UROLOGY

D r. M .A.S . Je we tt
Aaro n J. B lu m e n fe ld an d H ao M i n g Wu , e d i to rs
T.J. L o u , asso ci ate e d i to r
HISTORY AND PHYSICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
KIDNEY AND URETER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
R e n al S to n e D i se ase
S to n e Typ e s
B e n i gn R e n al Tu m o u rs
M ali gn an t R e n al Tu m o u rs
C arci n o m a o f th e R e n al P e lvi s an d U re te r
R e n al Trau m a
BLADDER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
B lad d e r C arci n o m a
N e u ro ge n i c B lad d e r
I n co n ti n e n ce
U ri n ary Tract I n fe cti o n s
R e cu rri n g/C h ro n i c C ysti ti s
I n te rsti ti al C ysti ti s
B lad d e r S to n e s
U ri n ary R e te n ti o n
B lad d e r Trau m a
PROSTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
B e n i gn P ro stati c H yp e rp lasi a ( B P H )
P ro state S p e ci fi c An ti ge n ( P S A)
P ro stati c C arci n o m a
P ro stati ti s/P ro stato d yn i a
SCROTUM AND CONTENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
E p i d i d ym i ti s
O rch i ti s
To rsi o n
Te sti cu lar Tu m o u rs
H e m ato ce le
H yd ro ce le
S p e rm ato ce le /E p i d i d ym al C yst
Vari co ce le
H e rn i a
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1
PENIS AND URETHRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
P e yro n i e 's D i se ase
P ri ap i sm
P h i m o si s
P arap h i m o si s
P e n i le Tu m o u rs
E re cti le D ysfu n cti o n
U re th ral S yn d ro m e
U re th ral S tri ctu re
U re th ral Trau m a
HEMATURIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
INFERTILITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
PEDIATRIC UROLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
C o n ge n i tal Ab n o rm ali ti e s
H yp o sp ad i as
E p i sp ad i as-E xstro p h y
An te n atal H yd ro n e p h ro si s
P o ste ri o r U re th ral Valve s ( P U V)
U P J O b stru cti o n
Ve si co u re te ral R e flu x ( VU R )
U ri n ary Tract I n fe cti o n
D ayti m e I n co n ti n e n ce
N e p h ro b lasto m a
E cto p i c Te ste s
Am b i gu o u s G e n i tali a
U ro lo gy 2 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
HISTORY AND PHYSICAL
HISTORY
J p ai n : lo cati o n ( C VA, ge n i tals, su p rap u b i c) , o n se t, q u ali ty ( co li cky,
b u rn i n g) , se ve ri ty, rad i ati o n
J asso ci ate d sym p to m s: fe ve r, ch i lls, we i gh t lo ss, n au se a, vo m i ti n g
J i rri tati ve sym p to m s: fre q u e n cy, n o ctu ri a, d ysu ri a, u rge n cy
J o b stru cti ve sym p to m s: h e si tan cy, strai n i n g, i n te rm i tte n cy, d e cre ase d
fo rce o r cali b e r o f stre am , p ro lo n ge d vo i d i n g, p o st-vo i d d ri b b le ,
i n co m p le te e m p tyi n g
J i n co n ti n e n ce : stre ss i n co n ti n e n ce , u rge i n co n ti n e n ce , o ve rflo w
i n co n ti n e n ce , h i sto ry o f n e u ro lo gi cal p ro b le m s, p ast p re gn an ci e s an d
m e th o d o f d e li ve ry, p ast ab d o m i n al-p e lvi c o p e rati o n s
J u ri n e : h e m atu ri a, p n e u m atu ri a, fo u l sm e ll, co lo u r ( clo u d y, wh i te , o ran ge )
J u re th ral d i sch arge ( co lo u r, am o u n t, sm e ll) , se xu al h i sto ry, U T I s, e xte rn al
ski n le si o n s, lym p h ad e n o p ath y
J o th e rs: re n al calcu li , i n fe rti li ty, e re cti le d ysfu n cti o n , co n ge n i tal
d i so rd e rs, fam i ly h i sto ry o f u ro lo gi cal d i se ase
PHYSICAL
J i n sp e cti o n
ab d o m e n : m asse s, scars fro m p re vi o u s o p e rati o n s, su p rap u b i c
d i ste n si o n , h ai r d i stri b u ti o n
p e n i s: ci rcu m ci si o n , p h i m o si s/p arap h i m o si s, e p i sp ad i as,
h yp o sp ad i as, u re th ral d i sch arge , su p e rfi ci al u lce rs o r ve si cle s,
ve n e re al warts, m e atal ste n o si s
scro tu m : te sti cu lar atro p h y, te sti cu lar asym m e try, b alan i ti s,
d i late d ve i n s ( vari co ce le ) o n stan d i n g, scro tal
e ryth e m a/e d e m a/cysts/h e m an gi o m as
J p alp ati o n
e xam i n e all o f th e fo llo wi n g: ki d n e ys, b lad d e r, p e n i s, te ste s, vas
d e fe re n s, e p i d i d ym i s, p ro state
ab d o m e n : m asse s, C VA te n d e rn e ss, su p rap u b i c d i ste n si o n /te n d e rn e ss
( e xam i n e fo r d u lln e ss o n p e rcu ssi o n ) , lym p h ad e n o p ath y
p e n i s: P e yro n i e s p laq u e s, p e n i le m asse s, p e n i le te n d e rn e ss
scro tu m : scro tal te n d e rn e ss/m asse s ( si ze , co n si ste n cy, lo cati o n ,
m o b i li ty, sh ap e ) , h e rn i a, h yd ro ce le , sp e rm ato ce le , sp e rm ati c
co rd ( vari co ce le , fu si fo rm e n large m e n t, th i cke n i n g o f th e co rd ) ,
ab se n ce o f vas d e fe re n s, e p i d i d ym al si ze /i n d u rati o n /te n d e rn e ss
p ro state ( o n D R E ) : si ze , co n si ste n cy ( ru b b e ry, h ard , b o ggy,
i n d u rate d ) , n o d u lari ty ( si ze , lo cati o n ) , te n d e rn e ss, warm th
KIDNEY AND URETER
RENAL STONE DISEASE
Incide nce
J 1 0% o f p o p u lati o n
J m ale :fe m ale rati o 3:1
J 50% ch an ce o f re cu rre n ce b y 5 ye ars
Clinical Pre s e ntation
J u ri n ary o b stru cti o n > d i ste n si o n > p ai n
flan k p ai n fro m re n al cap su lar d i ste n si o n ( n o n -co li cky)
se ve re waxi n g an d wan i n g p ai n rad i ati n g fro m flan k to gro i n d u e
to stre tch i n g o f co lle cti n g syste m o r u re te r ( u re te ral co li c)
n e ve r co m fo rtab le , always m o vi n g
J n au se a, vo m i ti n g
J h e m atu ri a, u su ally m i cro sco p i c, o ccasi o n ally gro ss ( 90% )
J sym p to m s o f tri go n al i rri tati o n ( fre q u e n cy, u rge n cy) , d i ap h o re si s,
tach ycard i a, tach yp n e a
J +/ fe ve r, ch i lls, ri go rs se co n d ary to p ye lo n e p h ri ti s
Diffe re ntial Diagnos is of Re nal Colic
J o th e r cau se s o f acu te u re te ral o b stru cti o n
U P J o b stru cti o n
slo u gh e d p ap i llae
clo t co li c fro m gro ss h e m atu ri a
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 3
N o te s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
J rad i cu li ti s ( L 1 n e rve ro o t i rri tati o n )
h e rp e s zo ste r
n e rve ro o t co m p re ssi o n
J p ye lo n e p h ri ti s ( fe ve r, ch i lls, p yu ri a)
J acu te ab d o m i n al cri si s ( b i li ary, b o we l)
J le aki n g ab d o m i n al ao rti c an e u rysm
Location of Stone s
J calyx
m ay cau se flan k d i sco m fo rt, re cu rre n t i n fe cti o n o r p e rsi ste n t
h e m atu ri a
m ay re m ai n asym p to m ati c fo r ye ars an d n o t re q u i re tre atm e n t
J p e lvi s
te n d to cau se U P J o b stru cti o n
J re n al p e lvi s an d o n e o r m o re calyce s
stagh o rn calcu li
o fte n asso ci ate d wi th i n fe cti o n
i n fe cti o n wi ll n o t re so lve u n ti l sto n e cle are d
m ay o b stru ct re n al d rai n age
J u re te r
< 5 m m d i am e te r wi ll p ass sp o n tan e o u sly i n 75% o f p ati e n ts
J th e th re e n arro we st p assage p o i n ts fo r u p p e r tract sto n e s i n clu d e : U P J,
p e lvi c b ri m , U VJ
Inve s tigations
J scre e n i n g lab s
C B C > e le vate d WB C i n p re se n ce o f fe ve r su gge sts i n fe cti o n
lyte s, C r, B U N > to asse ss re n al fu n cti o n
J u ri n alysi s
ro u ti n e an d m i cro sco p i c ( WB C s, R B C s, crystals)
cu ltu re an d se n si ti vi ty
J K U B x-ray
90% o f sto n e s are rad i o p aq u e
J sp i ral C T
n o co n trast, go o d to d i sti n gu i sh rad i o lu ce n t sto n e fro m so ft
ti ssu e fi lli n g d e fe ct
J ab d o m i n al u ltraso u n d
m ay d e m o n strate sto n e ( d i ffi cu lt i n u re te r
m ay d e m o n strate h yd ro n e p h ro si s
J I VP (s e e Colour Atlas M2)
e stab li sh e s d i agn o si s
d e m o n strate s
an ato m y o f u ri n e co lle cti n g syste m
d e gre e o f o b stru cti o n
e xtravasati o n i f p re se n t
re n al tu b u lar e ctasi a ( m e d u llary sp o n ge ki d n e y)
u ri c aci d sto n e s > fi lli n g d e fe ct
J strai n all u ri n e > sto n e an alysi s
J late r ( m e tab o li c stu d i e s fo r re cu rre n t sto n e fo rm e rs)
se ru m lyte s, calci u m , p h o sp h ate an d u ri c aci d
P T H i f h yp e rcalce m i c
cre ati n i n e an d u re a
24 h o u r u ri n e x 2 fo r cre ati n i n e , C a
2+
, P O 4,
u ri c aci d , m agn e si u m , o xalate an d ci trate
Acute Manage me nt
J m e d i cal
an alge si c ( Tyle n o l 3, d e m e ro l, m o rp h i n e ) +/ an ti e m e ti c
N S AI D s h e lp lo we r i n tra-u re te ral p re ssu re
+/ an ti b i o ti cs fo r U T I
I V flu i d s i f vo m i ti n g
J i n d i cati o n s fo r ad m i ssi o n to h o sp i tal
se ve re p e rsi ste n t p ai n u n co n tro lle d b y o ral an alge si cs
fe ve r > i n fe cti o n
h i gh grad e o b stru cti o n
si n gle ki d n e y wi th u re te ral o b stru cti o n
b i late ral u re te ral sto n e s
p e rsi ste n t vo m i ti n g
J su rgi cal
u re te ri c ste n t
h i gh grad e o b stru cti o n
si n gle ki d n e y
U ro lo gy 4 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
J rad i o lo gi cal
p e rcu tan e o u s n e p h ro sto m y ( alte rn ati ve to ste n t)
Ele ctive Manage me nt
J m e d i cal
co n se rvati ve i f sto n e < 5m m an d n o co m p li cati o n s
alkali n i zati o n o f u ri c aci d an d cysti n e sto n e s m ay b e atte m p te d
( p o tassi u m ci trate )
p ati e n t m u st re ce i ve o n e m o n th o f th e rap y b e fo re b e i n g
co n si d e re d to h ave fai le d
J su rgi cal
ki d n e y
e xtraco rp o re al sh o ck wave li th o tri p sy ( E S WL ) i f sto n e < 2.5 cm
+ste n t i f 1 .5-2.5 cm
p e rcu tan e o u s n e p h ro li th o to m y
sto n e > 2.5 cm
stagh o rn
U P J o b stru cti o n
calyce al d i ve rti cu lu m
cysti n e sto n e s ( p o o rly fragm e n te d wi th E S WL )
o p e n n e p h ro li th o to m y
e xte n si ve ly b ran ch e d stagh o rn
u re te r
E S WL i s p ri m ary m o d ali ty o f tre atm e n t
u re te ro sco p y
fai le d E S WL
u re te ri c stri ctu re
re aso n ab le alte rn ati ve fo r d i stal 1 /3 o f u re te r
o p e n u re te ro li th o to m y
rare ly n e ce ssary ( fai le d E S WL an d u re te ro sco p y)
Stone Pathoge ne s is
J facto rs p ro m o ti n g sto n e fo rm ati o n
stasi s ( h yd ro n e p h ro si s, co n ge n i tal ab n o rm ali ty)
m e d u llary sp o n ge ki d n e y
i n fe cti o n ( stru vi te sto n e s)
h yp e rcalci u ri a
i n cre ase d o xalate
i n cre ase d u ri c aci d
J lo ss o f i n h i b i to ry facto rs
M g ( fo rm s so lu b le co m p le x wi th o xalate )
ci trate ( fo rm s so lu b le co m p le x wi th calci u m )
p yro p h o sp h ate
glyco p ro te i n
STONE TYPES
Calcium Stone s
J acco u n t fo r 80% o f all sto n e s
J C a
2+
o xalate m o st co m m o n , fo llo we d b y C a
2+
p h o sp h ate
J d e scri p ti o n
gre y o r b ro wn d u e to h e m o si d e ri n fro m b le e d i n g
rad i o p aq u e (s e e Colour Atlas M1)
Etiology
J h yp e rcalci u ri a ( 60-70% o f p ati e n ts)
95% o f th e se p ati e n ts h ave n o rm al se ru m calci u m le ve ls
5-1 0% o f p e o p le wi th o u t sto n e s h ave h yp e rcalci u ri a
ab so rp ti ve cau se s ( m ajo ri ty o f p ati e n ts)
i n cre ase d vi tam i n D se n si ti vi ty > i d i o p ath i c
J h yp e rcalci u ri c C a
2+
sto n e s
sarco i d o si s > 8 p ro d u cti o n o f 1 ,25( O H ) 2 vi t D
ab n o rm al vi tam i n D m e tab o li sm > 81 ,25 ( O H ) 2 vi t D
e xce ss vi tam i n D i n take
i n cre ase d C a
2+
i n take ( m i lk alkali syn d ro m e )
re n al p h o sp h ate le ak > 9P O 4 > 8 1 ,25( O H ) 2
vi tam i n D > ab so rp ti ve h yp e rcalce m i a
