Estimado(a) MARIA OLGA AVALOS PEÑA,

Porque para nosotros lo más importante es tu bienestar y tranquilidad, te damos la

más cordial bienvenida y te felicitamos por haber adquirido tu AUTOMÓVILES
RESIDENTES con número de póliza 2156290, con el cual te ofrecemos una serie
de servicios y ventajas que garantizan tu bienestar y tranquilidad, dándote siempre
la mejor atención y la seguridad de que estarás protegido cuando más lo necesites.

Te invitamos a conocer los beneficios, las condiciones generales, así como las
promociones e información importante de éste y otros productos en nuestra página
www.segurosbanorte.com.mx o www.banorte.com

En Seguros Banorte contamos con un amplio equipo de profesionales para

asesorarte y brindarte el apoyo que mereces a través de nuestro Centro de
Atención Telefónica 800-500-2500 disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a
7:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m, donde además de reportar siniestros
y solicitar servicios de asistencia podrás actualizar tus datos (domicilio, teléfonos,
correo electrónico, etc.) y realizar trámites en línea.
Para reporte de siniestros y servicios de asistencia puedes comunicarte al 800 500
1500, en donde recibirás una atención rápida y personalizada las 24 horas los 365
días del año.

Es importante mencionarte que al adquirir tu Seguro de Auto, tu vehículo puede

ser seleccionado para una visita de inspección. Si este es el caso, recibirás una
llamada de nuestros especialistas para agendar una cita con el objetivo de
corroborar la correcta captura de los datos de tu vehículo y de los del asegurado, y
así evitar retrasos en futuros trámites y/o servicios.
En Seguros Banorte nos sentimos orgullosos y agradecidos por la confianza que
depositas en nosotros.

Atentamente,
Seguros Banorte

Proteger cualquiera lo hace. Dar seguridad, sólo nosotros.

Av. Hidalgo 250 Pte. Col. Centro. Monterrey, N.L., C.P. 64000

www.segurosbanorte.com.mx
 212070021562900015110 PÓLIZA DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES
212070021562900015110
RESIDENTES

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre del Contratante: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3
Nombre y domicilio del Asegurado: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3
Calle y No.: ZOCALO No.325
Colonia: MOCTEZUMA Población/Municipio: TEPIC
C.P.: 63180 Estado: NAYARIT Teléfono: (32)-22795382
DATOS DE LA PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1
Solicitud: Prima Neta: $4,454.87
Fecha de emisión: 9/SEP/2020 Reducción: $0.00
Inicio Vigencia: 12:00 hrs 9/SEP/2020 Recargo: 0% $0.00
Fin Vigencia: 12:00 hrs 9/SEP/2021 Derecho de Póliza: $ 650.00
Moneda: PESOS Impuesto (I.V.A.): 16% $816.78
Forma de pago: PAGO ÚNICO Prima Total: $5,921.65
Tipo Movimiento: INDIVIDUAL Prima 1er Recibo: $5,921.65
Conducto Cobro: CHEQUE Prima Recibos Subsecuentes: (0) $0.00
Intermediario: 15110 BANCA SEGUROS SUCURSALES
Prima Recibos Subsecuentes: $0.00
BENEFICIARIO PREFERENTE

EN CASO DE SINIESTRO QUE AMERITE INDEMNIZACIÓN TOTAL, SE PAGARÁ PREFERENTEMENTE, HASTA EL INTERÉS
QUE LE CORRESPONDA A: MARIA OLGA AVALOS PEÑA
ASIMISMO SE HACE CONSTAR QUE EL ASEGURADO NO PODRÁ CANCELAR, NI HACER MODIFICACIÓN
ALGUNA SIN LA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO DE MARIA OLGA AVALOS PEÑA
ANOTADO EN LOS REGISTROS

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500

Seguros Banorte, S.A. de C.V.,

Grupo Financiero Banorte
Hidalgo 250 Pte. Col. Centro, Monterrey,N.L. C.P. 64000
Tel. (81)81220200 R.F.C. SBG971124PL2
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SE/0401 1/2
 212070021562900015110 PÓLIZA DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES
212070021562900015110
RESIDENTES

Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguros: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza.
Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de su modificaciones. En testimonio de lo cual
la Compañía firma la presente póliza en:

