inhibidores de la bomba de pro- justificado el tratamiento de la ansiedad,
mulan la motilidad gastrointestinal, tones: omeprazol, lanzoprazol o depresión y estrés, que suele asociarse al
se han empleado para los pacientes esomeprazol. síndrome de intestino irritable, para el
con DAC, especialmente en condi- que son útiles los ISRS tipo fluoxetina.
ciones que implican estreñimiento Recomendaciones terapéuticas
o retraso del vaciado gástrico, tales según cada subtipo de DAC Tratamiento de la migraña abdominal
como el síndrome de intestino irri- Lo primordial es evitar desenca-
table y la dispepsia funcional. Los Tratamiento de la dispepsia funcional denantes alimentarios, farmacológicos
antagonistas de los receptores D2 de Se recomiendan comidas poco o emocionales cuando estos se han
la dopamina, tales como la metoclo- voluminosas pero frecuentes, evitando identificado. Se han utilizado diversos
pramida y la domperidona, mejoran los AINEs y alimentos que agravan la fármacos como preventivos: propano-
la motilidad gástrica, pero su uso dispepsia (cafeína, picantes, comidas lol, ciproheptadina, pizotifeno, algunos
en dolor abdominal pediátrico y grasas). La dispepsia funcional tiene inhibidores del calcio (flunarizina) o el
síndrome de intestino irritable está una alta tasa de respuesta al placebo. sumatriptan en los ataques agudos y en
limitado por sus posibles efectos En casos tórpidos, puede ensayarse un adolescentes.

PEDIATRÍA INTEGRAL 43
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Tratamiento del dolor abdominal • Familias que refuerzan el papel de por HP en un niño con DAC con alta
funcional enfermo del paciente, no enviándolos sospecha de ser causado por enfermedad
Es importante establecer una alianza al colegio o sacándolos del mismo péptica, relacionada con HP, ha de tener
terapéutica con los padres y el niño. Las por el dolor, magnificando las actua- en cuenta que:
restricciones dietéticas solo están jus- ciones terapéuticas y diagnósticas. • El HP convive con el hombre desde
tificadas para aquellos alimentos des- • Familias dolorosas, afectas de otros hace más de 60.000 años. Es en el
encadenantes de la sintomatología. Es trastornos que producen dolor cró- año 1982 cuando Barry J. Marshall
imprescindible actuar sobre los factores nico: fibromialgias, colon irritable, y J. Robin Warren lo aíslan de la
psicosociales asociados con antidepre- enfermedades reumáticas. mucosa gástrica y, posteriormente, se
sivos o no. El citalopran ha mostrado • Presencia de acontecimientos vita- considera factor de riesgo de primer
resultados favorables. les negativos: separación parental, orden para el desarrollo de: ulcus
muerte familiar, cambio de colegio. duodenal o gástrico, gastritis cró-
Seguimiento • Larga duración del dolor, mayor de nica activa, atrofia metaplásica, así
6 meses antes de consultar. como de adenocarcinoma gástrico
Es fundamental para asegurar el con- • Edad menor de 6 años. y linfoma MALT (del inglés: tejido
trol de la enfermedad y la confianza en • Presencia de ansiedad y síntomas linfoide asociado a mucosa), sobre
el médico. depresivos concomitantes. todo, en adultos. En los niños, las
lesiones observadas más frecuente-
Los niños con DAC funcional Se ha comprobado que algunos de mente son: la gastritis antral superfi-
requieren seguimiento regular para los niños con DAC funcional acaban cial, que puede variar de leve eritema
mantener la relación terapéutica, pro- desarro­llando un síndrome de intestino a intensa nodularidad, y en la biopsia
porcionar una educación continua, tran- irritable del adulto y presentan mayor observarse menor actividad neutro-
quilizar al niño y a su familia, supervi- riesgo de desarrollar ansiedad y depre- fílica y mayor linfocítica, a diferen-
sar la respuesta a las diferentes pautas sión. cia de los adultos; y, con muy poca
terapéuticas y controlar el desarrollo de frecuencia, el ulcus duodenal o gás-
signos de alarma a los que el pediatra Infección por Helicobacter trico e inexistente adenocarcinoma
de AP ha de estar siempre atento, para pylori y DAC gástrico. Por otra parte, no parece
derivación al gastroenterólogo, psicó- tampoco estar clara la evolución de
logo o paido-psiquiatra, según el caso; Introducción una situación a otra.
reconociendo el pediatra de AP sus • La falta de relación de la presen-
limitaciones y la conveniencia de que La detección de una infección por cia del germen con los síntomas de
el paciente acuda a un segundo escalón, helicobacter pylori no siempre indica un DAC, dado que la infección de HP
tratamiento del mismo.
en el caso de mala evolución o pérdida se detecta con igual prevalencia entre
de la confianza. pacientes con o sin DAC. Tampoco
En AP es muy frecuente el DAC; se encuentra evidencia concluyente
por otra parte, se conoce la alta inci- entre dolor epigástrico e infección
Pronóstico dencia de infección por helicobacter con HP en niños, mientras que sí
Depende más de la actitud de los
pylori (HP) en la población general y parece relacionarse esta más con
padres ante el cuadro clínico, que del resto la posibilidad que esto se traduzca en dolor abdominal inespecífico (aquel
de medidas terapéuticas. enfermedad péptica en el adulto, que que no cumple completamente los
puede iniciarse desde la infancia tardía criterios de dolor funcional) a nivel
El DAC se resuelve en la mayoría y adolescencia, con una sintomatología hospitalario, o sea en pacientes que
de los niños, pero persiste hasta en un inespecífica similar al DAC. Además, previamente han sido remitidos por
29,1% a los 5 años de seguimiento, como existe la posibilidad de un diagnóstico sospecha de organicidad, y no en
se ha comentado. Los factores que favo- relativamente sencillo y asequible de la pacientes de AP(2,12).
recen la mejoría del DAC funcional son: infección por helicobacter, para ofrecer
• La aceptación de un modelo biopsi­ un tratamiento correctamente indicado. En vista de estos resultados, no
cosocial de la enfermedad. Esto ha generado una serie de contro- parece justificado el estudio de HP en
• Sintomatología poco invalidante en versias que se intentan aclarar. pacientes con DAC funcional típico,
el momento de la presentación, con ¿Cuándo realizar estudio de sino en niños con dolor epigástrico de
poco tiempo de evolución. infección por HP en AP? corto tiempo de evolución y con signos
• Obtención de una respuesta favora- de alarma (sangrado, dolor epigástrico
ble al principio. Solo se ha de buscar HP, en pacientes superior, dolor abdominal inespecífico
con signos de alarma y que sean subsidia- con anemia ferropénica refractaria,
Las circunstancias que se han visto rios de tratamiento para erradicar al HP. saciedad precoz, pérdida de peso inex-
involucradas en la persistencia del DAC plicable, disfagia progresiva, odinofagia,
funcional son: Para dar respuesta a la pregunta que vómitos recurrentes, antecedentes fami-
• No aceptación del modelo biopsico- se ha de plantear el pediatra de AP, de si liares de cáncer gastrointestinal, cáncer
social por parte de los padres. debe o no iniciar el estudio de infección esofágico-gástrico).

