Distocias

Luisa María Moreno Serna

Residente de Ginecología y Obstetricia
 Etimología:
Dis  Tocos  parto “Parto difícil”
dificultad
Definición

Causas Fuerzas (C.U

y pujo)

Principal causa de cesárea

intraparto (hasta 65%)
Pasajero Pasaje
(feto) (pelvis)

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
 Progreso
Contracciones uterinas
Resistencia cervical
Presión ejercida por la parte fetal principal
Proporción fetopélvica
Dilatación completa
Descenso
 PRIMERA ETAPA
Fase latente
Desde el inicio de contracciones regulares de frecuencia, intensidad y duración suficientes para
provocar borramiento, hasta los 4-6 cm* de dilatación

Nulíparas 6 – 7 h
Multíparas 3 – 5 h

Fase activa
Hay un cambio rápido en la pendiente de
dilatación entre 3 y 5cm

Curva de dilatación promedio en el trabajo de parto de las nulíparas

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
Borramiento y
dilatación

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
Fase activa
Velocidad en la dilatación Velocidad en el descenso

Nulíparas 1.2 cm/h Nulíparas 1 cm/h

Multíparas 1.5cm/h Multíparas 2 cm/h

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al.
Trabajo detenido – Primera etapa

Cese completo de la progresión del trabajo de

parto con ruptura de membranas +:
• >4h sin cambio cervical con contracciones adecuadas
• >6h sin cambio cervical con contracciones inadecuadas

Sinopsis Trabajo de parto anormal, Clinical Key, 2021

Trabajo prolongado – Primera etapa
Definición de
Fase latente: Fase activa:
Friedman

• Nulíparas: >20h • Nulíparas: <1.2cm/h de

• Multíparas: >14h dilatación
• Multíparas: <1.5cm/h de
dilatación

Sinopsis Trabajo de parto anormal, Clinical Key, 2021

SEGUNDA ETAPA
Inicia con la dilatación cervical completa y termina con la expulsión
fetal
Descenso del feto a través de la pelvis

Sin epidural
Nulíparas 2 horas
Multíparas 1 horas

Con epidural
Nulíparas 3 horas
Multíparas 2 horas

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
 Definición de Friedman

Nulíparas:

• Con epidural >4 horas

• Sin epidural >3 horas

Descenso Multíparas
detenido – • Con epidural >3 horas
Segunda etapa • Sin epidural > 2 horas

Sinopsis Trabajo de parto anormal, Clinical Key, 2021

 Nulípara:
<1cm/hora
Descenso
prolongado Con epidural >3 horas

Sin epidural > 2 horas

Multíparas
<2cm/hora

Con epidural >2 horas

Sin epidural >1 hora

Sinopsis Trabajo de parto anormal, Clinical Key, 2021

TERCERA ETAPA
Alumbramiento placentario y de membranas luego
del nacimiento fetal

Tercera etapa prolongada: >15 min

Tercera etapa detenida: >30 min

Sinopsis Trabajo de parto anormal, Clinical Key, 2021

Parto precipitado
Intervalo entre el inicio de
contracciones uterinas
hasta el parto del feto en
<3 horas

Se asocia con atonía

uterina

Complicaciones escasas si: Cuello borrado y distensible

Vagina previamente distendida
Periné relajado
Si no: Ruptura uterina
Laceraciones en cuello vagina, vulva, periné
Embolia de líquido amniótico

Williams Obstetricia, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2021
Triple gradiente descendente
Propagación
Duración
Intensidad
Distocias dinámicas o del Alteraciones en la contractilidad
uterina  ineficaces para la
motor progresión del trabajo de parto

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Alteraciones en el tono Alteraciones en la Alteraciones en la Alteraciones en la
frecuencia intensidad coordinación
Hipotonía <8mmHg Bradisistolia <2 contracciones Hiposistolia: disminución de Incoordinación uterina
Hipertonía >12mmHg en 10 min la intensidad para la fase Inversión de gradiente
Taquisistolia >5 contracciones Hipersistolia: aumento de la Anillos de contracción
en 10 min intensidad para la fase