La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado a cualquier
hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado impide u obstaculiza la
inspección referida; la Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a
Usuarios de la Compañía ubicada en Av. Paseo de la Reforma No 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc,
Ciudad de México, teléfono 800 627 2292, correo electrónico [email protected] o visite la página www.segurosbanorte.com.mx; o
bien comunicarse a CONDUSEF ubicada en Av. Insurgentes Sur No. 762, Colonia Del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez, Ciudad
de México, teléfono 55 5340 0999 Ciudad de México y del Interior de la República al 800 999 8080, correo electrónico
asesorí[email protected] o visite la página www.condusef.gob.mx

Se le invita a consultar las limitaciones, exclusiones y restricciones del producto en las Condiciones Generales del mismo, las
cuales están a su disposición en la página de internet www.segurosbanorte.com.mx, también puede solicitarlas a su asesor o
directamente a la Compañía en el número telefónico 800-500-2500

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500

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SE/0401 2/2
 212070021562900015110 PÓLIZA DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES
212070021562900015110
RESIDENTES

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre del Contratante: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3
Nombre y domicilio del Asegurado: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3
Calle y No.: ZOCALO No.325
Colonia: MOCTEZUMA Población/Municipio: TEPIC
C.P.: 63180 Estado: NAYARIT Teléfono: (32)-22795382
DATOS DE LA PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1
Solicitud: Prima Neta: $4,454.87
Fecha de emisión: 9/SEP/2020 Reducción: $0.00
Inicio Vigencia: 12:00 hrs 9/SEP/2020 Recargo: 0% $0.00
Fin Vigencia: 12:00 hrs 9/SEP/2021 Derecho de Póliza: $ 650.00
Moneda: PESOS Impuesto (I.V.A.): 16% $816.78
Forma de pago: PAGO ÚNICO Prima Total: $5,921.65
Tipo Movimiento: INDIVIDUAL Prima 1er Recibo: $5,921.65
Conducto Cobro: CHEQUE Prima Recibos Subsecuentes: (0) $0.00
Intermediario: 15110 BANCA SEGUROS SUCURSALES
Prima Recibos Subsecuentes: $0.00
BENEFICIARIO PREFERENTE

EN CASO DE SINIESTRO QUE AMERITE INDEMNIZACIÓN TOTAL, SE PAGARÁ PREFERENTEMENTE, HASTA EL INTERÉS
QUE LE CORRESPONDA A: MARIA OLGA AVALOS PEÑA
ASIMISMO SE HACE CONSTAR QUE EL ASEGURADO NO PODRÁ CANCELAR, NI HACER MODIFICACIÓN
ALGUNA SIN LA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO DE MARIA OLGA AVALOS PEÑA
ANOTADO EN LOS REGISTROS

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500

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SE/0401 1/2
 212070021562900015110 PÓLIZA DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES
212070021562900015110
RESIDENTES

Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguros: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza.
Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de su modificaciones. En testimonio de lo cual
la Compañía firma la presente póliza en:

La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado a cualquier
hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado impide u obstaculiza la
inspección referida; la Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a
Usuarios de la Compañía ubicada en Av. Paseo de la Reforma No 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc,
Ciudad de México, teléfono 800 627 2292, correo electrónico [email protected] o visite la página www.segurosbanorte.com.mx; o
bien comunicarse a CONDUSEF ubicada en Av. Insurgentes Sur No. 762, Colonia Del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez, Ciudad
de México, teléfono 55 5340 0999 Ciudad de México y del Interior de la República al 800 999 8080, correo electrónico
asesorí[email protected] o visite la página www. condusef.gob.mx

Se le invita a consultar las limitaciones, exclusiones y restricciones del producto en las Condiciones Generales del mismo, las
cuales están a su disposición en la página de internet www.segurosbanorte.com, también puede solicitarlas a su asesor o
directamente a la Compañía en el número telefónico 800-500-2500

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500

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SE/0401 2/2
 SERVICIO DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS
AUTORIZACIÓN PARA CARGOS AUTOMÁTICOS

Banco Mercantil del Norte, S.A.,

Institución de Banca Múltiple,
I.- Datos del Emisor Grupo Financiero Banorte

Nombre, Denominación o Razón Social SEGUROS BANORTE S.A. DE C.V. R.F.C SBG971124PL2
Domicilio (calle, número, colonia, código postal, ciudad y estado)
HIDALGO NO. 25O PTE COL. CENTRO C.P. 64000 MONTERREY N.L.
II.- Datos del Cliente (adquiriente de bienes y/o servicios)
Nombre, Denominación o Razón Social Referencia
MARIA OLGA AVALOS PEÑA 702122156290
Conceptos del Cargo PAGO DE PRIMA DE PAGO ÚNICO
III.- Datos del Cliente Usuario (cuentahabiente)