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 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

¿Cuál ha de ser la actitud pero no de alarma para desarrollar cán- del tratamiento de erradicación del
diagnóstica-terapéutica? cer gástrico, con diagnóstico positivo HP junto con el test urea C13 en el
de infección por HP mediante test de aliento. Por otra parte, se cuenta con
Los exámenes no invasivos proporcio- urea C13 en aliento y/o test Ag heces un test rápido de detección de Ag en
nan un diagnóstico rápido y asequible en monoclonales, dejando la endoscopia heces cuyo resultado se puede cono-
pacientes de AP con síntomas de alarma, para cuando existan signos de alarma cer en la misma consulta. Hay que
pero su utilidad para indicar un tratamiento o fracaso por posibles resistencias, considerar que dicho test, al igual
está en entredicho. según las recientes recomendaciones que el del aliento, pueden ver ate-
de Maastricht IV(21) (ver algoritmo nuada su sensibilidad y especificidad
En los adultos con síntomas gas- diagnóstico terapéutico). por toma previa de inhibidores de la
trointestinales altos, se acepta el diag- bomba de protones (IBP), antibióti-
nóstico no invasor de infección como Pruebas diagnósticas para HP cos o sangrado gástrico.
causante de probable enfermedad El test de urea marcada con C13 es la
• Detección de Ac IgG anti HP
péptica y tratamiento correspondiente prueba no invasiva prínceps de infección en sangre periférica mediante
según consenso de Maastricht III(18). por HP y la endoscopia con test de ureasa ELISA o EIA (enzime immu-
En la edad pediátrica, la mayoría de rápido de confirmación de enfermedad pép- noassay). Presenta una sensibilidad
protocolos propone el test de urea C13 tica; la PCR, aunque no se usa de forma del 90% en adultos y especificidad
en el aliento, con o sin la detección de rutinaria, resulta prometedora para la detec- entre el 50-90%, y menor del 60%
Ag monoclonal en heces por ELISA ción del HP en cualquier muestra biológica. en niños. Ha dejado de utilizarse
(enzime linked immunosorbent como prueba diagnóstica o de con-
assay), como diagnóstico de coloni- Los exámenes complementarios trol de la erradicación, ya que dicha
zación con sensibilidad y especificidad pueden ser de dos tipos: no invasivos serología puede persistir positiva
próximas al 100%, que son las que indi- (de diagnóstico de infección) e invasivos hasta más de 18 meses post-erra-
carán la endoscopia confirmadora o no (de diagnóstico de enfermedad péptica). dicación, aunque conserva su vali-
de presencia de enfermedad péptica sus- Los exámenes no invasivos son: dez para estudios epidemiológicos,
ceptible de tratamiento para erradicar al • El test del aliento con urea mar- al igual que la detección de Ac en
HP y la confirmación, por estas pruebas cada con C13. Se basa en la capa- orina o saliva, y en el caso de que
no invasoras, de la efectividad de dicho cidad que tiene el HP de producir no podamos suprimir el tratamiento
tratamiento; evidentemente, todo ello en ureasa, que hidroliza la urea admi- anti-secretor. Por otra parte, se ha
el ámbito hospitalario. Otros aceptan, nistrada liberando en la respiración de tener en cuenta que, en las zonas
de forma similar a los adultos, el uso de CO2 marcado que se determina por geográficas donde haya una baja
estos exámenes no invasores como abor- espectrometría de masas o espec- prevalencia (<20%) de infectados
daje inicial diagnóstico-terapéutico de trocolorimetría, siendo el test posi- por HP, disminuye sensiblemente
los pacientes pediátricos, una vez descar- tivo si se detecta ≥ de 4 ppm o 2,5 el valor predictivo positivo de dicha
tadas otras causas de dolor abdominal, ppm, respectivamente, después de prueba, por lo tanto ante una serolo-
obviando la endoscopia en el diagnós- administrar 50 o 100 mg de urea gía positiva habría que pensar que se
tico inicial, pues si bien la especificidad marcada con C13, según que el peso trate de un falso positivo que precise
es del 100%, no así la sensibilidad, y sea menor o mayor de 35 kg, y con confirmación con otros test, como el
por lo tanto, no exenta del peligro de ayuno previo de al menos 6 horas. del aliento con urea marcada o el de
dejar sin tratar a los falsos negativos, a Esta prueba tiene una sensibilidad la determinación del Ag monoclo-
expensas de sobre-tratar falsos positivos y especificidad cercana al 100% para nal en heces. En este escenario, una
de enfermedad péptica. Por último, hay el diagnóstico de infección por HP. serología negativa tiene mayor valor
autores que proponen el tratamiento de Es el método más factible de segui- predictivo negativo, o sea, podría ser
prueba con antisecretores, para indicar miento y control de la infección, es útil para descartar la infección.
endoscopia en los casos de persistencia muy sencillo y puede realizarse a La detección por inmunoblot de
de los síntomas(19). todas las edades, incluso en lactan- Ac IgG circulantes frente a pro-
De lo anterior se deduce que, no tes, aunque los resultados son menos teínas cag A y vac A (citotóxica y
hay recomendaciones claras sobre el fiables en niños menores de 6 años. vacuolizante, respectivamente), que
abordaje inicial del diagnóstico en estos • Detección de antígenos monoclo- son factores implicados en la pato-
pacientes y que no parece indicada la nales en heces mediante ELISA en genicidad del HP y en su capacidad
búsqueda de HP en DAC funcional niños infectados por HP. Presenta para generar úlcera péptica y cáncer
en niños en AP. Sin embargo, no es una sensibilidad y especificidad del gástrico, es un marcador de riesgo
improcedente solicitar exámenes no 97%, no así con el uso de antíge- del HP.
invasivos si existe una fuerte sospecha nos policlonales u otros métodos de • La determinación de DNA del
de organicidad, de cara a efectuar un laboratorio como inmunocromato- HP por PCR (Polymerase Chain
diagnóstico más rápido y preciso(12,19). grafía, con resultados más heterogé- Reaction) en muestras de heces,
Tampoco parece descabellado reali- neos(20). Este examen complementa- tiene utilidad en el diagnóstico de
zar tratamiento para erradicar HP en rio es útil, tanto para el diagnóstico infección activa de HP con especifi-
pacientes con síntomas dispépticos, de infección como para el control cidad del 98% (94,3-98,6%) y sensi-