tre atm e n t
ce llu lo se p h o sp h ate ( d e cre ase i n te sti n al ab so rp ti o n
o f C a
2+
) o r o rth o p h o sp h ate s ( i n h i b i t vi tam i n D syn th e si s)
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 5
N o te s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
re so rp ti ve cau se ( i .e . 8 C a
2+
fro m b o n e s)
h yp e rp arath yro i d i sm
n e o p lasm s ( m u lti p le m ye lo m a, m e tastase s)
C u sh i n g s d i se ase
h yp e rth yro i d i sm
i m m o b i li zati o n
ste ro i d s
re n al le ak o f calci u m
d i stal re n al tu b u lar aci d o si s ( R TA I ) > 6.0 p H
+9ci trate > 8 C aP O 4 sto n e s
tre at wi th H C O 3 to 8 ci trate
m e d u llary sp o n ge ki d n e y ( tu b u lar e ctasi a)
an ato m i c d e fe ct i n co lle cti n g d u cts;
5-20% o f C a
2+
sto n e fo rm e rs
J i d i o p ath i c ( 25-40% o f p ati e n ts)
n o rm o calce m i c
n o rm o calci u ri c
m ay h ave 9 ci trate ; 9 M g; 8 o xalate ; 8 u ri n e aci d i ty; d e h yd rati o n
tre atm e n t
h yd ro ch lo ro th i azi d e ( H C T Z ) 25 m g P O d ai ly > 9 C a
2+
i n u ri n e
i n cre ase wate r i n take
J h yp e ru ri co su ri a ( 25% o f p ati e n ts wi th C a
2+
sto n e s)
u ri c aci d acts as n i d u s fo r C a
2+
sto n e fo rm ati o n
tre atm e n t
ad d allo p u ri n o l i f u ri c aci d e xcre ti o n > 5 m m o l/d ay
J h yp o ci tratu ri a ( 1 2% o f p ati e n ts)
asso ci ate d wi th typ e I R TA o r ch ro n i c th i azi d e u se
tre atm e n t
p o tassi u m ci trate
J h yp e rcalce m i a ( 5% o f p ati e n ts)
p ri m ary h yp e rp arath yro i d i sm
m ali gn an cy
}
90% o f case s
sarco i d o si s
i n cre ase d vi tam i n D
h yp e rth yro i d i sm
m i lk-alkali syn d ro m e
J h yp e ro xalu ri a ( < 5% o f p ati e n ts)
i n flam m ato ry b o we l d i se ase ( I B D )
sh o rt b o we l syn d ro m e
d i e tary i n cre ase ( caffe i n e , p o tato e s, rh u b arb , ch o co late , vi tam i n C )
p ri m ary i n cre ase i n e n d o ge n o u s p ro d u cti o n
tre atm e n t
i n cre ase wate r i n take , avo i d o xalate -co n tai n i n g fo o d s
o ral calci u m o r ch o le styram i n e
Struvite Stone s
J e ti o lo gy an d p ath o ge n e si s
acco u n t fo r 1 0% o f all sto n e s
co n tri b u te to fo rm ati o n o f stagh o rn calcu li
co n si st o f tri p le p h o sp h ate ( calci u m , m agn e si u m , am m o n i u m )
d u e to i n fe cti o n wi th u re a sp li tti n g o rgan i sm s
N H 2C O N H 2 +H 2O > 2N H 3 +C O 2
N H 4 alkali n i ze s u ri n e , th u s d e cre asi n g so lu b i li ty
J co m m o n o rgan i sm s
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Provididencia
S. aureus
n o t E. coli
J tre atm e n t
co m p le te sto n e cle aran ce ( E S WL /p e rcu tan e o u s n e p h ro li th o to m y)
. aci d i fy u ri n e , d i sso lve m i cro sco p i c fragm e n ts
an ti b i o ti cs fo r 6 we e ks
fo llo w u p u ri n e cu ltu re s
Uric Acid Stone s
J acco u n t fo r 1 0% o f all sto n e s
J d e scri p ti o n an d d i agn o si s
o ran ge co lo u re d grave l, n e e d le sh ap e d crystals
rad i o lu ce n t o n x-ray
U ro lo gy 6 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
fi lli n g d e fe ct o n I VP
rad i o p aq u e o n C T scan
vi su ali ze d wi th u ltraso u n d
J e ti o lo gy
h yp e ru ri co su ri a ( u ri n e p H < 5.5)
se co n d ary to i n cre ase d u ri c aci d p ro d u cti o n , o r
d ru gs ( AS A an d p ro b e n e ci d )
h yp e ru ri ce m i a
go u t
m ye lo p ro li fe rati ve d i se ase
cyto to xi c d ru gs
d e fe ct i n tu b u lar N H 3 syn th e si s ( am m o n i a trap fo r H
+
)
d e h yd rati o n , I B D , co lo sto m y an d i le o sto m y
J tre atm e n t
i n cre ase flu i d i n take
N aH C O 3
allo p u ri n o l
avo i d h i gh p ro te i n /p u ri n e d i e t
Cys tine Stone s
J au to so m al re ce ssi ve d e fe ct i n re n al tu b u lar tran sp o rt
J se e n i n ch i ld re n
J aggre ssi ve sto n e d i se ase
J d e scri p ti o n
ye llo w, h ard
rad i o p aq u e ( gro u n d glass)
stagh o rn o r m u lti p le
d e cre ase d re ab so rp ti o n o f C O L A
cysti n e
o rn i th i n e
lysi n e
}
so lu b le i n u ri n e
argi n i n e
J d i agn o si s
am i n o aci d ch ro m ato grap h y o f u ri n e > se e C O L A i n u ri n e
J tre atm e n t
gre atly i n cre ase wate r i n take > 3-4 L u ri n e /d ay
H C O 3
d e cre ase d i e tary p ro te i n > m e th i o n i n e
p e n i ci llam i n e ch e lato rs > 2 g d ai ly, so lu b le co m p le x
fo rm e d ; u se cau ti o u sly
a-m e rcap to p ro p i o n ylglyci n e ( M P G ) > si m i lar acti o n to
p e n i ci llam i n e , le ss to xi c
cap to p ri l ( b i n d s cysti n e )
i rri gati n g so lu ti o n s: N -ace tylcysti n e ( b i n d s cysti n e ) , Tro m e th am i n e -E
u ltraso u n d
cystic so lid
h yp o e ch o ic d e n se C T
n o calcificatio n calcifie d ( e xclu d e
th in wall se p tate d an gio m yo lip o m a)
C T large m ass sm all m ass
sto p an gio grap h y ( > 1 .5 cm ) ( < 1 .5 cm )
p o ssib le
asp iratio n o r b io p sy
su rge ry su rve illan ce su rge ry p o ssib le
su rve illan ce
Figure 1. Work up of a Kidne y Mas s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 7
N o te s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
BENIGN RENAL TUMOURS
Angiomyolipoma (Re nal Hamartoma)
J rare b e n i gn tu m o u r
J ro u n d , o val, e xp an si b le
J ch aracte ri ze d b y 3 m ajo r h i sto lo gi c co m p o n e n ts: b lo o d ve sse ls, sm o o th
m u scle an d fat ce lls
J m an y asym p to m ati c, m ay sp o n tan e o u sly ru p tu re , e sp e ci ally i n
p re gn an t fe m ale s
J fo u n d i n ap p ro xi m ate ly 45-80% o f p ati e n ts wi th tu b e ro u s scle ro si s wh i ch
i s ch aracte ri ze d b y
e p i le p sy
m e n tal re tard ati o n
se b ace o u s ad e n o m a
h am arto m as o f b rai n an d ki d n e y
J d i agn o se b y C T > fat ( n e gati ve d e n si ty o n C T )
o b se rve d i n ki d n e ys i s p ath o gn o m o n i c fo r an gi o m yo li p o m a
Re nal Ade noma
J co m m o n ly fo u n d i n ci d e n tally at au to p sy o r afte r n e p h re cto m y fo r an
u n re late d d i se ase
J 1 0-20% o f th e p o p u lati o n
J asym p to m ati c
J n e e d ti ssu e d i agn o si s to d e fi n i ti ve ly d i ffe re n ti ate fro m re n al
ce ll carci n o m a
MALIGNANT RENAL TUMOURS
Re nal Ade nocarcinoma (Re nal Ce ll Carcinoma, RCC)
J also kn o wn as h yp e rn e p h ro m a
J e i gh th m o st co m m o n m ali gn an cy ( acco u n ts fo r 3% o f all n e wly
d i agn o se d can ce rs)
J 85% o f p ri m ary m ali gn an t tu m o u rs i n ki d n e y
J m ale :fe m ale = 3:1
J calle d th e i n te rn i st s tu m o u r b e cau se o f p aran e o p lasti c sym p to m ato lo gy
J e ti o lo gy
cau se i s u n kn o wn
o ri gi n ate s fro m p ro xi m al co n vo lu te d tu b u le e p i th e li al ce ll
ri sk facto rs: sm o ki n g ( re su lts i n 2x i n cre ase d re lati ve ri sk) ,
cad m i u m e xp o su re , e m p lo ym e n t i n le ath e r i n d u stry
fam i li al i n ci d e n ce se e n wi th vo n H i p p e l L i n d au syn d ro m e
wh i ch i s ch aracte ri ze d b y
R C C ( p re se n t i n 2/3)
h e ad ach e , ataxi a, an d b li n d n e ss d u e to cysti c le si o n s
o f ce re b e llu m an d re ti n al ve sse l an e u rysm s
J sym p to m s an d si gn s
i n cre asi n gly d i agn o se d i n ci d e n tally wi th U /S an d C T
p o o r p ro gn o sti c i n d i cato rs i n clu d e
we i gh t lo ss
we akn e ss
an e m i a
b o n e p ai n
classi c tri ad ( to o late tri ad ! ) fo u n d i n 1 0-1 5%
gro ss h e m atu ri a 50%
flan k p ai n < 50%
p alp ab le m ass < 30%
30% h ave m e tastase s wh e n fi rst se e n
p aran e o p lasti c syn d ro m e s
h e m ato p o i e ti c d i stu rb an ce s: an e m i a, p o lycyth e m i a;
rai se d E S R
e n d o cri n o p ath i e s: h yp e rcalce m i a, p ro d u cti o n o f
o th e r h o rm o n e s i n clu d i n g e ryth ro p o i e ti n , re n i n ,
p ro lacti n , go n ad o tro p i n s, T S H , i n su li n , an d co rti so l
h e m o d yn am i c alte rati o n s: systo li c h yp e rte n si o n ( d u e to AV
sh u n ti n g) , an d p e ri p h e ral e d e m a ( d u e to caval o b stru cti o n )
S tau fe rs syn d ro m e : ab n o rm al li ve r fu n cti o n te sts,
d e cre ase d WB C co u n t, fe ve r, are as o f h e p ati c n e cro si s;
re ve rsi b le fo llo wi n g re m o val o f p ri m ary tu m o u r
N o te s
U ro lo gy 8 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
J d i agn o si s
ro u ti n e lab s fo r p aran e o p lasti c syn d ro m e s ( C B C , E S R )
u ri n alysi s ( 60-75% h ave h e m atu ri a)
I VP
re n al u ltraso u n d
C T scan
an gi o grap h y: n o lo n ge r ro u ti n e ly d o n e
J m e th o d s o f sp re ad
d i re ct
ve n o u s
lym p h ati c
J stagi n g
i n vo lve s C T, ch e st x-ray, li ve r e n zym e s an d fu n cti o n s, b o n e scan
T 1 : tu m o u r le ss th an 2.5 cm , co n fi n e d to re n al p are n ch ym a
T 2: tu m o u r gre ate r th an 2.5 cm , co n fi n e d to re n al p are n ch ym a
T 3: tu m o u r e xte n d s i n to m ajo r ve i n s o r ad re n al, b u t n o t b e yo n d
G e ro ta s fasci a
T 4: tu m o u r e xte n d s b e yo n d G e ro ta s fasci a
N 0: n o re gi o n al n o d e s
N 1 : m e tastasi s to a si n gle n o d e , le ss th an 2 cm
N 2: m e tastasi s to a si n gle n o d e b e twe e n 2 an d 5 cm o r m u lti p le
n o d e s, le ss th an 2 cm
N 3: n o d e gre ate r th an 5 cm
M 0: n o e vi d e n ce o f m e tastasi s
M 1 : p re se n ce o f d i stan t m e tastasi s
J tre atm e n t
su rgi cal ( m ai n stay)
rad i cal n e p h re cto m y
e n b lo c re m o val o f ki d n e y, tu m o u r, i p si late ral
ad re n al glan d an d i n tact G e ro ta s cap su le an d
p e ri ao rti c lym p h ad e n e cto m y
su rgi cal re m o val o f so li tary m e tastasi s m ay b e co n si d e re d
rad i ati o n fo r p alli ati o n
fo r p ai n fu l b o n y le si o n s
ch e m o th e rap y: N O T e ffe cti ve
i m m u n o th e rap y: e xp e ri m e n tal
J p ro gn o si s
stage at d i agn o si s i s th e si n gle m o st i m p o rtan t p re d i cto r o f su rvi val
5 ye ar su rvi val o f T 1 i s 90-1 00%
5 ye ar su rvi val o f T 2-T 3 i s ap p ro xi m ate ly 60%
5 ye ar su rvi val o f p ati e n ts p re se n ti n g wi th m e tastasi s i s 0-20%
CARCINOMA OF THE RENAL PELVIS AND URETER
J i n ci d e n ce
rare , acco u n ts fo r 4% o f all u ro th e li al can ce rs
fre q u e n tly m u lti fo cal
p ap i llary tran si ti o n al ce ll can ce r 85%
m ale :fe m ale = 3:1
J re lati ve i n ci d e n ce
b lad d e r:p e lvi s:u re te r = 1 00:1 0:1
J p re d i sp o si n g facto rs
ch e m i cal e xp o su re ( i n d u stri al d ye s an d so lve n ts)
sm o ki n g
an alge si c ab u se ( ace tam i n o p h e n , asp i ri n , an d p h e n ace ti n )
B alkan n e p h ro p ath y
J sym p to m s an d si gn s
gro ss p ai n le ss h e m atu ri a ( 70-90% o f p ati e n ts)
m i cro sco p i c h e m atu ri a fo u n d i n ci d e n tally
flan k p ai n
te n d e rn e ss o ve r ki d n e y
flan k m ass cau se d b y e i th e r tu m o u r o r asso ci ate d
h yd ro n e p h ro si s ( 1 0-20% o f p ati e n ts)
J d i agn o si s
m ad e b y n o ti n g a rad i o lu ce n t fi lli n g d e fe ct o n I VP
d i ffe re n ti al d i agn o si s o f fi lli n g d e fe ct
tran si ti o n al ce ll carci n o m a ( d i ffe re n ti ate vi a cyto lo gy an d C T scan )
u ri c aci d sto n e ( d i ffe re n ti ate vi a cyto lo gy an d C T scan )
b lo o d clo t
p ye li ti s cysti ca
p ap i llary n e cro si s
fu n gu s b all
gas b u b b le fro m gas p ro d u ci n g o rgan i sm s
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 9
KIDNEY AND URETER . . . CONT.