Nombre, Denominación o Razón Social MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C o CURP AAPO590114JW3

IV.- Datos del Banco Receptor Cuenta autorizada para cargos del Cliente Usuario Vencimiento
Denominación Social X Número de cuenta CHEQUES BANORTE
BANORTE Mes Año
0 3 2 6 7 0 7 7 4 0
Número de TARJETA DE DÉBITO Divisa

Número de cuenta CLABE Número de TARJETA DE CRÉDITO

El “Cliente Usuario” autoriza expresamente al “Banco Receptor” para que cargue en la cuenta mencionada en este documento,
las cantidades correspondientes al pago de los bienes, servicios y/o demás conceptos especificados en el apartado de
“Conceptos del Cargo” contratados y/o adquiridos con el “Emisor”.
Así mismo, el “Cliente Usuario” faculta al “Emisor” para que éste, directamente o a través de una institución de crédito(Banco
Presentador), proporcione al “Banco Receptor” los datos correspondientes al importe de los cargos a efectuar en la cuenta
identificada anteriormente, para su posterior abono en la Cuenta Concentradora del “Emisor”, por lo cual el “Cliente Usuario”
manifiesta su conformidad con respecto a que el importe a cargar será precisamente el que el “Emisor” indique, dejando a
salvo al Banco Presentador y/o al Banco Receptor” de cualquier responsabilidad que se pudiera generar en virtud de tales
cargos, así mismo, el “Cliente Usuario” esta enterado(a) del servicio de Domiciliación de Pagos que la referida Institución de
crédito proporciona al “Emisor” en virtud del contrato de servicios que tienen celebrado. Los importes de los cargos podrán ser
variados de acuerdo a las políticas de precios o cobros del “Emisor”, debiéndose efectuar los cargos de referencia conforme a
la periodicidad que éste último determine, según los plazos o programas de pagos acordados o a la ley. Cabe mencionar que
cualquier aclaración o controversia que surja en virtud de los pagos efectuados al “Emisor”, será resuelta entre el Cliente y el
“Emisor” o, en su caso, entre este último y el “Cliente Usuario”, la aclaración o controversia no deberá ser mayor a 2 años
después de llevado a cabo el contrato entre el “Cliente Usuario” y el “Emisor”, de lo contrario después de éste tiempo dicha
aclaración o controversia no surtirá efecto.

El "Cliente Usuario" deberá tener los fondos necesarios y disponibles en la cuenta durante un periodo de 30 días para poder
cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor correspondientes al pago de bienes y/o servicios contratados y/o
adquiridos, así mismo en caso de que el "Cliente Usuario" haya cambiado su cuenta para cargos o por algún motivo se
encuentre bloqueada, deberá informarlo al Emisor en un periodo de 15 días naturales de lo contrario no se efectuarán los
cargos solicitados y los efectos del contrato celebrado cesarán en sus efectos y el "Emisor" efectuará el cobro del derecho de
póliza restante de las fracciones pendientes de pago por los meses faltantes hasta el fin de vigencia por concepto de gastos
administrativos.

En caso de tratarse de cargo a una tarjeta de crédito o débito, que no permita al “Emisor” efectuar los cargos establecidos por
robo, extravío del plástico o cualquier otro motivo, el “Cliente deberá informarlo al “Emisor” en un periodo de 30 días naturales,
de lo contrario el “Cliente Usuario” autoriza al el “Emisor” la búsqueda del nuevo plástico con “Banco Receptor” para efectuar el
cobro de los cargos establecidos.
Queda entendido que la presente autorización subsistirá hasta en tanto el “Cliente Usuario” o el “Emisor” comunique por escrito
al “Banco Receptor” lo contrario.
El Cliente Usuario manifiesta que se le ha explicado y entiende los términos y alcances de este documento.
Nota: En caso de que este formato haya sido empleado para cancelación y/o modificación se estará a la instrucción recibida del
Cliente Usuario y surtirá sus efectos a la fecha de la misma.
Lugar y fecha (dd/mm/aaaa) Firma de autorización y conformidad del Cliente Usuario
Monterrey, N.L. a 9 de septiembre de 2020
NOTA: Favor de anexar copia de identificación oficial del Cliente Usuario
 Derechos como contratante, asegurado
y/o beneficiario de un Seguro

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro?

Cuando se contrata un seguro de automóvil es muy común que se desconozcan los derechos que tienes como
asegurado al momento de adquirir esta protección, en caso de algún siniestro, e inclusive previo a la
contratación.