Hipodinamias Hiperdinamias Disdinamias

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
 Distocias dinámicas
Disfunción uterina hipodinámica
• Tono basal normal
• Triple gradiente descendente conservado
• Disminución de la contractilidad

Nulíparas Agotamiento de
Edad avanzada Secundaria: factores que
Obesidad Primaria: luego de un intervienen en las
Malformaciones uterinas desde el periodo de
contracciones
inicio del contracción
Útero de gran volumen TdP normal o Luego de un periodo
Ansiedad exagerada de hiperdinamia
Sedación excesiva DCP
Inicio precoz de analgesia

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299 Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición
Hipodinamia primaria
Funcionales Mecánicas
• Psicógena  aumento en la • Falta de presión sobre el cuello
secreción de adrenalina  • Hipoplasia uterina
alteración de la contractilidad. • Alteración del miometrio
• Inhibición refleja por repleción de • Sobredistensión
vejiga o recto

Intensidad < 20mmHg - o - <2 contracciones en 10 min. El tono uterino puede ser normal o estar
disminuido. Si <15mmHg  parto detenido
Clínica: útero flácido, duración 15-20seg, intervalos 5-10 min, poco apoyo de la presentación durante
las contracciones o poco abombamiento de la bolsa, progreso lento de la dilatación y del descenso fetal

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Hipodinamia
Evacuar vejiga y recto
primaria:
tratamiento RAM
Pronóstico favorable. Problemas:
fatiga y ansiedad materna, riesgo
Oxitocina
de corioamnionitis, hemorragia
postparto.

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Hipodinamia secundaria
Obstrucción:
Cansancio muscular por
presentación anormal,
TdP largo: al final de la
tumores, estrechez
dilatación o en el
pélvica, resistencia
expulsivo
cervical

Clínica: igual que en hipodinamia primaria. En caso de ser por obstrucción puede evidenciarse en la
presentación* o por edema de cuello, vagina o vulva.

Descartar obstáculo en el canal genital óseo o blando

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Hipodinamia secundaria: tratamiento
No obstructiva Obstructiva

• Suspender oxitocina • Evaluar causa y corregir

• LEV • Si se corrige  refuerzo de
• Reposo contracciones
• Analgesia • Cesárea
• Reinicio de oxitocina a dosis
baja

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Distocias dinámicas
Disfunción uterina hiperdinámica
• Tono basal aumentado
• Triple gradiente descendente conservado

Intensidad > 50mmHg - y - >5 contracciones en 10 min. La taquisistolia lleva a hipertonía  puede
evolucionar a parto precipitado

Secundaria:
Primaria: luego de un
desde el periodo de
inicio del contracción
TdP normal o
exagerada

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Causas

Obstáculo en el canal óseo  DCP  detención del TdP

Iatrogénicas  Exceso de oxitocina

Parto precipitado – causa desconocida

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
 Disminución del Desprendimiento de
Menor tiempo de Compromiso del
Taquisistolia flujo al espacio placenta
reposo bienestar fetal
intervelloso Ruptura uterina

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Mecanismos de
Por polisistolia  más frecuente
hipertonía
uterina Por incoordinación

Por sobredistensión: hipertonía pasiva por

distensión de la fibra muscular

Esencial: aumento del tono primario por

desprendimiento

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Hiperdinamia primaria
Origen desconocido Diferenciar de:
• Mayor excitabilidad de centros • Hiperdinamia hipertónica: sin
nerviosos del útero Clínica: mayor intensidad relajación
• Aumento de secreción de oxitocina contráctil, agitación, dolores • Contractura: desaparece el dolor,
• Mayor musculatura uterina continuos, útero leñoso no hay relajación, ausencia de
contracciones rítmicas

Riesgo

• Desprendimiento de placenta
• Desgarros de cuello, vagina y
periné Parto Parto “por
Parto rápido
• Atonía uterina precipitado sorpresa”
• Hipoxia fetal