PEDIATRÍA INTEGRAL 45
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

bilidad del 80,8% (75,3-85,6%). De Tabla VII. Fármacos y pautas de tratamiento de HP(21)
momento, no sustituye a la determi-
nación de Ag de HP en heces como Fármacos Dosis diaria Dosis máxima
medio diagnóstico de infección, - Amoxicilina A 50 mg/kg/d÷ 12 h 1 g/12 h
aunque sí que es útil para determinar - Claritromicina C 15 mg/kg/d÷ 12 h 500 mg/12 h
- Metronidazol M 20 mg/kg/d÷ 12 h 500 mg/12 h
la presencia de HP en muestras de
- Tinidazol Tn 50-60 mg/kg/d÷ 12 h 2 g/d
biopsias gástricas cuando el cultivo - Tetraciclina > 8ª Tc 25-50 mg/kg/d÷ 6 h 1 g/12 h
es difícil. - Levofloxacino Lv 5 mg/kg/d÷ 12 h 500 mg/d
- Doxiciclina >8ª Dx 4 mg/kg/d÷ 12 h 200 mg/d
La endoscopia es un método inva- - Rifampicina R 10-20 mg/kg/d÷ 12 h 600 mg/d
sivo, sensible y específico, para la con- - Omeprazol O 1 mg/kg/d÷ 12 h 20 mg/12 h
firmación de enfermedad péptica, el - Subcitrato coloidal 8 mg/kg/d÷12 h; 240 mg/12 h
Bismuto B 480 mg/1,73 m2 30 mg/d
grado de afectación, la presencia de - Lazoprazol Lz 0,6-1,2 mg/kg/d÷ 12-24 h 300 mg/d
agente etiológico y, sobre todo, para la - Ranitidina Rn 2-4 mg/kg/d÷ 12 h
obtención de muestras para cultivo y
valoración de resistencias microbianas Pautas Tipos Combinaciones
o detección de factores de patogenici- - Primera opción Triple terapia OCA//BAM//OAM//OCM
dad, como la proteína cag A y vac A. - Segunda opción Terapia cuádruple BOMTc o Dx (>8 años)
Terapia secuencial O+A x5d y O+C+M o Tn x5d
En las muestras de biopsia gástrica o
Lz+A x7d y Lz+C+M x7d
duodenal en su caso, obtenidas de los - Tercera opción Terapia de rescate OALv//OAR
diversos puntos de lesión, se pueden
realizar los siguientes estudios:
• Test de ureasa rápida, en el mismo por lo tanto diagnóstico de infección incidencia de resistencia a claritromicina
quirófano, que detecta la presencia activa, identificación de mutaciones y metronidazol (mayor del 15%).
de HP en pocos minutos sobre las asociadas a resistencia antimicrobia- La comprobación de erradica-
muestras obtenidas. Tiene una sen- nas (p. ej. la mutación A2/93G se ha ción mediante test de urea marcada
sibilidad del 90% y especificidad del asociado a resistencia a claritromi- en aliento o Ag en heces y, en su caso,
95%. Dicha sensibilidad puede verse cina) y factores de virulencia de HP. endoscopia superior con cultivo en las
disminuida por el tratamiento previo muestras de biopsias, a las 4-6 semanas
o la presencia de sangrado. Tratamiento después de tratamiento, está indicada en
• E xamen histológico, permite La triple terapia sigue siendo válida,
pacientes que tienen síntomas persis-
observar predominio de actividad preferiblemente durante 14 días. Cuando tentes después de tratamiento correcto
inflamatoria linfocítica mayor que esta fracasa, ha de comprobarse por de clínica dispéptica, los que presentan
neutrofílica e identificar al HP por medios invasivos y cultivo, el tratamiento úlcera péptica asociada a HP y en los
tinción de Giemsa o Gram. Tiene más idóneo y la erradicación postrata- que se observa tejido linfoide asociado
una especificidad del 100%, pero miento, a la que puede contribuir el uso a mucosa gástrica o linfoma (MALT) en
sensibilidad variable dado el riesgo de algún probiótico. presencia de HP. No se usa de rutina en
de biopsias de zonas no afectas. pacientes respondedores(21).
• Cultivo microbiológico tiene como El diagnóstico de infección por HP El tratamiento de primera línea,
hándicap, el lento crecimiento del conlleva tratamiento en pacientes con tanto en niños como en adultos, sigue
HP, que puede precisar hasta de sintomatología gastrointestinal y confir- siendo la triple terapia, que combina dos
8-10 días. Pero es útil para iden- mación de enfermedad péptica mediante antibióticos con un antisecretor, inhibidor
tificar diferentes cepas, resistencia endoscopia gástrica. También, puede de la bomba de protones (IBP) o sales de
microbiana y detección de facto- realizarse tratamiento en pacientes muy bismuto (B). Los fármacos de uso más
res de patogenicidad. Presenta una sintomáticos sin demostración de enfer- frecuente y las distintas pautas de tra-
especificidad de 100%, pero sensi- medad péptica, con endoscopia negativa, tamiento se encuentran en la tabla VII.
bilidad variable, entre 60-98%; ade- pero con pruebas no invasivas positivas, En los alérgicos a amoxicilina, puede
más, disminuye significativamente test del aliento con urea marcada y Ag sustituirse esta por metronidazol, tini-
por tratamientos previos. Es muy monoclonales en heces, sobre todo, dazol o levofloxacino.
influenciable por la técnica de reco- cuando hay antecedentes familiares de Como antisecretores, pueden utili-
gida, conservación y procesamiento enfermedad péptica o cáncer gástrico zarse tanto los IBP como las sales de
de la misma, para el adecuado cul- con HP positivo(21). bismuto, este último parece más eficaz
tivo. Se indica ante la presencia de La realización previa de cultivo que el primero, mostrando mayores tasas
sospecha de resistencia antibiótica, microbiológico y estudio de resistencias de erradicación, aunque es peor tolerado
estudio de sensibilidad para el tra- antibióticas en las muestras de biopsias por los niños. La ranitidina puede ser
tamiento de las reinfecciones. no se recomienda de forma rutinaria, una alternativa válida para los que no
• PCR (Polymerase Chain Reac- sino que se reserva para los pacientes toleran el omeprazol.
tion), su utilidad es la detección del con enfermedad refractaria, principal- La clásica triple terapia OCA
ADN del HP en muestra de biopsia, mente en los países donde hay una alta (Tabla VII) sigue siendo el tratamiento