Si tú conoces bien cuáles son tus derechos podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás
imprevistos de último momento y estarás mejor protegido.
¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un Seguro y durante su vigencia?
Es muy fácil…
Como contratante tienes derecho antes y durante la contratación del Seguro a:
Solicitar al intermediario que te ofrece el seguro la identificación que los acredita para ejercer como tal.
Solicitar por escrito información referente al importe de la comisión o compensación que recibe el
intermediario que te ofrece el seguro. Ésta se proporcionará por escrito o por medios electrónicos, en un
plazo no mayor a 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

Recibir toda la información que te permita conocer las condiciones generales del seguro, incluyendo el
alcance real de la cobertura que estás contratando, la forma de conservarla y la forma de dar por
terminado el contrato. Para lo cual ponemos a tu disposición nuestro sitio web
www.segurosbanorte.com.mx, o en cualquiera de nuestras oficinas.

En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:

Recibir el pago de las prestaciones contratadas en tu póliza por eventos ocurridos dentro del periodo de
gracia, aunque no hayas pagado la prima en este período.

Saber que en los seguros de daños toda indemnización que la Institución de Seguros pague, reduce en
igual cantidad la suma asegurada, pero ésta puede ser reinstalada previa aceptación de la Institución de
Seguros y a solicitud del asegurado, quien deberá pagar la prima correspondiente.

Saber que en los seguros de automóviles, según se haya establecido en la póliza, la aseguradora puede
optar por reparar el vehículo asegurado, o cubrir la indemnización, haciéndole saber al asegurado o a los
beneficiarios, los criterios a seguir y las opciones del asegurado.

Cobrar una indemnización por mora a la aseguradora, en caso de retraso en el pago del monto
indemnizable.

En caso de inconformidad con el tratamiento de tu siniestro, puedes presentar una reclamación ante la
aseguradora por medio de la Unidad de Atención Especializada (UNE). O bien, acudir a la Comisión
Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), en
cualquiera de sus delegaciones estatales.

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 Si presentaste la queja ante CONDUSEF, puedes solicitar la emisión de un dictamen técnico, si las partes
no se sometieron a arbitraje.

En caso de Cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestro Centro de Contacto 800-500-2500 disponible
las 24 horas los 365 días del año.
Adicionalmente, puedes acudir a nuestra Unidad Especializada de Atención al Público, ubicada en Av. Paseo
de la Reforma No. 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc, Ciudad de México, con un
horario de atención de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 7:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la

documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante
la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 3 de junio de 2015 con el número
RESP-S0001-0508-2015/CONDUSEF-G-00220-004.”

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 SOLICITUD DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Solicitud Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
8468126 0 212 70 01 1

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre del Contratante: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3

Nombre y domicilio del Asegurado: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3

Calle y No.: ZOCALO NO.325

Colonia: MOCTEZUMA Población/Municipio: TEPIC
C.P.: 63180 Estado: NAYARIT Teléfono: (32)-22795382
Conductor Habitual: MARIA OLGA AVALOS PEÑA
Beneficiario Preferente: MARIA OLGA AVALOS PEÑA

DATOS DE LA PÓLIZA
Fecha de emisión: 09/SEPTIEMBRE/2020 Prima Neta: $ 4,454.87
Inicio Vigencia: 12:00 hrs 09/SEPTIEMBRE/2020 Reducción: $ 0.00
Fin Vigencia: 12:00 hrs 09/SEPTIEMBRE/2021 Recargo: 0% $ 0.00
Moneda: PESOS Derecho de Póliza: $ 650.00
Forma de pago: PAGO ÚNICO Impuesto (I.V.A): 16% $ 816.78
Tipo Movimiento: INDIVIDUAL Prima Total: $ 5,921.65
Conducto Cobro: CHEQUE Prima 1er Recibo: (1) $ 5,921.65
Intermediario: 15110 BANCA SEGUROS SUCURSALES Prima Recibos Subsecuentes: (0) $ 0.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Descripción: JEEP COMPASS SPORT 4X2 CA CE CD CB, 4 cilindros, 5 puertas
Clave SB: CH366 Marca: CHRYSLER Capacidad: 5 Modelo: 2008 Transmisión: AUT
Categoría: AUTOMÓVILES RESIDENTES Uso: PARTICULAR
Servicio: PARTICULAR Placas: RGY1380 Serie: 1J4FT47W38D648594
REPUVE: Tonelaje: 0 Motor: HECHOENUSA
Remolque: Tipo Remolque: Tipo Carga:
Descripción de Carga:
No. Referencia:
No. Inventario: No. Pedimento:

Para mayor claridad en los datos del vehículo asegurado consulta el catálogo de abreviaturas en las Condiciones Generales.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que
la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Aviso de privacidad: SEGUROS BANORTE, S.A. de C.V. GRUPO FINANCIERO BANORTE con domicilio en Av. Hidalgo No. 250
Pte., Centro, C.P. 64000, Monterrey, N.L., R.F.C.: SBG971124PL2, utilizará sus datos personales para cumplir con el contrato de
seguro, consulte nuestro Aviso de Privacidad Integral en www.segurosbanorte.com.mx
La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado a
cualquier hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado impide u
obstaculiza la inspección referida; la Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

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 SOLICITUD DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Solicitud Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
8468126 0 212 70 01 1

DETALLE DE COBERTURAS
PAQUETE: AMPLIA
Coberturas
Límite máximo de Deducible Primas
responsabilidad
Daños Materiales VALOR COMERCIAL 5% $ 1,708.19

Rotura De Cristales VALOR CRISTAL 20% $ 0.00

Robo Total VALOR COMERCIAL 10 % $ 765.28

Responsabilidad Civil Daños A Terceros $4,000,000 0 UMA $ 1,063.67

Gastos Médicos Ocupantes $150,000 POR EVENTO NO APLICA $ 85.06

Extensión De Responsabilidad Civil AMPARADA MISMO QUE RC $ 159.55

Asistencia Jurídica AMPARADA NO APLICA $ 141.87

Asistencia Vehicular AMPARADA NO APLICA $ 266.05

Auto Sustituto Por Robo Total 30 DÍAS NO APLICA $ 265.20

La Unidad de Medida y Actualización (UMA) sustituye al Salario Mínimo como medida de referencia.
RC en EE.UU. = Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en los Estados Unidos de América y Canadá.
REPUVE = Número de constancia de Inscripción al Registro Público Vehicular.
Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a
Usuarios de la Compañía ubicada en Av. Paseo de la Reforma No 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc,
Ciudad de México, teléfono 800 627 2292, correo electrónico [email protected] o visite la página www.segurosbanorte.com.mx;
o bien comunicarse a CONDUSEF ubicada en Av. Insurgentes Sur No. 762, Colonia Del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez,
Ciudad de México, teléfono 55 5340 0999 en la Ciudad de México y del Interior de la República al 800 999 8080, correo
electrónico asesorí[email protected] o visite la página www.condusef.gob.mx. Hago constar que me he enterado
detenidamente de las Condiciones Generales, que se anexan y que forman parte del contrato de seguro solicitado, en las cuales
se establecen las limitaciones y exclusiones que se aplican al mismo; que otorgo de manera expresa mi conformidad, y que
acepto las obligaciones que las mismas me imponen como solicitante. Así mismo manifiesto se me hizo saber que puedo
consultarlas en la página de Internet www.segurosbanorte.com.mx, solicitarlas al asesor o a la Compañía en el número telefónico
800 837 1133.
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Hidalgo 250 Pte. Col. Centro, Monterrey,N.L. C.P. 64000
Tel. (81)81220200 R.F.C. SBG971124PL2
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 SOLICITUD DE SEGURO DE
AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Solicitud Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
8468126 0 212 70 01 1

NOTA: El solicitante deberá firmar la solicitud para proceder a la elaboración de la Póliza. El solicitante declara bajo protesta
de decir verdad que los datos asentados en esta solicitud son verdaderos y que constituyen las bases que forman parte de
la póliza, además declara y afirma que el vehículo que solicita asegurar se encuentra en perfecto estado de uso y no ha sido
objeto de siniestro a la fecha de esta solicitud.
En caso de que la Compañía acepte esta propuesta de aseguramiento, solicito que la documentación contractual me sea
entregada:

En documentos impresos X Por medios electrónicos

En caso de solicitarlo por medios electrónicos, en mi carácter de Solicitante y en su momento Contratante de este seguro,
otorgo mi consentimiento a fin de que la Compañía me entregue en formato PDF la documentación contractual a a través
del correo electrónico.