J tre atm e n t
rad i cal u re te ro n e p h re cto m y wi th cu ff o f b lad d e r
RENAL TRAUMA
J e ti o lo gy: b lu n t ( 80% , M VA, assau lts, falls) vs. p e n e trati n g ( 20% , stab an d gu n sh o ts)
J h i sto ry: m e ch an i sm o f i n ju ry
J P /E : AB C s, re n al vascu lar i n ju ry > sh o ck
flan k co n tu si o n s, lo we r ri b /ve rte b ral , u p p e r ab d o m i n al/flan k
te n d e rn e ss su gge st b lu n t trau m a
J U /A: h e m atu ri a, ( > 5 R B C /H P F ) , d e gre e o f h e m atu ri a d o e s n o t co rre late
wi th th e d e gre e o f i n ju ry
J i m agi n g: I VP, C T i f p ati e n t stab le > lo o k fo r re n al lace rati o n , u ri n ary
e xtravasati o n , re tro p e ri to n e al h e m ato m a, an d asso ci ate d
i n tra-ab d o m i n al o rgan i n ju ry
J classi fi cati o n acco rd i n g to se ve ri ty
m i n o r: co n tu si o n s an d su p e rfi ci al lace rati o n s, 90% o f all b lu n t
trau m as, su rgi cal e xp lo rati o n se ld o m n e ce ssary
m ajo r: lace rati o n th at e xte n d s i n to d e e p m e d u lla an d co lle cti n g
syste m , i n ju ri e s to re n al arte ry/ve i n an d se gm e n tal b ran ch e s
J m an age m e n t
m i cro sco p i c h e m atu ri a +i so late d we ll-stage d m i n o r i n ju ri e s d o
n o t n e e d h o sp i tali zati o n
gro ss h e m atu ri a +co n tu si o n /m i n o r lace rati o n s: h o sp i tali ze ,
b e d re st, re p e at C T i f b le e d i n g p e rsi sts
J su rgi cal m an age m e n t
ab so lu te i n d i cati o n s: h e m o rrh age an d h e m o d yn am i c i n stab i li ty
re lati ve i n d i cati o n s
n o n vi ab le ti ssu e an d m ajo r lace rati o n
u ri n ary e xtravasati o n
vascu lar i n ju ry
i n co m p le te stagi n g
lap aro to m y fo r asso ci ate d i n ju ry
J o u tco m e
F /U wi th I VP o r C T b e fo re d i sch arge , an d at 6 we e ks
h yp e rte n si o n i n 5% o f re n al trau m a
BLADDER
BLADDER CARCINOMA
J i n ci d e n ce
m ale :fe m ale = 3:1
. u su ally > 55 ye ars
m ay b e ch aracte ri ze d b y fre q u e n t re cu rre n ce s
J classi fi cati o n
tran si ti o n al ce ll carci n o m a ( T C C ) 92%
sq u am o u s ce ll carci n o m a ( S C C ) 7%
ad e n o carci n o m a 1 %
o th e rs < 1 %
J stage s o f tran si ti o n al ce ll carci n o m a at d i agn o si s
su p e rfi ci al p ap i llary ( 75% )
1 5% o f th e se wi ll p ro gre ss to i n vasi ve T C C
th e m ajo ri ty o f th e se p ati e n ts wi ll h ave re cu rre n ce
i n vasi ve ( 25% )
85% h ave n o p ri o r h i sto ry o f su p e rfi ci al T C C
50% h ave o ccu lt m e tastase s at d i agn o si s
carci n o m a i n si tu
m ay p ro gre ss to i n vasi ve T C C
J e ti o lo gy
sm o ki n g ( m ai n facto r
ch e m i cals
n ap h th ylam i n e s, b e n zi d i n e , tryp to p h an m e tab o li te s
cyclo p h o sp h am i d e
p h e n ace ti n m e tab o li te s
Schistosoma hematobium( asso ci ate d wi th S C C )
ch ro n i c i rri tati o n ( cysti ti s)
N o te s
U ro lo gy 1 0 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
BLADDER . . . CONT.
J sym p to m s
h e m atu ri a 85-90%
p ai n 50%
clo t re te n ti o n 1 7%
n o sym p to m s 20%
o ccu lt h e m atu ri a
i rri tati ve u ri n ary sym p to m s - co n si d e r carci n o m a i n si tu
J i n ve sti gati o n
h i sto ry an d p h ysi cal
u ri n alysi s
u ri n e cyto lo gy
u ltraso u n d
cysto sco p y wi th b lad d e r wash i n gs ( go ld stan d ard )
n e w ad van ce s wi th sp e ci fi c b lad d e r tu m o u r m arke rs
( N M P -22, B TA, I m m u n o cyt, F D P )
i n trave n o u s p ye lo gram ( I VP )
fo r i n vasi ve d i se ase
C T, ch e st x-ray, li ve r te sts
J T N M classi fi cati o n ( se e F i gu re 2)
Ta n o n i n vasi ve p ap i llary carci n o m a
Ti s carci n o m a i n si tu ; flat tu m o u r
T 1 tu m o u r i n vad e s su b e p i th e li al co n n e cti ve ti ssu e
. T 2a tu m o u r i n vad e s su p e rfi ci al m u scle
T 2b tu m o u r i n vad e s d e e p m u scle
T 3 tu m o u r i n vad e s p e ri ve si cal fat
T 4a ad jace n t o rgan i n vo lve m e n t; p ro state , u te ru s o r vagi n a
T 4b ad jace n t o rgan i n vo lve m e n t; p e lvi c wall o r ab d o m i n al wall
N , M statu s: as fo r re n al ce ll carci n o m a
J tre atm e n t
carci n o m a i n si tu ( C I S )
T U R B T
i n trave si cal i m m u n o th e rap y wi th B C G , th i o te p a, o r m i to m yci n C
su p e rfi ci al d i se ase ( Ti s, Ta, T 1 )
T U R B T +i n trave si cal ch e m o th e rap y o r i n trave si cal
B C G p ro p h ylaxi s to d e cre ase re cu rre n ce rate
i n vasi ve d i se ase ( T 2a, T 2b , T 3)
rad i cal cyste cto m y wi th u ri n ary d i ve rsi o n an d /o r i rrad i ati o n
m e tastati c d i se ase ( T 4a, T 4b , N +, M +
i rrad i ati o n +/ syste m i c ch e m o th e rap y
Figure 2. Trans itional Ce ll Carcinoma of Bladde r
Drawingby ChristineKenney
T 2a
T 1
T 2b T 3
T 4b
T 4a
Tis
Ta
S u b m u co sa
M u co sa
S u p e rficial M u scle
D e e p M u scle
P e rive sical F at
P e lvic Wall o r
Ab d o m in al Wall
P ro state
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1 1
BLADDER . . . CONT.
NEUROGENIC BLADDER
De finition
J a b lad d e r d e fi ci e n t i n so m e asp e ct o f i ts i n n e rvati o n
J le si o n ab o ve b rai n ste m ( p o n ti n e m i ctu ri ti o n ce n tre )
> h yp e racti ve b lad d e r
J le si o n at b rai n ste m o r b e lo w b u t ab o ve S 2-S 4
> d e tru so r sp h i n cte r d yssyn e rgi a
J le si o n at o r b e lo w sacral co rd S 2-S 4 > b lad d e r are fle xi a
Highe r Micturition Control
J ce re b e llu m , b asal gan gli a, th alam u s, h yp o th alam u s, an d ce re b ral
co rte x > all h ave i n p u t at p o n ti n e m i ctu ri ti o n ce n tre
J ce re b ral co rte x
su p e ro m e d i al p o rti o n o f th e fro n tal lo b e s an d th e ge n u o f th e
co rp u s callo su m
n e t e ffe ct i s i n h i b i to ry
d am age re su lts i n h yp e racti vi ty o f d e tru so r
J b asal gan gli a
i n h i b i ts b lad d e r o ve racti vi ty
co rre late s wi th d e tru so r h yp e racti vi ty i n P arki n so n s
J ce re b e llu m
re ce i ve s se n so ry i n p u t fro m b lad d e r an d p e lvi c flo o r
m ai n te n an ce o f to n e i n th e p e lvi c flo o r stri ate d m u scle
co o rd i n ate s e m p tyi n g
d am age re su lts i n h yp e racti vi ty o f d e tru so r
J b rai n ste m ( p o n ti n e m i ctu ri ti o n ce n tre )
co o rd i n ate s m i ctu ri ti o n re fle x: d e tru so r co n tracti o n wi th
si m u ltan e o u s sp h i n cte r re laxati o n
d e stru cti o n o f i t o r b e lo w i .e . sp i n al co rd i n ju ry > h yp e racti ve
b lad d e r an d sp h i n cte r ( e xte rn al)
i n ju ry ab o ve i t > h yp e racti ve b lad d e r o n ly
Switch The ory of Micturition
J swi tch fro m sto rage to m i ctu ri ti o n i n cre ase s wi th h i gh e r
i n te n si ty o f affe re n t i n p u t ( stre tch i n g o f b lad d e r wall,
i n cre ase d i n trave si cal p re ssu re ) ( se e F i gu re 3)
J u ri n e sto rage
lo w le ve l o f affe re n t acti vi ty cau se s
e ffe re n t i n p u t vi a so m ati c p u d e n d al n e rve ( S 2-S 4) to
u re th ral sp h i n cte r > co n tracti o n
e ffe re n t i n p u t vi a h yp o gastri c n e rve ( sym p ath e ti cs T 1 1 -L 1 )
to b lad d e r n e ck > co n tracti o n
i n h i b i ti o n o f d e tru so r m u scle vi a h yp o gastri c n e rve
> re laxati o n
J m i ctu ri ti o n
h i gh le ve l o f affe re n t acti vi ty cau se s
si gn al vi a p e lvi c n e rve u p to b rai n ste m an d co rte x,
i n i ti ati n g th e vo i d i n g m e ch an i sm
p o n ti n e m i ctu ri ti o n ce n tre cau se s:
i n h i b i ti o n o f p u d e n d al n e rve > re laxati o n o f
u re th ral sp h i n cte r
i n h i b i ti o n o f h yp o gastri c n e rve > re laxati o n o f
b lad d e r n e ck
e ffe re n t i n p u t to p e lvi c n e rve ( p arasym p ath e ti cs)
> d e tru so r co n tracti o n
Clas s ification of Ne uroge nic Bladde r
J fai lu re to sto re
b lad d e r p ro b le m - h yp e rre fle xi a
u re th ral p ro b le m - flacci d u re th ra
J fai lu re to e m p ty
b lad d e r p ro b le m - are fle xi c b lad d e r
u re th ral p ro b le m - h yp e racti ve sp h i n cte r
Inve s tigations
J u ro d yn am i c stu d i e s
m e asu re p re ssu re s d u ri n g fi lli n g an d e m p tyi n g o f b lad d e r
N o te s
U ro lo gy 1 2 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
BLADDER . . . CONT.
also m e asu re flo w rate s
E M G i s i n co rp o rate d
J i m agi n g
I VP, u ltraso u n d > ru le o u t h yd ro n e p h ro si s an d sto n e s
J u ri n e C & S an d m i cro sco p y
J cysto sco p y > to asse ss lo we r u ri n ary tract
Tre atme nt
J go als o f tre atm e n t ( i n o rd e r o f i m p o rtan ce )
p re ve n t re n al fai lu re
p re ve n t i n fe cti o n s
p re ve n t i n co n ti n e n ce
J tre atm e n t o p ti o n s: d e p e n d s o n statu s o f b lad d e r an d u re th ra
b lad d e r h yp e racti vi ty > m e d i cati o n s to re lax b lad d e r
flacci d b lad d e r > i n te rm i tte n t cath e te ri zati o n
De trus or Exte rnal Sphincte r Dys s yne rgia
J co n tracti o n o f b lad d e r an d e xte rn al sp h i n cte r at th e sam e ti m e
J cau se d b y i n ju ry b e twe e n b rai n ste m an d sacral co rd
Autonomic Dys re fle xia
J syn d ro m e o f e xagge rate d sym p ath e ti c acti vi ty i n re sp o n se
to a n o xi o u s sti m u li ( d i ste n d e d b lad d e r i n a p ara o r
q u ad ri p le gi c) b e lo w th e le si o n wh i ch i s u su ally ab o ve T 6, 7
J h yp e rte n si o n , re fle x b rad ycard i a, swe ati n g an d vaso co n stri cti o n b e lo w
le si o n
J re d an d vaso d i late d ab o ve le ve l o f le si o n
J tre atm e n t: re m o ve n o xi o u s sti m u lu s ( i n se rt a cath e te r ,
p are n te ral gan gli o n i c o r -b lo cke rs o r ch lo rp ro m azi n e
Figure 3. Sche matic Diagram of Urine Storage and
Micturition Pathways
Drawingby Eleanor Andrew
INCONTINENCE
De finition
J th e i n vo lu n tary p assage o f u ri n e su ffi ci e n tly se ve re to cau se so ci al
o r h ygi e n e p ro b le m s
S ym p ath e ti c
ch ai n
p e lvi c
n e rve
H yp o gastri c
gastri c
n e rve
P u d e n d al
n e rve
E xte rn al
sp h i n cte r
S acral
co rd
L u m b ar
co rd
M i ctu ri ti o n
co rd
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1 3
N o te s
BLADDER . . . CONT.