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Hiperdinamia secundaria
Cuando el cuerpo del útero, siendo poderoso y conservando su

Etiología contractilidad regular, encuentra un obstáculo que impide al

móvil atravesar el canal genital, hará su parto en el segmento
inferior, y si en este no cabe, en la cavidad abdominal

Iatrogénica:
oxitocina

Cede la Cede la No cede

Fenómeno potencia resistencia ninguno
obstructivo
• Hipodinamia • Síndrome de Bandl-
secundaria Frommel-Pinard
• Ruptura uterina
• Contractura Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición
 • Signo de Bandl  anillo
patológico
• Signo de Frommel 
Síndrome estiramiento de ligamentos
de Bandl- redondos
• Signo de Pinard  edema y
Frommel- estasis de cuello y
Pinard. vulvovaginal, pérdida de
sangre oscura
• Ruptura uterina inminente
• Cesárea

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Tratamiento

Solución de Evacuación del LA Suspender Cambiar de

Identificar la causa
obstáculos (polihidramnios) oxitocina posición

Uteroinhibidores – Calcio antagonistas Vasodilatadores 

LEV Analgesia
Betamiméticos  Nifedipino Nitroglicerina

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Triple gradiente descendente alterado
Gradiente invertido
• Total: D – I – P  preparto, falso trabajo de
parto
• Parcial:
• Intensidad: segmento inferior hipertónico 
menor dilatación
• Propagación y duración: ondas ascendentes
 no progreso a pesar de contracciones
“normales”

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Triple gradiente Incoordinación uterina
• Las ondas permanecen localizadas en una zona del útero
descendente • Primer grado: 2 marcapasos – pequeñas contracciones alternan
con las grandes. TdP lento
alterado • Segundo grado (fibrilación uterina): muchas zonas se contraen
asincrónicas. TdP ineficaz. Se asocia a hipertonía e hiperdinamia

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

Triple gradiente descendente alterado

Anillos de contracción

• Ondas de topografía anular:

• Orificio interno del cuello  discutido
• Anillo de Bandl  distocia de Demelin

Obstetricia. Schwarcz. 6ta edición

 Solo es posible diagnosticarlos
Triple con tocodinamometría interna
gradiente
descendente Registros externos  solo
alteraciones de frecuencia
alterado
Inversión del gradiente y
anillos de contracción 
palpación

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Tratamiento

Descartar DCP

RAM

Decúbito lateral

Hidratación

Evaluar medicamentos administrados

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Distocias del canal óseo

Cabeza
Pelvis
fetal
pequeña
grande
Pelvimetría

Platipeloide Palpación de sacro

Si
No

Ángulo subpúbico

>2 dedos <2 dedos

Ginecoide Escotadura sacrociática

>2 pulpejos <2 pulpejos

Antropoide Androide
Pelvimetría

Platipeloide Palpación de sacro

Si
No

Ángulo subpúbico

>2 dedos <2 dedos

Ginecoide Escotadura sacrociática

>2 pulpejos <2 pulpejos

Antropoide Androide
Pelvimetría

Platipeloide Palpación de sacro

Si
No

Ángulo subpúbico

>2 dedos <2 dedos

Ginecoide Escotadura sacrociática

>2 pulpejos <2 pulpejos

Antropoide Androide
Estrecho superior reducido
• Diámetro AP < 10 cm
• Diámetro transverso < 12 cm
•AP: Conjugado diagonal (12,5 cm)
•Trasverso se infiere por el Ángulo subpúbico: 12-13 cm (mayor
de 90º 2 dedos del examinador)
Pelvis transversalmente estrecha
- Son las más frecuentes