________________________________________________ ________________________________________________
Firma del Solicitante Firma del Intermediario

Teléfonos: Atención de Siniestros: 800 500 1500

Centro de Atención Telefónica: 800 837 1133

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la

documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 17 de diciembre de 2015, con
el número CNSF-S0001-0603-2015/CONDUSEF-000275-03,
a partir del 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0505-2018/CONDUSEF-000273-07,
a partir del 04 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0495-2018/CONDUSEF-000385-08,
a partir del 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0506-2018/CONDUSEF-000384-07,
a partir del 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0507-2018/CONDUSEF-000457-07,
a partir del 19 de febrero de 2019, con el número CNSF-S0001-0069-2019/CONDUSEF-000390-07,
a partir del 29 de marzo de 2019, con el número CNSF-S0001-0509-2018/CONDUSEF-000456-07,
a partir del 06 de abril de 2016, con el número CNSF-S0001-0321-2016/CONDUSEF-000272-03,
a partir del 14 de julio de 2014, con el número CNSF-S0001-0425-2014/CONDUSEF-000274-03,
a partir del 09 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0172-2019/CONDUSEF-003566-04 y
a partir del 24 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0107-2019/CONDUSEF-003600-04.

Seguros Banorte, S.A. de C.V. Grupo Financiero Banorte

Hidalgo 250 Pte. Col. Centro, Monterrey,N.L. C.P. 64000
Tel. (81)81220200 R.F.C. SBG971124PL2
www.segurosbanorte.com.mx
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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre del Contratante: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3

Nombre y domicilio del Asegurado: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3

Calle y No.: ZOCALO NO.325

Colonia: MOCTEZUMA Población/Municipio: TEPIC
C.P.: 63180 Estado: NAYARIT Teléfono: (32)-22795382
Conductor Habitual: MARIA OLGA AVALOS PEÑA
Beneficiario Preferente: MARIA OLGA AVALOS PEÑA

DATOS DE LA PÓLIZA
Fecha de emisión: 09/SEP/2020 Prima Neta: $4,454.87
Inicio Vigencia: 12:00 hrs 09/SEP/2020 Reducción: $0.00
Fin Vigencia: 12:00 hrs 09/SEP/2021 Recargo: 0% $0.00
Moneda: PESOS Derecho de Póliza: $650.00
Forma de pago: PAGO ÚNICO Impuesto (I.V.A): 16% $816.78
Tipo Movimiento: INDIVIDUAL Prima Total: $5,921.65
Conducto Cobro: CHEQUE Prima 1er Recibo: (1) $5,921.65
Intermediario: 15110 BANCA SEGUROS SUCURSALES Prima Recibos Subsecuentes: (0) $0.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Descripción: JEEP COMPASS SPORT 4X2 CA CE CD CB, 4 cilindros, 5 puertas
Clave SB: CH366 Marca: CHRYSLER Capacidad: 5 Modelo: 2008 Transmisión: AUT
Categoría: AUTOMÓVILES RESIDENTES Uso: PARTICULAR
Servicio: PARTICULAR Placas: RGY1380 Serie: 1J4FT47W38D648594
REPUVE: Tonelaje: 0 Motor: HECHOENUSA
Remolque: Tipo Remolque: Tipo Carga:
Descripción de Carga:
No. Referencia:
No. Inventario: No. Pedimento:

Para mayor claridad en los datos del vehículo asegurado consulta el catálogo de abreviaturas en las Condiciones Generales.
Seguros Banorte, S.A. de C.V. (que en lo sucesivo se llamará la Compañía) asegura de conformidad con las cláusulas de esta
póliza durante la vigencia establecida, el vehículo descrito contra los riesgos que más adelante aparecen y que figuran con límite
de responsabilidad máximo.
Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza.
Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
En testimonio de lo anterior la Compañía firma la presente póliza en: Monterrey, N.L a 9 de septiembre de 2020 11:12:36 a.m.
Aviso de privacidad: SEGUROS BANORTE con domicilio en Av. Hidalgo No. 250 Pte., Centro, C.P. 64000, Monterrey, N.L.,
RFC: SBG971124PL2, utilizará sus datos personales para cumplir con el contrato de seguro, consulte nuestro Aviso de
Privacidad Integral en www.segurosbanorte.com.mx

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500

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SE/0404 07800 - 3000893 Asegurado 1/3

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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1
DETALLES DE COBERTURAS
PAQUETE: AMPLIA
Coberturas Límite máximo de
responsabilidad Deducible Primas

Daños Materiales VALOR COMERCIAL 5% $ 1,708.19

Rotura De Cristales VALOR CRISTAL 20% $ 0.00
Robo Total VALOR COMERCIAL 10 % $ 765.28
Responsabilidad Civil Daños A Terceros $4,000,000 0 UMA $ 1,063.67
Gastos Médicos Ocupantes $150,000 POR EVENTO NO APLICA $ 85.06
Extensión De Responsabilidad Civil AMPARADA MISMO QUE RC $ 159.55
Asistencia Jurídica AMPARADA NO APLICA $ 141.87
Asistencia Vehicular AMPARADA NO APLICA $ 266.05
Auto Sustituto Por Robo Total 30 DÍAS NO APLICA $ 265.20

La Unidad de Medida y Actualización (UMA) sustituye al Salario Mínimo como medida de referencia.
RC en EE.UU. = Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en los Estados Unidos de América y Canadá.
REPUVE = Número de constancia de Inscripción al Registro Público Vehicular.