46 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

válido en zonas de baja incidencia Bibliografía dad intestinal en recién nacidos sometidos
(<15%) de resistencia a macrólidos. En a fototerapia. Tesis doctoral. Universidad
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a de La Laguna, Tenerife 1996: 40-63.
presencia de tasas elevadas de resisten- juicio del autor.
15.*** Bonnin Tomás A, Vila Vidal M, Rosell
cia a claritromicina o metronidazol o Camps A. Calprotectina fecal como
bien porque el paciente los usa frecuen- 1. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal
marcador diferencial entre patología
pains: a field survey of 1,000 school chil-
temente por otros motivos, se pueden gastrointestinal orgánica y funcional.
dren. Arch. Dis. Child. 1958; 33(168):
utilizar otras alternativas de triple tera- 165–170.
Rev Esp Enferm Dig. 2007; 99: 689-93.
pia, sustituyendo la claritromicina por 2.*** American Academy of Pediatrics Sub-
16.** Levy RL, Langer SL, Walker LS, et al.
metronidazol o levofloxacino y los IBP committee on Chronic Abdominal Pain,
Twelve-month follow-up of cognitive
por las sales de B; esto es, usar el BAM/ behavioral therapy for children with
North American Society for Pediatric
functional abdominal pain. JAMA Pe-
OAM. Se puede acudir a la terapia cuá- Gastroenterology Hepatology and Nu-
diatr. 2013; 167(2): 178-84.
druple, que combina dos antisecretores trition. Chronic abdominal pain in chil-
dren. Pediatrics 2005; 115: 812-5. 17.*** Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett
(IBP y B) con dos antibióticos (M, Tc C, Macarthur C. Dietary interventions
o Dx), por ejemplo, BOMTc (Dx) para 3.* Saps M, Seshadri R, Sztainberg M, et
for recurrent abdominal pain (RAP)
al. A prospective school-based study of
niños de más de 8 años. Hay que tener abdominal pain and other common so-
and irritable bowel syndrome (IBS) in
en cuenta que las tetraciclinas están childhood. Cochrane Database Syst Rev.
matic complaints in children. J Pediatr.
2009; CD003019.
contraindicadas en niños menores de 2009; 154(3): 322-6.
8 años, dados sus efectos deletéreos 18.*** Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain
4.*** Appendix A. Rome III diagnostic cri-
C, Bazzoli F, El –Omar E, Graham D,
sobre el esmalte. También, se puede usar teria for functional gastrointestinal dis-
et al. Current concepts in the manage-
una terapia secuencial: OA durante 5 orders. [Link]
ment of Helicobacter pylori infection:
assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-
días, seguida de OCM/Tn por 5 días [Link] (Accessed on July 18, 2013).
the Maastricht III Consensus Report.
más u otras que las amplían hasta los Gut. 2007; 56: 772-81.
5. Cervero F. Neurophysiology of gastro-
14 días: LzA durante 7 días, seguida intestinal pain. Baillieres Clin Gastro-
19.** Molina Arias M, Martínez-Ojinaga
de Lz C M por otros 7 días más. Este Nodal E. Helicobacter pylori. Tras la
enterol. 1988; 2: 183.
tempestad, ¿vendrá la calma? Evid Pe-
tipo de tratamiento secuencial no parece 6. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent ab- diatr. 2010; 6: 26.
añadir beneficios significativos a la tri- dominal pain and the biopsychosocial
20.** Ochoa Sangrador C, Andrés de Lla-
ple terapia en los niños y sí que puede model of medical practice. J Pediatr.
no JM: Algunas pruebas de detección
incrementar los efectos secundarios. 1998(4); 133: 473-78.
de antígeno de Helicobacter pylori en
En los casos de HP persistente en 7. Boyle JT. Abdominal pain. In: Pediatric heces son suficientemente válidas en la
pacientes con enfermedad péptica pre- Gastrointestinal Disease: Pathophysio- infancia. Evid Pediatr. 2011; 7: 65.
ly, Diagnosis, Management, 4th, Walk-
via, se ha usado terapia de rescate, en er WA; Goulet O, Kleinman RE, et al.
21.*** Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain
la que entra en juego el levofloxacino o CA, et al. Management of Helicobacter
(Eds); BC Decker Inc, Hamilton, On pylori infection –the Maastricht IV/
el rifabutin (derivado semisintético de 2004. P. 232. Florence Consensus Report. Gut 2012;
la rifampicina) en diferentes combina- 8.** Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, 61: 646-64.
ciones: OALv o OAR. En estos casos, Passchier J, Berger MY. Prognosis of 22.* Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk
siempre está indicado el estudio previo chronic or recurrent abdominal pain in A. Meta-analysis: the effects of Saccha-
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
de sensibilidad antimicrobiana que ase- 2008; 47: 316-26.
romyces boulardii supplementation on
gure un tratamiento específico. Helicobacter pylori eradication rates and
9.* John M. Goldenring, MD, MPH, & Eric side effects during treatment. Aliment
En cuanto a la duración del tra- Cohen, MD in: Contemporary Pediatrics, Pharmacol Ther. 2010; 32: 1069-79.
tamiento, existen discrepancias. Por Getting into Adolescent Heads. 1988.
lo general, son más eficaces los de 14 10.** Wright NJ, Hammond PJ, Curry JI. Bibliografía recomendada
días; sin embargo, hay estudios que no Chronic abdominal pain in children: - American Academy of Pediatrics Sub-
encuentran diferencias significativas con help in spotting the organic diagnosis. committee on Chronic Abdominal Pain,
los de 7 o 10 días, mejor tolerados. Arch Dis Child Educ Pract. Ed 2013; North American Society for Pediatric
98: 32-39.
Los IBP han de tomarse antes del Gastroenterology Hepatology and Nu-
11.** Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, trition. Chronic abdominal pain in chil-
desayuno, en medio ácido (yogur o
et al. Characterization of symptoms in dren. Pediatrics 2005; 115: 812-5.
zumo). Las sales de bismuto pueden children with recurrent abdominal pain: Este artículo constituye una verdadera guía, para
darse media hora antes o después de resemblance to irritable bowel syndrome. la conceptualización, diagnóstico y tratamiento
las comidas y los antibióticos después J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995; del dolor abdominal crónico de los niños. Este
de las comidas, para facilitar el contacto 20(2): 209-14. informe se ha preparado sobre la base de una
revisión sistemática e integral y la clasificación
con la pared gástrica. 12.** Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, et
de literatura médica. El subcomité examinó el
El tratamiento coadyuvante consiste al. Association between helicobacter pylori
valor diagnóstico y terapéutico de la historia
en el uso de probióticos, concretamente, and gastrointestinal symptoms in children.
Pediatrics. 2010; 125(3): e651-69. médica y psicológica, pruebas de diagnóstico y
el lactobacilus reuteri o el sacha- terapia farmacológica y conductual. La presencia
13.** Chiou E, Nurko S. Functional abdomi- de síntomas o signos de alarma se asocia con una
romyces boulardi mejoran la tolerancia nal pain and irritable bowel syndrome in mayor prevalencia de enfermedad orgánica y, en
a los antibióticos y disminuyen las dia- children and adolescents. Therapy. 2011; ausencia de ellos, es poco probable encontrar en-
rreas, las náuseas y la dispepsia, e incluso 8(3): 315-31. fermedad orgánica. La mayoría de los niños que
pueden inhibir el crecimiento del HP 14.* Hernández Hernández A. Estudio del acuden a la consulta del pediatra de Atención
mejorando las tasas de erradicación(22). perfil de hidrógeno espirado y permeabili- Primaria con dolor abdominal crónico es poco