Pelvis globalmente estrecha

- Se conserva la morfología general de la pelvis
 Hiperflexión

Pelvis aplanada
Estrecho medio reducido
• Diámetro interespinoso < 8 cm
• Espinas prominentes
• Paredes que convergen
•Diámetro AP: Desde el ángulo
Fija la cabeza fetal en transversa subpúbico hasta la 2-3ra vertebra sacra
•Diámetro transverso: (interespinoso)
10.5 a 11 cm, es el más estrecho
Estrecho inferior reducido
• Diámetro tuberoso interisquial de 8
cm o menos
 Compensación DCP
Variaciones en la posición

Variaciones en la actitud  hiperflexión o deflexión

Encajamiento en 2 tiempos (asinclitismo)  pelvis planas puras

Moldeamiento de la cabeza
Complicaciones DCP

Presentaciones Situaciones
Retraso en la Ruptura prematura Hipodinamia
anormales  cara, transversas y
dilatación de membranas primitiva
frente, nalgas oblicuas

Lesiones
Amnionitis por
Prolapso de cordón intracraneales por Distensión del canal
prolongación y Anillo de Bandl
3-6x moldeamiento blando del parto
RMO
excesivo

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Diagnóstico de DCP
HC: Historia de partos difíciles, lesiones fetales
Inspección: talla, alteraciones esqueléticas
EF: situaciones y presentaciones anómalas,
maniobra de M-H, maniobra mensuradora de
Pinard

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Manejo

Cesárea** Prueba de parto  pelvis límite

- Asimetría marcada • Alto riesgo
- Podálica • Control de la dinámica uterina, descenso y
rotación de la cabeza
- Presentación de cara o de frente
• RAM en fase activa
- Primípara añosa – tratamiento de fertilidad • Cesárea si detención en la dilatación o en el
- Partos previos fallidos descenso
- Macrosomía

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Pelvis asimétricas
Trauma
Infección
Cirugías
Raquitismo
Tumores
Congénito
Distocias del canal blando

Cervicales

Malformaciones congénitas: cuello doble y cuello cavitado

Obliteración del cuello: bridas por procesos inflamatorios

Rigideces cicatriciales: cauterización, desgarros previos, conización

Edema cervical: Especialmente labio anterior. Pinzamiento contra la pared posterior de la sínfisis del pubis – inicio
prematuro de pujo

Cáncer de cuello: obstáculo mecánico y clínico

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Distocias del canal blando

Vaginales

Atresia vaginal congénita corregida

Tabiques transversales y longitudinales  malformaciones uterinas

Estenosis por infecciones, corrosivos o traumas

Infecciones  evitar transmisión

Cirugías  fístulas vaginales, prolapsos y colpoplastias

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
Distocias del canal blando

Vulvares y perineales

Rigidez del anillo vulvar  episiotomía

Lesiones inflamatorias o tumorales

Perineales: nulíparas, deportistas, periné ya reparado  resistencia muscular

Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299
 Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. González-Merlo. Obstetricia, 20, 283-299

Distocias por tumores

Anterior o
Relación con
Tamaño posterior en la Consistencia Pediculación Movilidad
el útero
pelvis

Tumores uterinos
Puede afectarse el desprendimiento placentario y la
Miomas de localización cervical (localización previa)
contracción PP

Tumores ováricos
Quistes dermoides + frecuentes Tienden a permanecer intrapélvicos  obstrucción

Tumores extragenitales
Pelvis ósea, fibromas de tejidos periarticulares, tumores malignos, fracturas mal consolidadas
Distocias fetales –
Deflexión
1. Presentación de bregma: mínima. 1%
2. Presentación de frente: media. 0.14%
3. Presentación de cara: máxima. 0.1%
50% causa desconocida
FR: multiparidad, múltiples, polihidramnios,
malformaciones, prematuridad, DCP
Diagnóstico tardío Signo del hachazo
 Presentación de cara