Epide miology
J m o st fre q u e n t i n th e e ld e rly, affe cti n g o ve r 1 5% o f th o se li vi n g i n
th e co m m u n i ty an d 50% o f n u rsi n g h o m e re si d e n ts
J F :M = 2:1
Clas s ification
J to tal: co n stan t o r p e ri o d i c lo ss o f u ri n e wi th o u t warn i n g
e xstro p h y o f b lad d e r
e p i sp ad i as
ve si co -vagi n al fi stu las
e cto p i c u re te ral o ri fi ce s
J stre ss: u ri n e lo ss wi th su d d e n i n cre ase i n i n tra-ab d o m i n al p re ssu re
( e .g. co u gh i n g o r sn e e zi n g)
we akn e ss o f p e lvi c flo o r m u scu latu re ( ch i ld b e ari n g, p re vi o u s
ab d o m i n al/p e lvi c su rge ry)
d am age /we akn e ss o f u re th ra o r sp h i n cte r
J u rge : u ri n e lo ss d u e to u n i n h i b i te d b lad d e r co n tracti o n s
lo cal b lad d e r i rri tati o n ( e .g. cysti ti s, sto n e , tu m o u r
C N S d i so rd e r
J o ve rflo w: u ri n e lo ss wh e n i n trave si cal p re ssu re e xce e d s u re th ral p re ssu re
o b stru cti ve ( e .g. B P H )
h yp o to n i c b lad d e r
d e tru so r-sp h i n cte r d yssyn e rgi a
J fu n cti o n al: u ri n e lo ss cau se d b y i n ab i li ty to re ach to i le t i n ti m e
p h ysi cal i m m o b i li ty
As s e s s me nt
J cli n i cal
J u ri n e C & S
J u ltraso u n d
J cysto sco p y
J vo i d i n g cysto u re th ro gram ( VC U G )
J cysto m e tro gram ( C M G )
J u ro flo wm e try
Manage me nt
J go als
p re se rve re n al fu n cti o n
m ai n tai n i n fe cti o n fre e
lo w p re ssu re syste m wi th m i n i m al tu b e s an d d e vi ce s
J n o n -m e d i cal
p ad s
b lad d e r trai n i n g
se lf-sti m u lati o n vo i d i n g
i n te rm i tte n t cath e te ri zati o n
i n d we lli n g cath e te ri zati o n
co n d o m d rai n age
p e n i le clam p
J m e d i cal
d ru gs th at p ro m o te u ri n e re te n ti o n
sm o o th m u scle d e p re ssan t ( flavo xate )
an ti ch o li n e rgi cs ( o xyb u ti n i n , p ro p an th e li n e )
sym p ath o m i m e ti cs ( e p h e d ri n e , p h e n yle p h ri n e )
tri cycli c an ti d e p re ssan ts ( i m i p ram i n e )
d ru gs th at p ro m o te m i ctu ri ti o n
ch o li n e rgi c ago n i sts ( b e th an e ch o l, carb ach o l)
ad re n e rgi c an tago n i sts ( p h e n o xyb e n zam i n e , p ro p ran o lo l)
sp h i n cte ri c re laxan ts ( d i aze p am , b aclo fe n , te razo si n )
J su rgi cal
T U R P
T U R B T
b lad d e r o r sp h i n cte r d e n e rvati o n
b lad d e r au gm e n tati o n ( i le o cysto p lasty)
b lad d e r n e ck re co n stru cti o n
arti fi ci al sp h i n cte r
n e u ro sti m u lati o n
p e ri u re th ral co llage n i n je cti o n
u ri n ary d i ve rsi o n
U ro lo gy 1 4 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
BLADDER . . . CONT.
URINARY TRACT INFECTIONS
De finition
J gre ate r th an 1 00 000 b acte ri a/m L - m i d stre am u ri n e
J i f sym p to m ati c, 1 00 b acte ri a/m L m ay b e si gn i fi can t
Clas s ification
J fi rst i n fe cti o n : fi rst d o cu m e n te d U T I
J u n re so lve d b acte ri u ri a: u ri n ary tract i s n o t ste ri li ze d d u ri n g th e rap y
( m o st co m m o n ly d u e to re si stan t o rgan i sm s o r n o n co m p li an ce )
J b acte ri al p e rsi ste n ce : u ri n e cu ltu re s b e co m e ste ri le d u ri n g th e rap y b u t
re su ltan t re i n fe cti o n o f th e u ri n e b y th e sam e o rgan i sm s o ccu r
J re i n fe cti o n : n e w i n fe cti o n s wi th n e w p ath o ge n s, 80% o f re cu rre n t U T I s
Source
J asce n d i n g ( co m m o n e st)
J h e m ato ge n o u s ( T B , p e ri n e p h ri c ab sce ss)
J lym p h ati c
J d i re ct ( I B D fi stu las)
Pre dis pos ing Factors
J stasi s an d o b stru cti o n
p o ste ri o r u re th ral valve s
re flu x
re si d u al u ri n e
d ru gs ( an ti ch o li n e rgi cs)
J fo re i gn b o d y
cath e te r
sto n e
i n stru m e n tati o n
J d e cre ase d re si stan ce
d i ab e te s m e lli tu s
m ali gn an cy
i m m u n o su p p re ssi o n
J o th e r facto rs
trau m a
an ato m i c vari an ce ( co n ge n i tal)
His tory
J i rri tati ve sym p to m s
J o b stru cti ve sym p to m s
J p re vi o u s U T I s
J re n al calcu li
J se xu al acti vi ty
J p e rso n al h ygi e n e
J h e m atu ri a
J p ai n
J te n d e rn e ss
co sto ve rte b ral
ab d o m i n al
re ctal
J p yu ri a
J +/ fe ve r, ch i lls, n au se a, vo m i ti n g
J se p si s/sh o ck
Organis ms
J ro u ti n e cu ltu re s, m n e n o m i c KEEPS
Klebsiella
E. coli ( 90% )
Enterococci, o th e r G ram n e gati ve s
Proteus mirabilis, Pseudomonas
S. saprophyticus, S. fecalis
J n o n -ro u ti n e cu ltu re s
T B
Chlamydia
M yco p lasm a ( Ureaplasma urealyticum
fu n gi ( Candida
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1 5
N o te s
BLADDER . . . CONT.
Indications for Inve s tigations
J p e rsi ste n ce o f p yu ri a/sym p to m s afte r ad e q u ate th e rap y
J se ve re i n fe cti o n wi th an i n cre ase i n cre ati n i n e
J h e m atu ri a
J re cu rre n t/p e rsi ste n t i n fe cti o n s
J an y m ale
J i n fe cti o n i n ch i ld re n ( se e P e d i atri c U ro lo gy S e cti o n )
Inve s tigations
J m i d stre am u ri n e R & M , C & S ( ro u ti n e )
J u ri n e cyto lo gy ( i f i n d i cate d )
J I VP /u ltraso u n d ( i f i n d i cate d )
J cysto sco p y ( i f i n d i cate d )
J sp i ral C T ( i f i n d i cate d )
J vo i d i n g cysto u re th ro gram ( VC U G ) i f re cu rre n t an d /o r h yd ro n e p h ro si s
Tre atme nt
J co n fi rm d i agn o si s
J e stab li sh p re d i sp o si n g cau se ( i f an y) an d co rre ct
J i d e n ti fy o rgan i sm an d tre at ( T M P /S M X, n o rflo xaci n , n i tro fu ran to i n )
J fo r m i ld i n fe cti o n s 3 d ay co u rse i s su ffi ci e n t
J co n si d e r se lf ad m i n i ste re d an ti b i o ti cs
J co n si d e r lo n g te rm , lo w d o se p ro p h ylaxi s
J i f fe b ri le , co n si d e r ad m i ssi o n wi th I V th e rap y an d ru le o u t o b stru cti o n
RECURRENT/CHRONIC CYSTITIS
J i n ci d e n ce o f b acte ri u ri a i n fe m ale s
p re -te e n s: 1 %
late te e n s: 4%
30-50 ye ars: 6%
J can b e cau se d b y p e ri n e al co lo n i zati o n i n fe m ale s
J i n ve sti gati o n s i n clu d e I VP, cysto sco p y, u ltraso u n d
J re lati o n to i n te rco u rse ( p o stco i tal an ti b i o ti cs?)
J p ro p h ylaxi s i f gre ate r th an th re e o r fo u r attacks p e r ye ar
( lo n g te rm lo w d o se an ti b i o ti cs)
J se lf-ad m i n i ste re d an ti b i o ti cs
INTERSTITIAL CYSTITIS
J co m m o n ly i n m i d d le -age d wo m e n
J i rri tati ve sym p to m s
fre q u e n cy, n o ctu ri a, u rge n cy, h e m atu ri a, d ysu ri a an d p ai n d u e to
b lad d e r d i ste n ti o n
J u su ally n o sp e ci fi c p h ysi cal o r lab fi n d i n gs
J sm all b lad d e r cap aci ty o n cysto m e tri c stu d i e s
J ru le o u t can ce r
J d i agn o si s vi a cysto sco p y an d b i o p sy
J tre atm e n t
i n trave si cal d i m e th ylsu lfo xi d e ( D M S O )
i n trave si cal ste ro i d s
b lad d e r d i ste n si o n
i n trave si cal p e n to san p o lysu lfate
am i tri p tyli n e
J co n tro ve rsi al to p i c
BLADDER STONES
J e ti o lo gy
stasi s ( b lad d e r o u tflo w o b stru cti o n )
fo re i gn b o d y
J d e scri p ti o n
large
o fte n m u lti p le
J si gn s an d sym p to m s
fre q u e n cy an d u rge n cy
p ai n at e n d o f u ri n ati o n
p yu ri a
h e m atu ri a
o b stru cti ve sym p to m s
J sto n e typ e s
o fte n C a
2+
o xalate /p h o sp h ate
u ri c aci d
U ro lo gy 1 6 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
BLADDER . . . CONT.
J tre atm e n t
tran su re th ral li th o lap axy
re m o ve o u tflo w o b stru cti o n ( T U R P o r d i latati o n o f stri ctu re )
URINARY RETENTION
Etiology
J o u tflo w o b stru cti o n
B P H
p ro state can ce r
p ro stati ti s
m e atal o r u re th ral stri ctu re
calcu lu s/clo t at b lad d e r n e ck
u re th ral d i sru p ti o n d u e to trau m a
b lad d e r o r u re th ral fo re i gn b o d y
J lo ss o f b lad d e r i n n e rvati o n
d i sk h e rn i ati o n
sp i n al co rd i n ju ry
stro ke
D M
p o st-p e lvi c su rge ry
J p h arm aco lo gi cal
m ajo r tran q u i li ze rs
an ti ch o li n e rgi cs
n arco ti cs
an ti h yp e rte n si ve s ( gan gli o n i c b lo cke rs, m e th yld o p a)
His tory and Phys ical
J vi tals
J p alp ab le an d /o r p e rcu ssab le b lad d e r i n lo we r ab d o m e n
J p o ssi b le p u ru le n t/b lo o d y m e atal d i sch arge
J D R E ( si ze o f p ro state +an al to n e )
J n e u ro lo gi cal: d e e p te n d o n re fle xe s, an al wi n k , n o rm al se n sati o n
Inve s tigations
J C B C , lyte s, C r, B U N , u ri n e R & M , C & S , u ltraso u n d , an d p o ssi b ly cysto sco p y
Manage me nt
J cath e te ri zati o n
u re th ral an e sth e ti c lu b ri can t, 1 6-1 8 F r F o le y cath e te r ( i f th i s fai ls,
try a co u d e ti p cath e te r i f p ati e n t h as B P H )
rare ly fi li fo rm an d fo llo we rs o r p e rcu tan e u s su p rap u b i c cysto sto m y
cath e te ri zati o n i s co n trai n d i cate d i n trau m a p ati e n t u n le ss
u re th ral d i sru p ti o n h as b e e n ru le d o u t
watch fo r p o st-o b stru cti ve d i u re si s afte r cath e te ri zati o n
J i n p o st-o p e rati ve p ati e n ts
e n co u rage am b u lati o n
ch o li n e rgi cs to cau se b lad d e r co n tracti o n
alp h a-b lo cke rs to re lax b lad d e r n e ck
J d e fi n i ti ve tre atm e n t wi ll d e p e n d o n e ti o lo gy
BLADDER TRAUMA
J b lu n t ( M VA, falls, an d cru sh i n ju ry) vs. p e n e trati n g trau m a to lo we r
ab d o m e n , p e lvi s, o r p e ri n e u m
J b lu n t i s asso ci ate d wi th p e lvi c i n 97% o f case s
His tory and Phys ical
J ab d o m i n al te n d e rn e ss an d d i ste n si o n , an d u n ab le to vo i d
J m ay b e fe w p e ri to n e al si gn s o r sym p to m s
J asso ci ate d i n ju ri e s su ch as p e lvi c an d lo n g b o n e are co m m o n
J h e m o d yn am i c i n stab i li ty also co m m o n d u e to e xte n si ve b lo o d lo ss i n
th e p e lvi s
Inve s tigations
J U /A: gro ss h e m atu ri a i n 95% o f b lad d e r ru p tu re s
Imaging
J cysto gram ( e xtravasati o n )
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1 7
N o te s
BLADDER . . . CONT.
