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Formato de Consulta Preanestésica

El documento es un formato de consulta preanestésica que recopila información esencial del paciente, incluyendo datos de identificación, antecedentes médicos, medicación actual, hábitos, revisión por sistemas, examen físico, estudios complementarios, clasificación ASA, plan anestésico, consentimiento informado y evaluación final. Se utiliza para evaluar la idoneidad del paciente para un procedimiento quirúrgico programado. Además, incluye secciones para la firma del paciente y del anestesiólogo.

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Formato de Consulta Preanestésica

El documento es un formato de consulta preanestésica que recopila información esencial del paciente, incluyendo datos de identificación, antecedentes médicos, medicación actual, hábitos, revisión por sistemas, examen físico, estudios complementarios, clasificación ASA, plan anestésico, consentimiento informado y evaluación final. Se utiliza para evaluar la idoneidad del paciente para un procedimiento quirúrgico programado. Además, incluye secciones para la firma del paciente y del anestesiólogo.

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FORMATO DE CONSULTA PREANESTÉSICA

1. Datos de Identificación
- Nombre del paciente: ______________________________
- Edad: _______ Sexo: _______
- Peso: _______ kg Talla: _______ cm
- Fecha de evaluación: ____/____/______
- Procedimiento quirúrgico programado: _______________________________________
- Cirujano: _______________________________________

2. Antecedentes Médicos
- Enfermedades crónicas (HTA, DM, asma, cardiopatías, etc.):
_______________________________________________________________
- Alergias (medicamentos, alimentos, látex):
_______________________________________________________________
- Cirugías previas:
_______________________________________________________________
- Complicaciones anestésicas previas (propias o familiares):
_______________________________________________________________

3. Medicación Actual
- Medicamentos, dosis, frecuencia:
_______________________________________________________________

4. Hábitos
- Tabaquismo: Sí ■ No ■ Cantidad: ______
- Alcohol: Sí ■ No ■ Frecuencia: ______
- Consumo de otras sustancias: ___________________________________

5. Revisión por Sistemas


- Cardiovascular: _______________________________________________
- Respiratorio: _________________________________________________
- Neurológico: _________________________________________________
- Endocrino: _________________________________________________
- Renal/Hepático: _____________________________________________

6. Examen Físico
- Signos vitales:
• FC: _______ • FR: _______ • TA: _______/_______ mmHg
• Temperatura: ______ °C • SpO■: ______ %
- Vía aérea:
• Mallampati: I ■ II ■ III ■ IV ■
• Apertura bucal: ______ cm
• Distancia tiromentoniana: ______ cm
• Movilidad cervical: Normal ■ Limitada ■
• Otros hallazgos: ___________________________________________
- Cardiopulmonar: ______________________________________________
- Otros sistemas: _______________________________________________

7. Estudios Complementarios
- Laboratorios: ________________________________________________
- ECG: _________________________________________________________
- Radiografía/Imagen: __________________________________________
- Otros: ________________________________________________________

8. Clasificación ASA
ASA I ■ ASA II ■ ASA III ■ ASA IV ■ ASA V ■ ASA VI ■

9. Plan Anestésico
- Tipo de anestesia propuesta: _________________________________
- Riesgos explicados al paciente: ______________________________
- Profilaxis antibiótica: ______________________________________
- Manejo del dolor posoperatorio: ______________________________

10. Consentimiento Informado


Se informa al paciente sobre riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento anestésico.
Firma del paciente: _____________________________ Fecha: ____/____/______

11. Evaluación Final


Apto para cirugía: Sí ■ No ■ Requiere valoración adicional ■
Notas: _________________________________________________________

12. Firmas
Paciente: _____________________________________
Anestesiólogo(a): _______________________________ Cédula: ______________

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