Para que se produzca el encajamiento el mentón

debe rotar hacia adelante debajo de la pelvis

No se recomiendan los métodos de conversión

de cara a occipucio ni girar una de mentón
posterior a mentón anterior

El parto vaginal en posición mentón posterior no

es posible
 Presentación de frente

Diámetro occipitomentoniano 13.5cm

Inestable  se convierte a cara u occipucio

No se palpan boca ni mentón

Usualmente no permite el encajamiento a no ser

que haya moldeamiento excesivo
Presentación de bregma

Se palpa la fontanela anterior en el centro de la

presentación y como punto más descendido

Aumenta la duración del parto

La mayoría terminan por vía vaginal

Distocias fetales – Presentaciones posteriores

Causas: anomalías pélvicas (pelvis androide o antropoide), variedades deflexionadas

Usualmente OPI u OPD. Evolución:

• No rotar
• Rotar a OS
• Rotar a OP – 135°

Se asocia con hipodinamias (causa de rotación anómala) e hiperdinamias (intento de rotación)

Manejo: rotación manual, cesárea

Distocias fetales – Presentaciones transversas bajas

Llega al suelo de la pelvis en transversa

Primaria o secundaria

Causas: pelvis planas, deflexión e hipodinamia

Manejo: rotación manual, cesárea

Distocias fetales –
Situación transversa
El hombro se posiciona sobre el estrecho pélvico
superior. 0.3%
Dorso anterior o posterior
CAUSAS:
- Multiparidad
- Prematuridad
- Placenta previa
- Malformación uterina
- Polihidramnios
- Pelvis materna estrecha
Situación transversa
El parto espontáneo es imposible a término
El hombro es forzado hacia la pelvis y se prolapsa
Formación de anillo de contracción uterina
Ruptura uterina
Conduplicato corpore: feto doblado sobre si (<800g)
Cesárea: Dorsoanterior  ni la cabeza ni los pies
ocupan el segmento  incisión vertical. Dorsoposterior
 es posible sujetar los pies y extraer de nalgas con
incisión segmentaria
Distocia de hombros
Hombro anterior impacta sobre la sínfisis púbica o el hombro posterior sobre el promontorio
Percepción clínica de que la tracción normal para el nacimiento del hombro es inefectiva
Incidencia del 1%
FR:
- Macrosomía fetal
- DM materna
- Parto vaginal asistido
- Obesidad materna
- Antecedente de distocia de hombros
La mayoría ocurren en mujeres sin factores de riesgo
Prevención: inducción del TdP en DM y sospecha de macrosomía fetal. Cesárea si PFE >4500g en mujeres con DM o >5000g sin DM
Reconocimiento
La cabeza suele salir con dificultad – permanece pegada a la vulva, se retrae y deprime el periné  Signo
del “cuello de tortuga”
La restitución puede no ocurrir porque la cabeza del feto está muy apretada contra el periné
Mc Roberts – Presión suprapúbica
Éxito 40-90%
Hiperflexión de las piernas contra el abdomen Reducir el diámetro biacromial por aducción
Rotar los hombros hacia el diámetro oblicuo o
transversal más ancho
Nacimiento del
hombro posterior
La mano se introduce en la vagina a lo largo
del húmero posterior fetal.

El brazo es barrido a través del pecho,

manteniéndolo flexionado por el codo.

La mano fetal se agarra y el brazo se extiende

a lo largo del lado de la cara.

El brazo posterior se libera de la vagina

Maniobra de Rubin
El hombro fetal más accesible se empuja
hacia la pared torácica anterior

Disminución del diámetro biacromial

Liberación del hombro anterior

Maniobra de Woods
Rotación del hombro posterior en forma de
sacacorchos
Maniobra de Gaskin
Cabestrillo axilar
Maniobras de último recurso
Maniobras
1. No pujar – mover la nalga hacia el borde de la cama
2. Maniobra de Mc Roberts
3. Presión suprapúbica
4. Considerar episiotomía (mayor facilidad para maniobras internas)
5. Maniobras de rotación interna o parto del hombro posterior
6. Repetir todas las maniobras
7. Considerar cleidotomía, Fx de clavícula, maniobra de Zavanelli o sinfisiotomía
 Distocias
Luisa María Moreno Serna
Residente de Ginecología y Obstetricia