Clas s ification
J co n tu si o n s: n o u ri n ary e xtravasati o n , d am age to m u co sa o r m u scu lari s
J i n trap e ri to n e al ru p tu re s: o fte n i n vo lve th e d o m e
J e xtrap e ri to n e al ru p tu re s: i n vo lve an te ri o r o r late ral b lad d e r wall
Manage me nt
J d e p e n d s o n th e typ e o f b lad d e r i n ju ry an d th e e xte n t o f asso ci ate d i n ju ri e s
J co n tu si o n : u re th ral cath e te r u n ti l h e m atu ri a co m p le te ly re so lve s
J e xtrap e ri to n e al b lad d e r p e rfo rati o n s can b e m an age d n o n -o p e rati ve ly i f
asso ci ate d i n ju ri e s d o n o t re q u i re a lap aro to m y an d th e u ri n e i s ste ri le
at ti m e o f th e i n ju ry
o th e rs wi ll n e e d su rgi cal m an age m e n t
J i n trap e ri to n e al i n ju ri e s re q u i re d rai n age an d a su p rap u b i c cath e te r
Complications
J m o rtali ty i s aro u n d 20% , an d i s u su ally d u e to asso ci ate d i n ju ri e s d u e to
trau m a rath e r th an b lad d e r ru p tu re
J co m p li cati o n s o f b lad d e r i n ju ry i tse lf are rare
PROSTATE
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)
Fe ature s
J e xtre m e ly co m m o n ( 80% o f 80 ye ar o ld s)
J 25% o f m e n wi ll re q u i re tre atm e n t
J e ti o lo gy u n kn o wn ( te ste s re q u i re d )
J h yp e rp lasi a i n p e ri u re th ral are a o f p ro state
J sym p to m s n o t p ro p o rti o n al to si ze
Signs and Symptoms
J o b stru cti ve
J i rri tati ve
J d u e to re si d u al u ri n e
i n fe cti o n
b lad d e r i n stab i li ty
acu te re te n ti o n
J si le n t p ro stati sm
i n co n ti n e n ce
b lad d e r i n stab i li ty
J d e co m p e n sate d
se co n d ary re n al i n su ffi ci e n cy
Workup
J h i sto ry
WH O S ym p to m S co re Asse ssm e n t o u t o f 30 ( can b e u se d to
fo llo w p ro gre ssi o n o f d i se ase an d re sp o n se to th e rap y)
AU A ( Am e ri can U ro lo gy Asso ci ati o n ) S ym p to m S co re wi th
Q u ali ty o f L i fe S co re
I P S S ( I n te rn ati o n al P ro state S ym p to m S co re wi th Q u ali ty o f L i fe S co re )
J D R E
J u ri n alysi s
J cre ati n i n e to asse ss re n al fu n cti o n
J P S A to ru le o u t m ali gn an cy ( i f li fe e xp e ctan cy > 1 0 ye ars)
J cysto sco p y ( o p ti o n al)
J u ro flo wm e try ( o p ti o n al)
J u ltraso u n d / b lad d e r scan to d e te rm i n e re si d u al u ri n e ( o p ti o n al)
Tre atme nt
J co n se rvati ve
watch fu l wai ti n g
m o st co m m o n
m ay i n clu d e li fe style ch an ge s e .g. e ve n i n g flu i d re stri cti o n ,
p lan n e d acti vi ti e s
U ro lo gy 1 8 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
PROSTATE . . . CONT.
J m e d i cal tre atm e n t
-ad re n e rgi c an tago n i sts to re d u ce p ro stati c sm o o th
m u scle to n e ( e .g. te razo si n )
5- re d u ctase i n h i b i to rs to re d u ce p ro stati c si ze i f > 40 cc
( e .g. fi n aste ri d e )
J ab so lu te i n d i cati o n s fo r su rge ry
re fracto ry u ri n ary re te n ti o n
re cu rre n t U T I s
re cu rre n t gro ss h e m atu ri a
b lad d e r sto n e s
large b lad d e r d i ve rti cu la
re n al i n su ffi ci e n cy
J tran su re th ral re se cti o n o f p ro state ( T U R P ) > 95% o f su rge ry
co m p li cati o n s
i n co n ti n e n ce ( 1 % )
e re cti le d ysfu n cti o n ( 3-35% )
re tro grad e e jacu lati o n ( 25-99% )
i n 20% , i t d o e s n o t re li e ve i rri tati ve sym p to m s
80-90% h ave i m p ro ve m e n t i n sym p to m s wi th i n cre ase i n flo w b y 1 00%
ap p ro xi m ate ly 5% wi ll re q u i re re T U R P wi th i n 5-1 0 ye ars
J o p e n p ro state cto m y > 5% o f su rge ry
fo r large p ro state s o r asso ci ate d p ro b le m s ( e .g. b lad d e r sto n e s)
su p rap u b i c ( th ro u gh th e b lad d e r
re tro p u b i c ( th ro u gh th e p ro stati c cap su le )
J su rgi cal alte rn ati ve s
ste n ts, m i cro wave th e rap y, lase r ab lati o n , cryo th e rap y
alth o u gh avai lab le , n o R C T to p ro ve e ffe cti ve n e ss o f h i gh
i n te n si ty fo cu se d u ltraso u n d ( H I F U ) an d tran su re th ral
n e e d le ab lati o n ( T U N A)
PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN (PSA)
J e n zym e p ro d u ce d b y e p i th e li al ce lls o f p ro state glan d to li q u e fy th e
e jacu late
J le aks i n to ci rcu lati o n b u t i s p re se n t at < 4 n g/m L
J m e asu re d to tal se ru m P S A i s a co m b i n ati o n o f fre e ( u n b o u n d ) P S A
( 1 5% ) an d co m p le xe d P S A ( 85% )
J u se d fo r
d e te cti o n an d scre e n i n g
m o n i to ri n g o f can ce r an d re lap se afte r tre atm e n t
P S A > 0.4 n g/m L afte r rad i cal p ro state cto m y i s
asso ci ate d wi th 1 00% ch an ce o f re lap se
p ro gn o si s o f tu m o u r e xte n t i n ge n e ral
J m ay also b e i n cre ase d b y
p ro state can ce r
B P H
p ro stati ti s
p ro stati c i sch e m i a/i n farcti o n
acu te u ri n ary re te n ti o n
p ro state b i o p sy/su rge ry
vi go ro u s p ro stati c m assage ( n o t n o rm al D R E )
J t1 /2 = 2-3 d ays, m u st wai t 2-3 we e ks afte r tran si e n t i n cre ase to te st
PSA Scre e ning
J re co m m e n d e d cu to ff fo r p o si ti ve scre e n : > 4.1 n g/m L
p re vale n ce o f can ce r i f P S A < 4.0 n g/m L : 1 .4 %
p re vale n ce o f can ce r i f P S A > 1 0.0 n g/m L : 54 %
J se n si ti vi ty: 68-80%
J sp e ci fi ci ty: 49-90%
J p o si ti ve p re d i cti ve valu e : 30%
J ad van tage s o f scre e n i n g
h i gh se n si ti vi ty re su lti n g i n i n cre ase d can ce r d e te cti o n rate
sp e ci fi ci ty e xce e d i n g th at o f m am m o grap h y
d e te cti o n o f tu m o u rs e arly, wh e n th e y can b e tre ate d
J d i sad van tage s o f scre e n i n g
n o d e m o n strate d d e cre ase i n m o rtali ty rate i n scre e n e d
p ati e n t p o p u lati o n s
u n n e ce ssary d e te cti o n o f slo w gro wi n g tu m o u rs th at wo u ld
n o t cau se p ro b le m s i f u n tre ate d
u n n e ce ssary i n ve sti gati o n s b e cau se o f h i gh false p o si ti ve rate
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 1 9
N o te s
PROSTATE . . . CONT.
J age n ci e s re co m m e n d i n g an n u al D R E an d P S A i n m e n o ve r 50 wi th n o
ri sk facto rs an d starti n g at age 40 fo r th o se wi th ri sk facto rs i f li fe
e xp e ctan cy i s > 1 0 ye ars
Am e ri can U ro lo gy Asso ci ati o n
Am e ri can C o lle ge o f S u rge o n s
Am e ri can C an ce r S o ci e ty
J age n ci e s re co m m e n d i n g agai n st scre e n i n g ( as o f 1 997)
U S P re ve n ti ve S e rvi ce s Task F o rce
C an ad i an Task F o rce o n th e P e ri o d i c H e alth E xam i n ati o n
C an ad i an U ro lo gy Asso ci ati o n
J strate gi e s to i n cre ase sp e ci fi ci ty o f P S A te st
age ad ju ste d P S A re fe re n ce ran ge s
d i ffe re n t p o si ti ve P S A te st cu to ff fo r d i ffe re n t age gro u p s
i n cre ase sp e ci fi ci ty b y 1 1 % b u t d e cre ase se n si ti vi ty b y 9%
P S A d e n si ty
P S A d i vi d e d b y p ro state vo lu m e as fo u n d o n T R U S
> 0.1 5 n g/m L /g asso ci ate d wi th i n cre ase d ri sk o f can ce r
P S A ve lo ci ty
P S A ch an ge d i vi d e d b y ti m e - m e asu re d o ve r a 2 ye ar p e ri o d
> 0.75 n g/m L /ye ar asso ci ate d wi th i n cre ase d ri sk o f can ce r
p e rce n t fre e P S A
fre e P S A d i vi d e d b y to tal P S A i n se ru m
< 20% asso ci ate d wi th i n cre ase d ri sk o f can ce r
b e cau se co m p le xe d P S A i n cre ase s i n p ro state can ce r
d e cre asi n g th e p e rce n tage o f th e fre e fracti o n
PROSTATIC CARCINOMA
Incide nce
J m o st p re vale n t can ce r i n m ale s
J se co n d le ad i n g cau se o f m ale can ce r d e ath s
J 1 0-30% m ale s > 50 ye ars
J 50% o f m ale s > 80 ye ars
J m e d i an age at d i agn o si s = 70 ye ars
J u rb an b lacks h ave i n cre ase d i n ci d e n ce
Etiology
J n o t kn o wn ( b u t re q u i re s te ste s as d i se ase i s n o t p re se n t i n e u n u ch s)
J ro le o f d i e t sti ll b e i n g asse sse d
J fam i ly h i sto ry
1 st d e gre e re lati ve = 2x ri sk
1 st an d 2n d d e gre e re lati ve s = 9x ri sk
J vase cto m y ( co n tro ve rsi al)
Pathology
J ad e n o carci n o m a
> 95%
o fte n m u lti fo cal
J tran si ti o n al ce ll carci n o m a o f p ro state
asso ci ate d wi th T C C o f b lad d e r
n o t h o rm o n e -re sp o n si ve
J e n d o m e tri al ( rare )
carci n o m a o f th e u tri cle
Figure 4. Cros s Se ction Vie w of Pros tate
Drawingby Meaghan Brierley
E jacu lato ry zo n e
U re th ral zo n e
Tran si ti o n zo n e
C e n tral zo n e
U re th ra
An te ri o r
fi b ro m u scu lar are a
N o te s
U ro lo gy 20 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
PROSTATE . . . CONT.