PEDIATRÍA INTEGRAL 47
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

probable que requieran pruebas de diagnóstico. En este capítulo, se explica ampliamente el uso tante, sería de interés establecer una regla clínica
Los estudios pediátricos sobre intervenciones de la herramienta HEADSS en la entrevista sis- sobre en qué situaciones se debería sospechar la
terapéuticas se mostraron limitados y no con- temática del Adolescente con DAC. existencia de la infección por H. pylori.
cluyentes en cuanto a su eficacia.
- Wright NJ, Hammond PJ, Curry JI. - Chiou E, Nurko S. Functional abdomi-
- Saps M, Seshadri R, Sztainberg M, et Chronic abdominal pain in children: nal pain and irritable bowel syndrome in
al. A prospective school-based study of help in spotting the organic diagnosis. children and adolescents. Therapy. 2011;
abdominal pain and other common so- Arch Dis Child Educ Pract. Ed 2013; 8(3): 315-31.
matic complaints in children. J Pediatr. 98: 32-39. Este artículo aborda la epidemiología, meca-
2009; 154(3): 322-6. En este artículo, mediante la exposición de casos nismos propuestos, enfoque clínico y opciones
El objetivo de este trabajo fue determinar la pre- clínicos típicos, se repasa ampliamente la siste- terapéuticas para el manejo del dolor abdominal
valencia y el impacto del dolor abdominal pediá- mática de estudio del dolor abdominal crónico funcional y el síndrome de intestino irritable en
trico. Para ello, se evaluaron 237 estudiantes de y concluye: niños y adolescentes, evidenciando la necesidad
tercero a octavo grado de 2 escuelas públicas, se- • El DAC en los niños es común, afecta al 10- de establecer el dolor abdominal funcional como
manalmente, durante 6 meses. Las conclusiones 14% de los niños en el Reino Unido. diagnóstico positivo, no de exclusión y su enfoque
a las que llegan fueron que, el dolor abdominal • Solo el 5-10% de los niños con DAC tiene una multidisciplinar e integrado.
es común en los niños en edad escolar y se aso- causa orgánica subyacente.
cia con una peor calidad de vida, comorbilidades - Hernández Hernández A. Estudio
• Los exámenes complementarios no ayudan a
psicológicas, absentismo escolar y ausencias al del perfil de hidrógeno espirado y per-
distinguir entre el dolor abdominal orgánico y
trabajo de los padres. meabilidad intestinal en recién nacidos
el funcional, en ausencia de síntomas y signos
sometidos a fototerapia. Tesis doctoral.
de alarma, y se deben evitar.
- Appendix A. Rome III diagnostic cri- Universidad de La Laguna, Tenerife
• El dolor abdominal funcional se maneja de
teria for functional gastrointestinal dis- 1996: 40-63.
manera óptima al hacer un diagnóstico po-
orders. [Link] En esta tesis se hace un amplio y profundo estu-
sitivo, brindando tranquilidad y educación,
assets/pdf/19_RomeIII_apA_885- dio del test de hidrógeno espirado, su utilidad,
[Link] (Accessed on July 18, 2013). evitando extensas investigaciones y se centra
indicaciones, interpretación y modo de realiza-
Los criterios pediátricos de Roma II para los en un retorno a la función normal en lugar de
ción a cualquier edad, incluida la neonatal.
trastornos gastrointestinales funcionales (FGID) a la resolución del dolor.
se definieron en 1999 para ser utilizados como • Los síntomas y signos de alarma deben im- - Bonnin Tomás A, Vila Vidal M, Ro-
herramientas de diagnóstico y avanzar en la in- pulsar una mayor investigación y derivación sell Camps A. Calprotectina fecal como
vestigación empírica. En este documento, el Co- adecuada a un gastroenterólogo pediátrico o marcador diferencial entre patología gas-
mité de Roma III actualiza y revisa los criterios cirujano, como se indica en la guía basada en trointestinal orgánica y funcional. Rev
pediátricos. El proceso de toma de decisiones la evidencia proporcionada. Esp Enferm Dig. 2007; 99: 689-93.
para definir los criterios de Roma III, para niños En este artículo, los autores determinan el valor
- Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ,
de 4 a 18 años, consistió en llegar a un consenso de la calprotectina fecal en una serie de 42 ni-
et al. Characterization of symptoms in
basado en la experiencia clínica y revisión de la ños, comparando su utilidad en el diagnóstico
children with recurrent abdominal pain:
literatura. En los nuevos criterios, desaparecen y seguimiento de los mismos para la distinción
resemblance to irritable bowel syndrome.
el síndrome de vómitos cíclicos, la rumia y la entre patología orgánica y funcional, y llegan a la