La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado a
cualquier hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado impide u
obstaculiza la inspección referida; la Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

Teléfonos: Atención de Siniestros en México: 800 500 1500

Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500
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SE/0404 07800 - 3000893 Asegurado

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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a
Usuarios de la Compañía ubicada en Av. Paseo de la Reforma No 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc,
Ciudad de México, teléfono 800 627 2292, correo electrónico [email protected] o visite la página www.segurosbanorte.com.mx;
o bien comunicarse a CONDUSEF ubicada en Av. Insurgentes Sur No. 762, Colonia Del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez,
Ciudad de México, teléfono 55 5340 0999 Ciudad de México y del Interior de la República al 800 999 8080, correo electrónico
asesorí[email protected] o visite la página www.condusef.gob.mx
La documentación contractual le será entregada en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de
contratación, a través del medio elegido por el Contratante y/o Asegurado. No obstante lo anterior, se le invita a que las mismas
puedan ser consultadas o descargadas en cualquier momento en la página de internet www.segurosbanorte.com, también
puede solicitarlas a su asesor o directamente a la Compañía en el número telefónico 01-800-500-2500, mediante ellas podrá
conocer entre otros aspectos las consecuencias de la rehabilitación y cancelación, la vigencia del producto, así como las
coberturas, exclusiones y restricciones de la póliza.
El uso distinto del vehículo asegurado al que se establece en esta carátula de la póliza, determina el tipo
de riesgo asumido por la Compañía y el costo de la prima. Cuando por determinados acontecimientos
ajenos o no a la voluntad del Asegurado el uso del vehículo sea diferente al declarado, el Asegurado tiene
la obligación de notificarlo a la Compañía para que ésta opte entre la continuación de su cobertura, cobro
de prima adicional, modificación de las condiciones o rescisión de contrato. Lo anterior de conformidad con
lo establecido en los artículos 52 y 53 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 17 de diciembre de 2015, con
el número CNSF-S0001-0603-2015/CONDUSEF-000275-02,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0505-2018/CONDUSEF-000273-05,
a partir del día 04 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0495-2018/CONDUSEF-000385-05,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0506-2018/CONDUSEF-000384-05,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0507-2018/CONDUSEF-000457-05,
a partir del día 19 de febrero de 2019, con el número CNSF-S0001-0069-2019/CONDUSEF-000390-05,
a partir del día 29 de marzo de 2019, con el número CNSF-S0001-0509-2018/CONDUSEF-000456-05,
a partir del día 06 de abril de 2016, con el número CNSF-S0001-0321-2016/CONDUSEF-000272-02,
a partir del día 14 de julio de 2014, con el número CNSF-S0001-0425-2014/CONDUSEF-000274-02,
a partir del día 09 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0172-2019/CONDUSEF-003566-02 y
a partir del día 24 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0107-2019/CONDUSEF-003600-02.

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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
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DATOS DEL ASEGURADO
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Nombre y domicilio del Asegurado: MARIA OLGA AVALOS PEÑA R.F.C.: AAPO590114JW3

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DATOS DE LA PÓLIZA
Fecha de emisión: 09/SEP/2020 Prima Neta: $4,454.87
Inicio Vigencia: 12:00 hrs 09/SEP/2020 Reducción: $0.00
Fin Vigencia: 12:00 hrs 09/SEP/2021 Recargo: 0% $0.00
Moneda: PESOS Derecho de Póliza: $650.00
Forma de pago: PAGO ÚNICO Impuesto (I.V.A): 16% $816.78
Tipo Movimiento: INDIVIDUAL Prima Total: $5,921.65
Conducto Cobro: CHEQUE Prima 1er Recibo: (1) $5,921.65
Intermediario: 15110 BANCA SEGUROS SUCURSALES Prima Recibos Subsecuentes: (0) $0.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Descripción: JEEP COMPASS SPORT 4X2 CA CE CD CB, 4 cilindros, 5 puertas
Clave SB: CH366 Marca: CHRYSLER Capacidad: 5 Modelo: 2008 Transmisión: AUT
Categoría: AUTOMÓVILES RESIDENTES Uso: PARTICULAR
Servicio: PARTICULAR Placas: RGY1380 Serie: 1J4FT47W38D648594
REPUVE: Tonelaje: 0 Motor: HECHOENUSA
Remolque: Tipo Remolque: Tipo Carga:
Descripción de Carga:
No. Referencia:
No. Inventario: No. Pedimento:

Para mayor claridad en los datos del vehículo asegurado consulta el catálogo de abreviaturas en las Condiciones Generales.
Seguros Banorte, S.A. de C.V. (que en lo sucesivo se llamará la Compañía) asegura de conformidad con las cláusulas de esta
póliza durante la vigencia establecida, el vehículo descrito contra los riesgos que más adelante aparecen y que figuran con límite
de responsabilidad máximo.
Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza.
Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
En testimonio de lo anterior la Compañía firma la presente póliza en: Monterrey, N.L a 9 de septiembre de 2020 11:12:36 a.m.
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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
NÚMERO DE PÓLIZA
No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
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Coberturas Límite máximo de
responsabilidad Deducible Primas

Daños Materiales VALOR COMERCIAL 5% $ 1,708.19

Rotura De Cristales VALOR CRISTAL 20% $ 0.00
Robo Total VALOR COMERCIAL 10 % $ 765.28
Responsabilidad Civil Daños A Terceros $4,000,000 0 UMA $ 1,063.67
Gastos Médicos Ocupantes $150,000 POR EVENTO NO APLICA $ 85.06
Extensión De Responsabilidad Civil AMPARADA MISMO QUE RC $ 159.55
Asistencia Jurídica AMPARADA NO APLICA $ 141.87
Asistencia Vehicular AMPARADA NO APLICA $ 266.05
Auto Sustituto Por Robo Total 30 DÍAS NO APLICA $ 265.20

La Unidad de Medida y Actualización (UMA) sustituye al Salario Mínimo como medida de referencia.
RC en EE.UU. = Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en los Estados Unidos de América y Canadá.
REPUVE = Número de constancia de Inscripción al Registro Público Vehicular.

La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado a
cualquier hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado impide u
obstaculiza la inspección referida; la Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

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Consulta, modificaciones y otros trámites: 800 500 2500
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212070021562900015110 AUTOMÓVILES RESIDENTES
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No. de Póliza Módulo Oficina Ramo Subramo Inciso
2156290 0 212 70 01 1

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de Atención a
Usuarios de la Compañía ubicada en Av. Paseo de la Reforma No 195, Piso 1, Colonia Cuauhtémoc, C.P. 06500, Cuauhtémoc,
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conocer entre otros aspectos las consecuencias de la rehabilitación y cancelación, la vigencia del producto, así como las
coberturas, exclusiones y restricciones de la póliza.
El uso distinto del vehículo asegurado al que se establece en esta carátula de la póliza, determina el tipo
de riesgo asumido por la Compañía y el costo de la prima. Cuando por determinados acontecimientos
ajenos o no a la voluntad del Asegurado el uso del vehículo sea diferente al declarado, el Asegurado tiene
la obligación de notificarlo a la Compañía para que ésta opte entre la continuación de su cobertura, cobro
de prima adicional, modificación de las condiciones o rescisión de contrato. Lo anterior de conformidad con
lo establecido en los artículos 52 y 53 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 17 de diciembre de 2015, con
el número CNSF-S0001-0603-2015/CONDUSEF-000275-02,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0505-2018/CONDUSEF-000273-05,
a partir del día 04 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0495-2018/CONDUSEF-000385-05,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0506-2018/CONDUSEF-000384-05,
a partir del día 08 de octubre de 2018, con el número CNSF-S0001-0507-2018/CONDUSEF-000457-05,
a partir del día 19 de febrero de 2019, con el número CNSF-S0001-0069-2019/CONDUSEF-000390-05,
a partir del día 29 de marzo de 2019, con el número CNSF-S0001-0509-2018/CONDUSEF-000456-05,
a partir del día 06 de abril de 2016, con el número CNSF-S0001-0321-2016/CONDUSEF-000272-02,
a partir del día 14 de julio de 2014, con el número CNSF-S0001-0425-2014/CONDUSEF-000274-02,
a partir del día 09 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0172-2019/CONDUSEF-003566-02 y
a partir del día 24 de abril de 2019, con el número CNSF-S0001-0107-2019/CONDUSEF-003600-02.

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