Morphology ( se e F i gu re 4)
J 75% o f n o d u le s ari se i n th e p e ri p h e ral zo n e
J 1 5-20% ari se i n th e ce n tral zo n e
J 1 0-1 5% ari se i n th e tran si ti o n zo n e
Me thods of Spre ad
J lo cal i n vasi o n
J lym p h ati c sp re ad to re gi o n al n o d e s
o b tu rato r > i li ac > p re sacral/p ara-ao rti c
J h e m ato ge n o u s d i sse m i n ati o n o ccu rs e arly
J b o n y m e tastasi s to axi al ske le to n i s ve ry co m m o n ( o ste o b lasti c)
J so ft ti ssu e m e tastasi s le ss co m m o n wi th li ve r an d lu n g
m e tastase s o ccu rri n g m o st fre q u e n tly
Signs and Symptoms
J sym p to m s o f o u tflo w o b stru cti o n u n co m m o n
J su sp e ct wi th p ro stati sm an d i n co n ti n e n ce +/ b ack p ai n
J carci n o m a i s su sp e cte d wh e n a h ard i rre gu lar n o d u le o r d i ffu se
d e n se i n d u rati o n i n vo lvi n g o n e o r b o th lo b e s i s n o te d
J p ro state n o d u le h as 30% ch an ce o f b e i n g m ali gn an t
Diagnos is
J d i gi tal re ctal e xam ( D R E )
d i ffe re n ti al d i agn o si s o f a p ro stati c n o d u le
p ro state can ce r
b e n i gn p ro stati c h yp e rp lasi a
p ro stati c i n farct
p ro stati c calcu lu s
ch ro n i c p ro stati ti s
tu b e rcu lo u s p ro stati ti s
J P S A ( p ro state sp e ci fi c an ti ge n ) e le vate d i n th e m ajo ri ty o f p ati e n ts
wi th p ro state can ce r ( se e P S A se cti o n )
J tran sre ctal u ltraso u n d ( T R U S )
J T R U S gu i d e d n e e d le b i o p sy
J i n ci d e n tal fi n d i n g o n T U R P
J b o n e scan
J lym p h an gi o gram an d C T scan n i n g to asse ss lo cal i n vasi o n o r m e tastase s
J p ro stati c aci d p h o sp h atase rare ly u se d
Staging (TNM 1997)
J T 1 : cli n i cally u n d e te ctab le tu m o u r, n o t p alp ab le n o r vi si b le b y i m agi n g
J T 2: co n fi n e d wi th i n p ro state
J T 3: tu m o u r e xte n d s th ro u gh p ro state cap su le
J T 4: tu m o u r fi xe d o r i n vad e s ad jace n t stru ctu re s ( b e si d e s se m i n al ve si cle s)
J N : sp re ad to re gi o n al lym p h n o d e s
J M : m e tastati c sp re ad
J tu m o u r grad e ( G le aso n sco re o u t o f 1 0) i s also i m p o rtan t
2-4 re p re se n t we ll d i ffe re n ti ate d
5-7 re p re se n t m o d e rate ly d i ffe re n ti ate d
8-1 0 re p re se n t p o o rly d i ffe re n ti ate d
Tre atme nt
J T 1
i f yo u n g co n si d e r rad i cal p ro state cto m y
fo llo w i n o ld e r p o p u lati o n
J T 2
rad i cal p ro state cto m y o r rad i ati o n
J T 3, T 4
stagi n g lym p h ad e n e cto m y an d rad i ati o n o r h o rm o n al tre atm e n t
J N > 0 o r M > 0
re q u i re s h o rm o n al th e rap y/p alli ati ve rad i o th e rap y to
m e tastasi s
b i late ral o rch i e cto m y - re m o ve s 95% o f te sto ste ro n e
e stro ge n s ( e .g. D E S )
i n h i b i ts lu te i n i zi n g h o rm o n e ( L H ) , an d
cyto to xi c e ffe ct o n tu m o u r ce lls
i n cre ase d ri sk o f card i o vascu lar si d e e ffe cts
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 21
N o te s
PROSTATE . . . CONT.
L H R H ago n i sts e .g. le u p ro li d e ( L u p ro n ) , go se re li n ( Z o lad e x)
i n i ti ally sti m u late s L H , i n cre asi n g te sto ste ro n e an d
cau si n g flare
late r cau si n g lo w te sto ste ro n e
si d e e ffe cts i n clu d e h o t flash e s
ste ro i d al an ti an d ro ge n s e .g. cyp ro te ro n e ace tate
ce n tral e ffe ct: lo we rs L H
p e ri p h e ral e ffe ct: co m p e te s wi th
d i h yd ro te sto ste ro n e ( D H T ) fo r cyto so li c re ce p to rs
b lo cks b o th ad re n al an d te sti cu lar an d ro ge n s
n o n -ste ro i d al an ti an d ro ge n s e .g. flu tam i d e
co m p e te s wi th D H T fo r cyto so li c re ce p to rs
b lo cks b o th ad re n al an d te sti cu lar an d ro ge n s
te sto ste ro n e le ve ls d o n o t d e cre ase ( an d m ay
i n cre ase ) so th at p o te n cy m ay b e p re se rve d
i n h i b i to rs o f ste ro i d o ge n e si s e .g. ke to co n azo le , sp i ro n o lacto n e
b lo ck m u lti p le e n zym e s i n th e ste ro i d p ath way
lo cal i rrad i ati o n o f p ai n fu l se co n d ari e s o r h alf b o d y i rrad i ati o n
Prognos is
J S tage T 1 -T 2: e xce lle n t, co m p ati b le wi th n o rm al li fe e xp e ctan cy
J S tage T 3-T 4: 40% su rvi val at 1 0 ye ars
J S tage N +an d /o r M +: 40% su rvi val at 5 ye ars
J p ro gn o sti c facto rs
tu m o u r stage
tu m o u r grad e
P S A valu e
PROSTATITIS/PROSTATODYNIA
Acute Bacte rial Pros tatitis
J e ti o lo gy
o rgan i sm s: E. coli, Pseudomonas, S. fecalis
asce n d i n g i n fe cti o n i n u re th ra ( yo u n g)
o b stru cti ve u ro p ath y ( o ld e r age )
b lad d e r calcu li ( o ld e r
u ri n ary cath e te r/i n stru m e n tati o n
J fe atu re s
syste m i c sym p to m s
m yalgi a
fe ve rs, ch i lls
arth ralgi a
i rri tati ve sym p to m s
h e m atu ri a
p e ri n e al p ai n , wo rse n e d b y d e fe cati o n
J d i agn o si s
re ctal e xam
e n large d , te n d e r, b o ggy p ro state
m u lti p le re ctal e xam s are p ai n fu l an d co n trai n d i cate d d u e
to ri sk o f se co n d ary se p si s, ab sce ss, o r e p i d i d ym o -o rch i ti s
u ri n e R & M , C & S
b lo o d cu ltu re
ru le o u t re te n ti o n , o b stru cti o n
J tre atm e n t
re st/ad m i ssi o n
h yd rati o n
P O an ti b i o ti cs ( T M P /S M X)
I V an ti b i o ti cs ( am p i ci lli n an d ge n tam yci n )
sto o l so fte n e r
Chronic Bacte rial Pros tatitis
J th e m o st co m m o n cau se o f re lap si n g u ri n ary i n fe cti o n i n m ale s
J fe atu re s
o fte n asym p to m ati c b acti u ri a
i rri tati ve sym p to m s o f u rge n cy
lo w b ack an d p e ri n e al p ai n
e re cti le d ysfu n cti o n an d i n co n ti n e n ce
U ro lo gy 22 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
PROSTATE . . . CONT.
re ctal e xam u su ally n o rm al
d i sch arge u n co m m o n
J d i agn o si s
sp li t u ri n e s fo r C & S to d e te rm i n e si te o f i n fe cti o n ; co lle ct 4 sp e ci m e n s
i n i ti al stre am ( vo i d e d b lad d e r 1 o r VB 1 ) , m i d stre am
sp e ci m e n VB 2, th e n e xp re sse d p ro stati c se cre ti o n s
( E P S ) , an d p o st-m assage u ri n e VB 3 ( se e F i gu re 5)
sm all n u m b e r o f b acte ri a i n th e p ro stati c flu i d can b e
e vi d e n ce o f d i se ase ( e xp re sse d p ro stati c se cre ti o n s)
co m m o n o rgan i sm s
E. coli, Proteus, Klebsiella
J tre atm e n t
p ro lo n ge d co u rse o f an ti m i cro b i als ( u p to 3 m o n th s)
e i th e r T M P /S M X, e ryth ro m yci n , o r flu o ro q u i n o lo n e
Figure 5. Urine Spe cime ns for Localizing Site of Infe ction
Chronic Non-Bacte rial Pros tatitis
J m o st co m m o n o f p ro stati c syn d ro m e s
J si m i lar sym p to m s, WB C i n u ri n e b u t ab se n ce o f b acte ri a i n cu ltu re s
J Chlamydiaan d Ureaplasmam ay b e cu lp ri ts
J p sych o lo gi cal, au to i m m u n e
J tre atm e n t
te tracycli n e o r e ryth ro m yci n
tre at b o th p artn e rs
-ad re n e rgi c b lo cke r ( e .g. p razo si n ) to re li e ve sp h i n cte r
sp asm s an d sym p to m s
N S AI D s ( e xp e ri m e n tal)
J o th e r cau se s
m yco ti c
Tri ch o m o n as
Pros tatodynia
J si m i lar sym p to m s to ch ro n i c n o n -b acte ri al p ro stati ti s
J typ i cally yo u n g m e n
J p o ssi b le p sych o so m ati c co m p o n e n t
J E P S h as n o WB C an d n o b acte ri a
J fre q u e n tly d i ffi cu lt to tre at
Table 1. Pros tatic Syndrome s
EPS Acute Non Pros tatodynia
Conte nts Bacte rial Bacte rial
WBC +++ ++
bacte ria +++
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 23
N o te s
SCROTUM AND CONTENTS
Table 2. Clas s ification of Painful vs . Painle s s Scrotal
Swe lling
Painful Painle s s
1 . E p i d i d ym i ti s 1 . H yd ro ce le
2. O rch i ti s 2. S p e rm ato ce le
3. To rsi o n 3. Vari co ce le
4. Tu m o u r ( h e m o rrh agi c) 4. Tu m o u r ( n o n h e m o rrh agi c)
5. H e m ato ce le 5. H e rn i a
6. S tran gu late d I n d i re ct H e rn i a
Figure 6. Anatomical Re lations hips
Reprintedwith permission fromORahilly, R. BasicHuman Anatomy. c1983.
EPIDIDYMITIS
J e ti o lo gy
i n fe cti o n
< 35 ye ars - G C o r Chlamydia( S T D s)
> 35 ye ars - co li fo rm s ( fro m G I tract)
p ri o r i n stru m e n tati o n
re flu x
p h ysi cal e xe rti o n ( h e avy li fti n g) cau se s re flu x o f u ri n e
alo n g vas d e fe re n s > ste ri le e p i d i d ym i ti s
J si gn s an d sym p to m s
su d d e n o n se t scro tal p ai n +/ rad i ati o n alo n g co rd to flan k
swe lli n g an d te n d e rn e ss
fe ve r
re acti ve h yd ro ce le
J d i agn o si s
u ri n alysi s ( p yu ri a) , u ri n e C & S
+/ u re th ral d i sch arge : G ram stai n fo r G C
p ai n m ay b e re li e ve d wi th e le vati o n o f te sti cle
( P re h n s si gn ) , ab se n t i n te sti cu lar to rsi o n
i f d i agn o si s cli n i cally u n ce rtai n , m u st d o
co lo u r-flo w D o p p le r u ltraso u n d
n u cle ar m e d i ci n e scan
e xam i n ati o n u n d e r an e sth e si a ( E U A)
S u p e rfi ci al I n gu i n al R i n g
( i n gu i n al h e rn i a)
P ro ce ssu s Vagi n ali s
( i n gu i n al h e rn i a, h yd ro ce le )
D u ctu s D e fe re n s
Ap p e n d i x E p i d i d ym i s ( sp e rm ato ce le , to rsi o n )
Ap p e n d i x Te sti s ( to rsi o n )
Tu n i ca Vagi n ali s ( h yd ro ce le , h e m ato ce le )
Te sti cu lar Arte ry
Ve i n s o f P am p i n i fo rm P le xu s
S i n u s o f E p i d i d ym i s
Tai l
Te sti s
S p e rm ati c C o rd ( to rsi o n )
U ro lo gy 24 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
SCROTUM AND CONTENTS . . . CONT.
J tre atm e n t
an ti b i o ti cs
G C o r Chlamydia- ce ftri axo n e 250 m g I M o n ce
fo llo we d b y d o xycycli n e 1 00 m g B I D x 21 d ays
co li fo rm s - am p i ci lli n
scro tal su p p o rt
i ce
an alge si a
ORCHITIS
J e ti o lo gy
25% wi th m u m p s ge t o rch i ti s
m u m p s o rch i ti s u su ally fo llo ws p aro ti ti s b y 3-4 d ays
p o st-p u b e rtal m ale s
1 0% b i late ral
o th e r rare cau se s
tu b e rcu lo si s ( T B )
syp h i li s
gran u lo m ato u s ( au to i m m u n e ) i n e ld e rly m e n
J si gn s an d sym p to m s
fe ve r an d p ro strati o n
+/ h yd ro ce le
J d i agn o si s
re d , swo lle n scro tu m
b lu e te sti s
n o u ri n ary sym p to m s
J tre atm e n t
m u m p s h yp e ri m m u n e glo b u li n
an alge si cs, an ti p yre ti cs
i ce
ste ro i d s
b e d re st
scro tal e le vati o n
J co m p li cati o n s
i f se ve re , te sti cu lar atro p h y
30% h ave p e rsi ste n t i n fe rti li ty p ro b le m s
TORSION
J two typ e s: to rsi o n o f te sti cu lar ap p e n d age o r te sti cu lar to rsi o n
I. Tors ion of Te s ticular Appe ndage s
J twi sti n g o f te sti cu lar/e p i d i d ym al ap p e n d i x
J o fte n < 1 6 ye ar o f age
J si gn s an d sym p to m s
cli n i cally si m i lar to te sti cu lar to rsi o n
" b lu e d o t si gn " - b lu e i n farcte d ap p e n d age se e n th ro u gh
scro tal ski n
p o i n t te n d e rn e ss o ve r th e su p e ri o r-p o ste ri o r p o rti o n o f te sti cle
J tre atm e n t
an alge si a - m o st wi ll su b si d e o ve r 5-7 d ays
su rgi cal e xp lo rati o n an d e xci si o n i f d i agn o si s u n ce rtai n o r
re fracto ry p ai n
II. Te s ticular Tors ion
J twi sti n g o f te sti s o n co rd
J o fte n < 30 ye ars o f age
J co m m o n ly afte r p h ysi cal acti vi ty
J e ti o lo gy
b e ll clap p e r co n ge n i tal d e fo rm i ty ( se e F i gu re 7)
an o m alo u s d e ve lo p m e n t o f tu n i ca vagi n ali s an d sp e rm ati c co rd
J si gn s an d sym p to m s
acu te o n se t o f se ve re scro tal p ai n , swe lli n g
rai se d an d tran sve rse te sti cle ( h o ri zo n tal li e )
n o p ai n re li e f wi th te sti cle e le vati o n ( n e gati ve P re h n s si gn )
J d i agn o si s
u ltraso u n d wi th co lo u r-flo w D o p p le r p ro b e o ve r te sti cu lar
arte ry ( i f to rsi o n , n o b lo o d flo w)
d e cre ase u p take o n 99M Tc P e rte ch n e tate S ci n ti llati o n S can
e xam i n ati o n u n d e r an e sth e si a an d su rgi cal e xp lo rati o n
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 25
N o te s
SCROTUM AND CONTENTS . . . CONT.