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995;
aerofagia, así como el estreñimiento funcional y conclusión de que se trata de un marcador sensi-
20(2): 209-14.
la incontinencia fecal no retentiva. Otros cambios ble, pero no específico, que permite seleccionar
En este estudio, se ha pretendido relacionar los
notables de Roma II que incluye Roma III son pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
síntomas en niños con dolor abdominal recurrente
la disminución de 3 a 2 meses de duración de los que requieren colonoscopia para su diagnóstico
con el síndrome del intestino irritable (SII) del
síntomas necesarios para los trastornos crónicos definitivo, disminuyendo o evitando su realización
adulto, con el objetivo de encontrar un subgrupo
y la modificación de los criterios de dolor abdo- en pacientes con patología gastrointestinal fun-
que se asemeje a dicho síndrome. El estudio no
minal funcional en niños y adolescentes. Roma cional, por las incomodidades y dificultades que
solo confirma la heterogeneidad clínica de los
III representa una evolución de Roma II y puede conlleva su realización en pacientes pediátricos.
niños con dolor abdominal recurrente, sino que
ser muy útil para los clínicos y los investigadores también demuestra simultáneamente que la mayo- - Levy RL, Langer SL, Walker LS, et
que se ocupan de los FGID en la infancia. La ría de los niños con este trastorno tienen síntomas al. Twelve-month follow-up of cognitive
disponibilidad futura de los datos basados ​​en la que cumplen los criterios estandarizados para el behavioral therapy for children with
evidencia adicional es probable que conlleve una SII en los adultos. La identificación de subgrupos functional abdominal pain. JAMA Pe-
modificación de los criterios pediátricos para el de niños con dolor abdominal recurrente puede diatr. 2013; 167(2): 178-84.
“dolor abdominal crónico”, nuevo término acu- proporcionar un marco para el diagnóstico de la En este estudio, se ha reclutado a unos 200 niños
ñado por dicho consenso para describir el dolor
enfermedad funcional del intestino, así como esta- con dolor abdominal funcional y se ha entrenado
abdominal intermitente o constante (de etiología
blecer la necesidad de pruebas invasivas y costosas. a los padres en tres estrategias: de aprendizaje
funcional u orgánica) de, al menos, dos meses de
social, de terapia cognitivo-conductual y una
evolución. El término “dolor abdominal cróni- - Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, et
basada en la educación y apoyo. Los resultados
co” abarca “el dolor abdominal recurrente”, por al. Association between helicobacter pylori
sugieren la eficacia a largo plazo de una inter-
lo que este último concepto se desecha como and gastrointestinal symptoms in children.
vención breve para reducir las demandas de los
diagnóstico. Pediatrics. 2010; 125(3): e651-69.
padres y aumentar las habilidades de afronta-
En esta revisión, no se encontró asociación en-
- Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, miento. Esta estrategia puede ser una alternativa
tre dolor abdominal recurrente e infección por
Passchier J, Berger MY. Prognosis of viable para niños con dolor abdominal funcional.
helicobacter pylori en los niños, ni evidencia
chronic or recurrent abdominal pain in
concluyente para asociar dolor epigástrico con - Huertas-Ceballos AA, Logan S, Ben-
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
infección por H. pylori. Se halló evidencia de una nett C, Macarthur C. Dietary inter-
2008; 47: 316-26.
asociación entre esta infección y dolor abdomi- ventions for recurrent abdominal pain
La conclusión a la que se llega en este artículo,
nal inespecífico, pero no se pudo confirmar este (RAP) and irritable bowel syndrome
es el escaso valor diagnóstico y pronóstico de los
hallazgo en población atendida de forma ambu- (IBS) in childhood. Cochrane Database
exámenes complementarios en el DAC sin signos
latoria. De acuerdo a esta revisión, parece que no Syst Rev. 2009; CD003019.
de alarma.
estaría indicado la realización inicial, en Aten- Revisión amplia de Cochrane DS, que pone en
- John M. Goldenring, MD, MPH, & Eric ción Primaria, de pruebas diagnósticas buscando evidencia la inutilidad de las diversas estrategias
Cohen, MD in: Contemporary Pediatrics, H. pylori, dentro del algoritmo diagnóstico del de modificaciones dietéticas en niños con dolor
Getting into Adolescent Heads. 1988. dolor abdominal recurrente en niños. No obs- abdominal recurrente (DAR), porque en la ma-