J tre atm e n t
e m e rge n cy d e to rsi o n ( ro tate " i n ward " ) , fai lu re o f m an u al
d e to rsi o n re q u i re s su rgi cal d e to rsi o n , an d b i late ral
o rch i o p e xy ( fi xati o n )
< 1 2 h o u rs - go o d p ro gn o si s
1 2-24 h o u rs - u n ce rtai n p ro gn o si s
> 24 h o u rs - p o o r p ro gn o si s
Figure 7. Be ll Clappe r De formity
Drawings by Brett Clayton
Table 3. Diffe re ntial Diagnos is of Tors ion vs . Epididymo-orchitis
Tors ion Epididymo-orchitis
age m o st co m m o n 1 2-1 8 ye ars an y
ons e t acu te m ay b e grad u al
naus e a co m m o n n o n e
fe ve r 25% 30%
pyuria 20% 50% +
s crotal e le vation n o e ffe ct d e cre ase s p ain
te s ticular pos ition e le vate d /tran sve rse n o rm al
oppos ite te s te s b e ll clap p e r n o rm al
colour dopple r ultras ound ab se n t flo w to th e in cre ase d flo w to th e
e p id id ym is an d te ste s e p id id ym is an d te stis
nucle ar imaging ce n tral p h o to n -d e ficie n t in cre ase d p e rfu sio n o f
are as th e affe cte d te ste s an d
h e m iscro tu m
manage me nt su rgical an tib io tics, su rge ry if u n ce rtain
TESTICULAR TUMOURS
J 95% are m ali gn an t
J an y so li d te sti cu lar m ass i n yo u n g p ati e n t m u st ru le o u t m ali gn an cy
J p ri m ary
1 % o f all m ali gn an ci e s i n m ale s
m o st co m m o n so li d m ali gn an cy i n m ale s age d 1 5-34 ye ars
u n d e sce n d e d te sti cle h as i n cre ase d ri sk ( 40 x) o f m ali gn an cy
ge rm i n al ce ll 95% ( all are m ali gn an t)
se m i n o m a ( 30-50% )
n o n -se m i n o m a ( 50-70% )
e m b ryo n al
ch o ri o carci n o m a
te rato m a
yo lk sac
co m b i n ati o n s
Tu n ica
Vagin alis
S p e rm atic C o rd
Vas D e fe re n s
E p id id ym is
Te sticle
U ro lo gy 26 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
SCROTUM AND CONTENTS . . . CONT.
n o n -ge rm i n al ce ll 5% ( u su ally b e n i gn )
L e yd i g > te sto ste ro n e , p re co ci o u s p u b e rty
S e rto li > gyn e co m asti a, d e cre ase d li b i d o
J se co n d ary
m ale > 50 ye ars o f age
u su ally a lym p h o m a
o th e rs i n clu d e m e tastase s fro m
lu n g
p ro state
gastro i n te sti n al
J si gn s an d sym p to m s
p ai n le ss swe lli n g i n th e te sti cle
p ai n fu l i f h e m o rrh age i n to tu m o u r, o th e rwi se p ai n le ss
sli gh t h e avi n e ss
ru b b e ry, h ard m ass
asso ci ate d h yd ro ce le i n 1 0%
co i n ci d e n tal trau m a i n 1 0%
gyn e co m asti a d u e to se cre to ry tu m o u r e ffe cts
b ack p ai n
su p raclavi cu lar n o d e s
ab d o m i n al m ass ( re tro p e ri to n e al lym p h n o d e m e tastase s)
J i n ve sti gati o n s
te sti cu lar u ltraso u n d to co n fi rm d i agn o si s
ch e st x-ray
m arke rs fo r stagi n g ( h C G , AF P )
C T ab d o m e n ( afte r d i agn o si s; re tro p e ri to n e al n o d e s e n large d )
n e e d le asp i rati o n co n trai n d i cate d
J stagi n g
S tage I : d i se ase li m i te d to te sti s, e p i d i d ym i s, o r sp e rm ati c co rd
S tage I I : d i se ase li m i te d to th e re tro p e ri to n e al n o d e s
S tage I I I : d i se ase m e tastati c to su p rad i ap h ragm ati c
n o d al o r vi sce ral si te s
m e th o d s o f sp re ad i n clu d e d i re ct e xte n si o n , b lo o d , an d
lym p h ati cs ( re tro p e ri to n e al)
cro ss-o ve r m e tastase s fro m ri gh t to le ft are fai rly co m m o n ,
b u t th e y h ave n o t b e e n re p o rte d fro m le ft to ri gh t
J tu m o u r m arke rs
h C G an d AF P are p o si ti ve i n 85% o f n o n -se m i n o m ato u s tu m o u rs
p re -o rch i e cto m y e le vate d m arke r le ve ls re tu rn to n o rm al
p o st-o p e rati ve ly i f n o se co n d ari e s
h C G p o si ti ve i n 8% o f se m i n o m as, AF P n e ve r e le vate d
wi th se m i n o m a
J tre atm e n t
n e ve r u se a tran scro tal ap p ro ach fo r b i o p sy o r o rch i e cto m y, d u e
to ch an ce o f m e tastase s vi a lym p h d rai n age
se m i n o m a
rad i cal i n gu i n al o rch i e cto m y an d rad i ati o n ( 90% su rvi val)
ad ju van t ch e m o th e rap y fo r m e tastati c d i se ase
n o n -se m i n o m a
rad i cal i n gu i n al o rch i e cto m y an d stagi n g
re tro p e ri to n e al lym p h ad e n e cto m y o r su rve i llan ce
su rve i llan ce i n clu d e s m o n i to ri n g C XR , ( h C G ,
an d AF P le ve ls
ch e m o th e rap y i f e vi d e n ce o f se co n d ary d i se ase
J sp re ad
d i re ct
lym p h ati c
ri gh t > m e d i al, p aracaval an te ri o r an d late ral n o d e s
le ft > le ft late ral an d an te ri o r p araao rti c n o d e s
J p ro gn o si s
99% cu re d wi th S tage I , S tage I I
70-80% co m p le te re m i ssi o n wi th ad van ce d d i se ase
Clinical Pe arl
J Surgical de s ce nt of unde s ce nde d te s tis doe s not re duce the
ris k of malignancy (40 x)
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 27
SCROTUM AND CONTENTS . . . CONT.
HEMATOCELE
J trau m a wi th b le e d i n to tu n i ca vagi n ali s
J u ltraso u n d h e lp fu l to e xclu d e fractu re o f te sti s wh i ch re q u i re s su rgi cal re p ai r
J tre atm e n t
i ce p acks, an alge si cs, su rgi cal re p ai r
HYDROCELE
J d e fi n i ti o n
co lle cti o n o f flu i d wi th i n th e p ro ce ssu s vagi n ali s
m ay o ccu r wi th i n th e sp e rm ati c co rd , m o st o fte n se e n
su rro u n d i n g th e te sti s
J e ti o lo gy
u su ally i d i o p ath i c, fo u n d i n 5-1 0% o f te sti cu lar tu m o u rs
asso ci ate d wi th tu m o u r, o rch i ti s, e p i d i d ym i ti s
J typ e s
co m m u n i cati n g h yd ro ce le : p ate n t p ro ce ssu s vagi n ali s
n o n -co m m u n i cati n g h yd ro ce le : p ro ce ssu s vagi n ali s i s n o t p ate n t
J d i agn o si s
u ltraso u n d ( d e fi n i ti ve ) , e sp e ci ally i f < 40 ye ars o f age ( ru le o u t tu m o u r
J tre atm e n t
n o th i n g i f to le rate d an d n o co m p li cati o n s
su rgi cal
scle ro th e rap y
J co m p li cati o n s
h e m o rrh age i n to h yd ro ce le sac fo llo wi n g trau m a
co m p re ssi o n o f te sti cu lar b lo o d su p p ly
SPERMATOCELE/EPIDIDYMAL CYST
J d e fi n i ti o n
co lle cti o n o f sp e rm i n th e ap p e n d i x e p i d i d ym i s
lo cate d at su p e ri o r p o le o f te sti cle
J d i agn o si s
asp i rate fo r d i agn o si s, n o t as tre atm e n t
tran si llu m i n ate s
J tre atm e n t
u su ally n o tre atm e n t
re m o ve o n ly i f sym p to m ati c
Table 4. Diffe re ntiation be twe e n Hydroce le , Spe rmatoce le , He rnia
Palpation Trans illumination
hydroce le te sti s i s n o t se p arab le fro m h yd ro ce le +ve
sp e rm ati c co rd i s p alp ab le ab o ve th e swe lli n g
s pe rmatoce le te sti s i s se p arab le fro m sp e rm ato ce le +ve
sp e rm ati c co rd i s p alp ab le ab o ve th e swe lli n g
he rnia te sti s i s se p arab le fro m h e rn i a ve
sp e rm ati c co rd i s n o t p alp ab le ab o ve th e swe lli n g
co u gh i m p u lse m ay b e tran sm i tte d
m ay b e re d u ci b le
VARICOCELE
J e ti o lo gy
d i late d ve i n s i n th e p am p i n i fo rm p le xu s ( 97% o n le ft si d e )
i f o n th e ri gh t si d e > su sp e ct a re tro -p e ri to n e al tu m o u r
( re n al ce ll carci n o m a)
1 5% i n ci d e n ce i n yo u n g m e n ( le ft si d e d )
asso ci ate d wi th i n fe rti li ty
u su ally asym p to m ati c
J d i agn o si s
u p ri gh t - m ass o f d i late d , to rtu o u s ve i n s - b ag o f wo rm s
h e avy se n sati o n afte r walki n g o r stan d i n g
su p i n e - ve n o u s d i ste n ti o n ab ate s
p u lsate s wi th Valsalva o r co u gh
J tre atm e n t
su rgi cal li gati o n o f te sti cu lar ve i n ab o ve i n gu i n al li gam e n t
p e rcu tan e o u s ve i n o cclu si o n ( b allo o n cath e te r, scle ro si n g age n ts)
N o te s
U ro lo gy 28 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
SCROTUM AND CONTENTS . . . CONT.
i n th e p re se n ce o f o li go sp e rm i a, su rgi cally co rre cti n g
th e vari co ce le m ay i m p ro ve sp e rm co u n t an d m o ti li ty i n
50-75% o f p ati e n ts
HERNIA
J b o we l vs. o m e n tu m
J i f b o we l
d i re ct vs. i n d i re ct i n gu i n al h e rn i a
b o we l so u n d s o fte n au d i b le
d o e s n o t tran si llu m i n ate
m ay h ave b o we l o b stru cti o n
J p ai n fu l i f stran gu late d i n d i re ct h e rn i a
J twi sts an d b e co m e s i sch e m i c
J su rgi cal e m e rge n cy
tre atm e n t: su rgi cal co rre cti o n ( se e G e n e ral S u rge ry N o te s)
PENIS AND URETHRA
PEYRONIES DISEASE
Etiology
J i n flam m ato ry p ro ce ss i n vo lvi n g tu n i ca alb u gi n e a o f co rp o ra
cave rn o sa re su lti n g i n fi b ro ti c p laq u e
J co m m o n ly o n d o rsal su rface re su lti n g i n u p ward
cu rvatu re o f e re ct p e n i s d u e to scar ti ssu e > p ai n o n e re cti o n
o r se xu al i n te rco u rse
J ch o rd e e = ve n tral b e n d
J i n ch i ld re n , ch o rd e e asso ci ate d wi th h yp o sp ad i as ( 1 /300)
Tre atme nt
J watch fu l wai ti n g
J to p i cal vi tam i n E cre am +am i n o b e n zo i c aci d
J su rgi cal e xci si o n o f p laq u e , p ro sth e si s fo r e re cti le d ysfu n cti o n
PRIAPISM
De finition
J p ai n fu l tu m e sce n ce ( swe lli n g) o f co rp o ra cave rn o sa wi th flacci d glan s
p e n i s ( n o co rp o ra sp o n gi o su m i n vo lve m e n t)
Etiology
J 60% i d i o p ath i c
J i n traco rp o ral d ru g i n je cti o n ( p ap ave ri n e , p h e n to lam i n e , P G E 1 )
J i n cre ase d i n ci d e n ce wi th
si ckle ce ll d i se ase
le u ke m i a
p e lvi c tu m o u rs
p e lvi c i n fe cti o n s
p e n i le trau m a
sp i n al co rd trau m a
Tre atme nt
J n e e d le asp i rati o n an d d rai n age
J i n traco rp o re al i n je cti o n wi th p h e n yle p h ri n e ( N e o -S yn e p h ri n e )
( a vaso co n stri cto r
J cave rn o sal-sp o n gi o sal sh u n t i f n e ce ssary ( d rai n th ro u gh sp o n gi o su m )
J S TAT le u ko p h o re si s i f le u ke m i a
Complication
J e re cti le d ysfu n cti o n d u e to co rp o ral fi b ro si s i f tre atm e n t d e laye d ( 50% )
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 29
PENIS AND URETHRA . . . CONT.