48 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

yoría es posible tratarles estimulando su confian- tas de tratamientos antibióticos y estrategias ante tratamientos de la infección por H. pylori, con
za y con otras medidas sencillas. La conclusión la presencia de resistencia a los mismos. énfasis adicional en la prevención, en particular,
es que hay una falta de pruebas de alta calidad en la del cáncer gástrico. Se proporcionaron reco-
sobre la efectividad de las intervenciones dieté- - Molina Arias M, Martínez-Ojinaga mendaciones sobre la base de la mejor evidencia
ticas. Esta revisión no aporta pruebas de que los Nodal E. Helicobacter pylori. Tras la actual y plausibilidad para guiar a los médicos
suplementos de fibra, las dietas libres de lactosa tempestad, ¿vendrá la calma? Evid Pe- que participan en el manejo de esta infección,
diatr. 2010; 6: 26.
o de suplementos de lactobacillus sean eficaces asociada con diversas condiciones clínicas, en-
Es un interesante artículo de revisión, muy crítico
en el tratamiento de los niños con DAR. tre ellas: la estrategia de pruebas no invasivas,
y como su título indica, el tiempo pone a cada
el test urea C13 en aliento y determinación de
- Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain cual en su sitio. Se discute la indicación de in-
Ag monoclonal en heces, y qué tratamiento es
C, Bazzoli F, El –Omar E, Graham D, vestigar la infección por HP, porque contamina
apropiado en situaciones en las que el riesgo de
et al. Current concepts in the manage- a un alto porcentaje de la población mundial, así
que el paciente tenga cáncer gástrico es bajo.
ment of Helicobacter pylori infection: como las indicaciones para realizar la endoscopia
Dicho riesgo es para diferente punto de corte de
the Maastricht III Consensus Report. y el tratamiento erradicador.
edad, en pacientes dispépticos según los países.
Gut. 2007; 56: 772-81. En los grupos de pacientes con un mayor riesgo
- Ochoa Sangrador C, Andrés de Lla-
En la tercera conferencia de consenso de de cáncer gástrico (más de un punto de la edad
no JM: Algunas pruebas de detección
­Maastricht participaron expertos de 26 países, in- de corte local o con síntomas o signos de alarma),
de antígeno de Helicobacter pylori en
cluidos médicos de Atención Primaria, ampliando no se recomienda la estrategia anterior, sino la de
heces son suficientemente válidas en la
y renovando algunas de las directrices de Maas- tratamiento tras verificación endoscópica.
infancia. Evid Pediatr. 2011; 7: 65.
tricht II. En la misma, los grupos de trabajo se
En este artículo, se confirma la validez de la de-
ocuparon de tres temas relacionados con la infec- - Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk
terminación de Ag HP por ELISA monoclonales
ción por H. pylori: indicaciones/contraindicacio- A. Meta-analysis: the effects of Saccha-
como prueba válida (sensibilidad y especificidad
nes para la erradicación, exámenes de diagnóstico romyces boulardii supplementation on
del 97% equivalente al test urea C13 en alien-
y tratamiento de la infección, y prevención del Helicobacter pylori eradication rates and
to) para el diagnóstico de infección por HP y
cáncer gástrico y otras complicaciones. Se hacen side effects during treatment. Aliment
su uso como comprobación de la erradicación
una serie de recomendaciones amplísimas, tanto Pharmacol Ther. 2010; 32: 1069-79.
postratamiento.
en aspectos diagnósticos como de tratamiento, El objetivo del estudio fue investigar los efec-
algunas llamativas, como las siguientes: en el - Malfertheiner P, Megraud F, O’Mo- tos del saccharomyces boulardii, administrado
caso de la dispepsia, en países de baja incidencia rain CA, et al. Management of Helico- suplementando a la triple terapia de erradica-
de infección por HP, una alternativa es tratarla bacter pylori infection –the Maastricht ción del helicobacter pylori en un total de 1.307
con la supresión ácida de prueba, dejando para el IV/ Florence Consensus Report. Gut. participantes, 90 de ellos niños, concluyendo
fracaso de esta la investigación de HP; la opción 2012; 61: 646-64. que hay evidencias para recomendar el uso de
de iniciar tratamiento de erradicación en niños En la cuarta Conferencia de Maastricht/Consen- S. boulardii junto con la triple terapia estándar
con síntomas abdominales superiores o anemia so de Florencia, 44 expertos de 24 países tomaron como opción para aumentar las tasas de erra-
ferropénica refractaria a tratamiento con hierro parte activa y examinaron los aspectos relaciona- dicación y reducción de los efectos secundarios
basadas en diagnóstico de test urea C13 en aliento dos con el papel clínico de H. pylori. La reunión generales relacionadas con el tratamiento, sobre
o antígeno monoclonal en heces; y distintas pau- se centró en las indicaciones, el diagnóstico y los todo, diarrea.

Caso clínico

Historia actual APGAR 9/9, producto de parto eutócico. Desde el periodo

Niña de 7 años y 9 meses edad, que acude a consulta por neonatal tardío, se detecta escafocefalia y craneosinostosis
historia de, al menos, un año de evolución, consistente en dolor de sutura sagital que se corrige mediante craniectomía
abdominal de tipo cólico, localización periumbilical, de 1-2 laparoscópica a la edad de 13 meses, sin incidencias. A los
horas de duración, de predominio nocturno, antes de acostarse 6 años, tuvo infección por giardia lamblia que se resolvió
y después de cenar, pero que nunca ha llegado a despertarla, sin problemas.
acompañado en ocasiones de sensación nauseosa y palidez
facial, pero sin llegar a vomitar. Achacan el inicio de dichas cri- Antecedentes familiares
sis de dolor, a raíz de que un compañero de su edad, le dio un Madre en la adolescencia fue intervenida de “apendi-
golpe en el estómago hace más de un año, sigue en el mismo citis crónica”. Actualmente, afecta de “síndrome de colon
cole, pero no en la misma aula. Dichos dolores se presentaban irritable”. Comenta que no pudo estudiar por las molestias
primero de forma esporádica, tanto en época escolar como digestivas que le producían los exámenes.
en vacaciones, y se fueron haciendo más frecuentes, primero Padre padece migraña.
mensuales o cada 15-20 días, pero últimamente parecen ser
Analítica: Hemograma, perfil bioquímico y enzimático,
más frecuentes y se suceden semanalmente, cediendo espon-
PCR normales, estudio del hierro, inmuno-globulinas nor-
táneamente. Presenta un hábito intestinal con heces cada 1-2
males, TSH, IgE específica a ácaros, proteínas de la leche y
días, la consistencia de las heces es variable, algo más duras
huevo negativas, orina A/S, estudio de Ca/Cr, oxalatos, citratos
(Bristol 2-3) en ocasiones y en otras normales (Bristol 4-5),
en orina normales, parásitos en heces, Ag anti HP en heces
no diarrea ni fiebre en ningún momento y curva de peso y
y sangre oculta en heces negativas.
talla normales, percentiles 50-75 y 90-97, respectivamente.
Ecografía: abdominal, hígado, vesícula biliar, páncreas,
Antecedentes personales riñones y vías urinarias normales, asas intestinales peris-
Recién nacido a término (40 semanas) de peso ade- tálticas, sin engrosamientos murales y sin líquido libre en
cuado a su edad gestacional (PRN: 3.480 g), test de cavidad abdominal.

PEDIATRÍA INTEGRAL 49
 Dolor abdominal crónico y recurrente. infección por Helicobacter pylori

Algoritmo siguiendo recomendaciones Maastricht IV(21)

Síntomas sugerentes de infección por HP

Test del aliento urea C13 y/o Ag monoclonal en heces

Si Hp + Si Hp –

Si signos de alarma No signos de alarma NO tratamiento, buscar

otras causas
Tratamiento triple terapia

Fracaso: clínica + y Exito: clinica – y

Endoscopia
test aliento + test aliento –

Enfermedad péptica
Alta

Tratamiento 10-14 días

Test del aliento

Test urea C13 + Test urea C13 –
a las 4-6 semanas

Síntomas NO síntomas Síntomas NO síntomas

Ulcus previo NO ulcus previo

Endoscopia y búsqueda de resistencias NO tratamiento NO medicación

otras
investigaciones Alta

Tratamiento según Seguimiento

antibiograma clínico

50 PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: [Link].
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Dolor abdominal crónico a. Dispepsia funcional. las 4-6 semanas mediante test
y recurrente. Infección por b. Reflujo gastroesofágico. de urea marcada y/o Ag mono-
Helicobacter pylori c. Infección por helicobacter clonales en heces.
pylori. e. b y c son incorrectas.
17. Un niño de 2 años y 8 meses, al que d. Pancreatitis crónica.
se le está adiestrando para retirada e. Síndrome de compresión de Caso clínico
del pañal, consulta por dolor abdo- arteria mesentérica superior.
minal cólico recidivante, acompa- 22. ¿Cuál es el diagnóstico más proba-
ñado de rechazo de las tomas, con 20. En el paciente anterior, se ha de- ble?
defecación dolorosa e hilillos de tectado anemia ferropénica y nive- a. Estreñimiento funcional.
sangre en las heces que son duras les bajos de vitamina B12 en san- b. DAC por somatización.
y grandes, hace cada 2-3 días y sin gre. ¿Qué examen complementario c. DAC f u nc ion a l , s u bt ip o
fiebre, la curva pondero-estatural parece más razonable solicitar? migraña abdominal.
es normal. El diagnóstico más pro- a. Ninguno y explicar el modelo d. Intolerancia a la lactosa.
bable es: biopsicosocial de la enfermedad e. Reflujo gastroesofágico.
a. Enfermedad inflamatoria intes- funcional.
tinal. b. Ecografía abdominal dirigida 23. ¿Qué examen complementario
b. Colon irritable. hacia la zona hepato-pancreá- añadiría a los ya realizados?
c. Gastroenteropatía eosinofílica. tica. a. Test de hidrógeno espirado con
d. Estreñimiento funcional. c. Tránsito gastroduodenal y leche.
e. Poliposis intestinal. RMN. b. Test aliento con urea C13 dado
d. El Ag monoclonal de Helico- que el Ag para Helicobacter
18. En el caso previo, ¿qué explora- bacter pylori (HP) en heces y pylori en heces es poco sensible.
ción considera más eficiente para test urea C13 en el aliento. c. Phmetría de 24 horas.
el diagnóstico correcto? e. Phmetría de 24 horas. d. Endoscopia gástrica.
a. Hemograma, PCR, perfil bio- e. Ninguno de los anteriores.
químico, estudio de orina A/S 21. En un paciente en el que, por dolor
y parásitos en heces. abdominal inespecífico, hemos ob- 24. ¿Qué tratamiento considera más
b. Ecografía abdominal. tenido un test de urea C13 en alien- adecuado?
c. Tacto rectal. to positivo y que no tiene antece- a. Omeprazol 20 mg al acostarse,
d. Solicitar calprotectina y Ag dentes familiares de riesgo. ¿Cuál con domperidona 1 mg/kg/día
monoclonal de H. pylori en sería la conducta más correcta? cada 12 horas.
heces. a. Enviarlo al gastroenterólogo b. Hacer dieta de exclusión siste-
e. Recto colonoscopia. para que haga endoscopia diag- mática de lactosa, FODMAPs
nóstica de enfermedad péptica. (oligosacáridos fermentables,
19. Paciente varón de 13 años, presen- b. No tratarlo pues se trata de disacáridos, monosacáridos y
ta historia de, al menos, 3 meses de una infección por Helicobacter polioles) y toma de probióticos.
evolución, consistente en episodios pylori (HP) sin más. c. Tratamiento con inhibidores
de dolor abdominal de predomi- c. Repetir de nuevo el test de urea selectivos de los receptores de
nio epigástrico, acompañados de marcada en aliento, Ag mono- la serotonina tipo fluoxetina.
plenitud gástrica y de predominio clonal de HP en heces y Ac IG d. Pueden ser de utilidad, identifi-
nocturno, que le ha sucedido al anti HP en sangre para descar- car los triggers y el pizotifeno.
menos en cinco ocasiones. Entre tar falsos positivos del test de la e. Las terapias psicosociales cog-
los antecedentes familiares, su urea marcada en aliento. nitivo-conductuales y de bio-
madre ha padecido de gastritis no d. Tratarlo con triple terapia y feedback, distracción o relaja-
filiada. ¿Cuál puede ser el diagnós- comprobar desaparición de la ción no sirven de mucho en este
tico más probable? clínica y erradicación del HP a caso.

PEDIATRÍA INTEGRAL