PHIMOSIS
De finition
J i n ab i li ty to re tract fo re ski n o ve r glan s p e n i s
J m ay o ccu r d u e to o r b e cau se d b y b alan i ti s ( i n fe cti o n o f glan s)
Tre atme nt
J ci rcu m ci si o n
PARAPHIMOSIS
De finition
J fo re ski n cau gh t b e h i n d glan s le ad i n g to e d e m a; u n ab le to re d u ce fo re ski n
Tre atme nt
J sq u e e ze e d e m a o u t o f th e glan s wi th m an u al p re ssu re / e lasti c wrap
J m an u al re d u cti o n wi th an alge si a/b e n zo d i aze p i n e an d d o rsal sli t
J p u ll o n fo re ski n wi th fi n ge rs wh i le p u sh i n g o n glan s wi th th u m b s ( m u st
p u sh ve ry h ard )
J e le cti ve ci rcu m ci si o n fo r d e fi n i ti ve tre atm e n t, as p arap h i m o si s te n d s to re cu r
PENILE TUMOURS
J rare
Be nign
J cyst
J h e m an gi o m a
J n e vu s
J p ap i llo m a
Pre -malignant
J b alan i ti s xe ro ti ca o b li te ran s
J le u ko p laki a
J B u sch ke -L o we n ste i n tu m o u r ( large co n d ylo m a)
J B o we n s d i se ase /C I S
J e ryth ro p lasi a o f Q u e yrat ( ve lve t re d p laq u e s, i n d u rate d )
Malignant
J sq u am o u s ce ll ( m o st co m m o n )
J b asal ce ll
J P age t s d i se ase
J m e lan o m a
ERECTILE DYSFUNCTION
De finition
J p e rsi ste n t i n ab i li ty to o b tai n o r su stai n an ad e q u ate e re cti o n fo r i n te rco u rse
J p h ysi o lo gy
e re cti o n
ve n o -o cclu si ve m e ch an i sm : re laxati o n an d e n go rge m e n t o f
arte ri o le s o f co rp o ra ( th ro u gh re le ase o f N O b y
p arasym p ath e ti cs) an d o cclu si o n o f p e n i le ve n o u s
d rai n age
e m i ssi o n
se n so ry fro m glan s
se cre ti o n s fro m p ro state , se m i n al ve si cle s an d
e jacu lato ry d u cts e n te r p ro stati c u re th ra ( sym p ath e ti cs)
e jacu lati o n
sp asm o d i c co n tracti o n o f p e ri -u re th ral an d p e lvi c
flo o r m u scu latu re ( sym p ath e ti cs an d so m ati cs >
u re th ral b u lb )
Clas s ification
J p sych o ge n i c ( 50% )
e th an o l, te n si o n , an d /o r p re m atu re e jacu lati o n o fte n i n vo lve d
N o te s
U ro lo gy 30 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
PENIS AND URETHRA . . . CONT.
p ati e n t u su ally ch aracte ri ze d b y
yo u n ge r age
i n te rm i tte n t d i ffi cu lty
n o ri sk facto rs fo r o rgan i c d i se ase
n o ctu rn al p e n i le tu m e sce n ce p re se n t
o fte n ab le to ach i e ve e re cti o n u si n g se lf-sti m u lati o n
J o rgan i c ( 50% )
e n d o cri n e : d i ab e te s ( 20% ) , go n ad al d ysfu n cti o n , p i tu i tary
vascu lo ge n i c ( 1 2% )
n e u ro ge n i c: m u lti p le scle ro si s
i atro ge n i c: d ru gs ( an ti h yp e rte n si ve s, se d ati ve s) , rad i ati o n ,
su rge ry ( rad i cal p ro state cto m y)
p e n i le : p o st-p ri ap i sm , P e yro n i e s
p ati e n t u su ally ch aracte ri ze d b y
o ld e r age ( > 50 ye ars o ld )
co n stan t d i ffi cu lty
ri sk facto rs p re se n t ( ath e ro scle ro si s, H T N , D M )
n o ctu rn al p e n i le tu m e sce n ce ab se n t ( R i gi scan )
Inve s tigations
J h i sto ry, p h ysi cal
J te sto ste ro n e ( fre e an d to tal) , p ro lacti n , L H , F S H
J glu co se , ch o le ste ro l
J n o n -i n vasi ve
n o ctu rn al p e n i le tu m e sce n ce m o n i to r
d o p p le r stu d i e s, p e n i le -b rach i al i n d e x < 0.6 su gge sti ve o f
vascu lar cau se
J i n vasi ve
p e n i le i n je cti o n s
an gi o grap h y ( p u d e n d al arte ry)
cave rn o grap h y
Tre atme nt
J p sych o lo gi cal ( se x co u n se lli n g)
J o ral m e d i cati o n
si ld e n afi l ( Vi agra) : cycli c gu an o si n e m o n o p h o sp h ate i n h i b i to r
yo h i m b i n e : alp h a-b lo cke r
trazo d o n e : se ro to n i n an tago n i st an d re u p take i n h i b i to r
J i n traco rp o ral vaso d i lato r i n je cti o n /se lf-i n je cti o n
tri p le th e rap y ( p ap ave ri n e , p h e n to lam i n e , P G E 1 ) o r P G E 1 alo n e
co m p li cati o n s
p ri ap i sm ( o ve rd o se )
th i cke n i n g o f tu n i ca alb u gi n e a at si te o f
re p e ate d i n je cti o n s ( P e yro n i e s p laq u e )
h e m ato m a
J vacu u m d e vi ce s: d raw b lo o d i n to p e n i s, th e n p u t ri n g o n b ase o f p e n i s
J i m p lan ts: m alle ab le , i n flatab le - last re so rt
J arte ri al re vascu lari zati o n o f p e n i s - li m i te d su cce ss
URETHRAL SYNDROME
J d ysu ri a i n fe m ale s wi th co n si ste n tly ste ri le u ri n e cu ltu re s o r lo w
b acte ri al co u n ts
J so m e h ave b acte ri al u re th ro cysti ti s ( C . trachomatiso r o th e r o rgan i sm s)
an d re q u i re an ti m i cro b i al tre atm e n t
J tre atm e n t
te tracycli n e o r e ryth ro m yci n
J ru le o u t p sych o lo gi cal, vagi n i ti s, can ce r
URETHRAL STRICTURE
J re fe rs o n ly to an te ri o r u re th ral scarri n g ( p o ste ri o r stri ctu re s n o t i n clu d e d )
J i n vo lve s scar i n co rp u s sp o n gi o su m
J co n tracti o n o f th i s scar wi ll d e cre ase si ze o f u re th ral lu m e n
J m o re co m m o n i n m ale s
Etiology
J co n ge n i tal
m ay cau se h yd ro n e p h ro si s
tre at at ti m e o f e n d o sco p y wi th d i latati o n , i n te rn al u re th ro to m y
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 31
PENIS AND URETHRA . . . CONT.
J trau m a
i n stru m e n tati o n ( m o st co m m o n , at fo ssa n avi cu lari s)
e xte rn al trau m a
u re th ral trau m a wi th stri ctu re fo rm ati o n
J i n fe cti o n
co m m o n wi th go n o rrh e a i n th e p ast ( n o t co m m o n n o w)
lo n g-te rm i n d we lli n g cath e te r
b alan i ti s xe ro ti ca o b li te ran s
cau se s m e atal ste n o si s
Diagnos is and Evaluation
J si gn s an d sym p to m s
d e cre ase d fo rce /am o u n t o f u ri n ary stre am
sp rayi n g
d o u b le stre am
p o st-vo i d d ri b b li n g
o th e r U T I s ( p ro stati ti s, e p i d i d ym i ti s)
J lab o rato ry fi n d i n gs
flo w rate s < 1 0 m L /s ( n o rm al = 20 m L /s)
u ri n e cu ltu re u su ally n e gati ve , b u t m ay sh o w p yu ri a
J rad i o lo gi c fi n d i n gs
u re th ro gram , VC U G , o r u ltraso u n d wi ll d e m o n strate lo cati o n
J u re th ro sco p y
Tre atme nt
J d i latati o n
te m p o rari ly i n cre ase s lu m e n si ze b y b re aki n g u p scar ti ssu e
h e ali n g wi ll re fo rm scar ti ssu e an d re cre ate stri ctu re
n o t u su ally cu rati ve
J i n te rn al u re th ro to m y
e n d o sco p i cally i n ci se stri ctu re wi th o u t ski n i n ci si o n
cu re rate 70-80% wi th si n gle tre atm e n t, 90% wi th re p e ate d co u rse s
J o p e n su rgi cal re co n stru cti o n
co m p le te ly e xci se stri ctu re s < 2 cm , e xte n d i n g 1 cm b e yo n d e ach e n d
p atch graft u re th ro p lasty i f > 2 cm
fu ll-th i ckn e ss ski n graft o b tai n e d fro m p e n i s to re p lace u re th ra
URETHRAL TRAUMA
Etiology
J m o st co m m o n si te i s m e m b ran o u s u re th ra d u e to b lu n t trau m a, M VAs
asso ci ate d wi th p e lvi c fractu re s ( 1 0% o f su ch fractu re s)
J o th e r cau se s: i atro ge n i c i n stru m e n tati o n , p ro sth e si s i n se rti o n , p e n i le
fractu re , m astu rb ati o n wi th u re th ral m an i p u lati o n
Diagnos is
J d o n o t p e rfo rm cysto sco p y o r cath e te ri zati o n b e fo re re tro grad e
u re th ro grap h y i f u re th ral trau m a su sp e cte d
J si gn s an d sym p to m s
h i gh ri d i n g p ro state
b lo o d at u re th ral m e atu s
se n sati o n o f vo i d i n g wi th o u t u ri n e o u tp u t
swe lli n g an d h e m ato m a
J re tro grad e u re th ro grap h y
d e m o n strate s e xtravasati o n an d lo cati o n o f i n ju ry
Tre atme nt
J si m p le co n tu si o n s - n o tre atm e n t
J p arti al u re th ral d i sru p ti o n
wi th n o re si stan ce to cath e te ri zati o n - F o le y x 2-3 we e ks
wi th re si stan ce to cath e te ri zati o n
su p rap u b i c cysto sto m y
p e ri o d i c flo w rate s/u re th ro gram s to e valu ate
fo r stri ctu re fo rm ati o n
J co m p le te d i sru p ti o n
i m m e d i ate re p ai r i f p ati e n t stab le , d e laye d re p ai r i f u n stab le
N o te s
U ro lo gy 32 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
HEMATURIA
Clas s ification
J p se u d o vs. tru e
J b y age ( se e Tab le 5)
J b y lo cati o n : p re -re n al, re n al, u re te r, b lad d e r, u re th ra
J gro ss vs. m i cro sco p i c ( se e N e p h ro lo gy N o te s)
u p to 2-3 R B C /H P F i s n o rm al
m i cro sco p i c h e m atu ri a n o rm al i n 1 0% o f p o p u lati o n
Table 5. Etiology of He maturia by Age Group
Age (ye ars ) Etiology (in orde r of de cre as ing fre que ncy)
0-20 glo m e ru lo n e p h ri ti s, U T I , co n ge n i tal an o m ali e s
20-40 U T I , sto n e s, b lad d e r tu m o u r
40-60 m ale : b lad d e r tu m o u r, sto n e s, U T I
fe m ale : U T I , sto n e s, b lad d e r tu m o u r
>60 m ale : B P H , b lad d e r tu m o u r, U T I
fe m ale : b lad d e r tu m o u r, U T I
Etiology
J p se u d o h e m atu ri a
m e n se s
d ye s
b e e ts
rh o d am i n e B i n d ri n ks, can d y an d ju i ce s
h e m o glo b i n
h e m o lyti c an e m i a
m yo glo b i n
rh ab d o m yo lysi s
p o rp h yri a
laxati ve s
p h e n o lp h th ale i n
J b ase d o n age ( se e Tab le 5)
J b ase d o n so u rce o f b le e d i n g
p re -re n al
th ro u gh o u t u ri n ary stre am
an ti co agu lan ts
co agu lati o n d e fe cts
si ckle ce ll d i se ase
le u ke m i a
re n al
th ro u gh o u t u ri n ary stre am
re n al ce ll carci n o m a, tran si ti o n al ce ll carci n o m a,
Wi lm s tu m o u r, p ye lo n e p h ri ti s, tu b e rcu lo si s,
glo m e ru lo n e p h ri ti s, trau m a, sto n e , i n farct, p o lycysti c
ki d n e ys, arte ri o ve n o u s m alfo rm ati o n
u re te r
sto n e , tu m o u r
b lad d e r
cysti ti s, tu m o u r, sto n e , p o lyp s
u re th ra
u re th ri ti s, sto n e , tu m o u r, u re th ral stri ctu re
J ti m i n g to u ri n ary stre am
i n i ti al
an te ri o r u re th ral le si o n s
te rm i n al
b lad d e r n e ck/tri go n e
to tal
b lad d e r an d /o r ab o ve b lad d e r
Diagnos is
J ap p ro ach ( se e F i gu re 8)
J h i sto ry
ti m i n g to u ri n ary stre am
flan k p ai n
p ro vo ki n g facto rs ( e .g. e xe rci se , trau m a)
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 33
HEMATURIA . . . CONT.
i rri tati ve o r o b stru cti ve sym p to m s
p re vi o u s ki d n e y o r u ro lo gi c d i se ase
h i sto ry o f re ce n t U T I , S T D s, T B e xp o su re , p e lvi c
i rrad i ati o n , b le e d i n g d i ath e si s, sm o ki n g
d ru gs ( N S AI D s, an ti co agu lan ts)
J p h ysi cal e xam
flu i d statu s
b lo o d p re ssu re
ab d o m i n al m asse s o r p ai n
D R E fo r p ro state
e xte rn al ge n i tali a i n m ale s
G ro ss H e m atu ri a
h i sto ry, p h ysi cal, u ri n alysi s wi th m i cro sco p y, u ri n e C & S
Tru e H e m atu ri a P se u d o h e m atu ri a
C B C , cre ati n i n e , ( co agu lati o n stu d i e s) n o fu rth e r i n ve sti gati o n s
i m agi n g: U /S , I VP, C T, T R U S
C ysto sco p y ( cyto lo gy)
Figure 8. Approach to the Patie nt with He maturia
Inve s tigations
J u ri n alysi s: ( th e 4 C s)
casts vs. R B C s
crystals
cu ltu re an d se n si ti vi ty
cyto lo gy
J u ltraso u n d
J cysto sco p y
J i n trave n o u s p ye lo gram ( I VP )
Clinical Pe arl
J In patie nts with he maturia, particularly if ove r age 40, malignancy
mus t be rule d out, e s pe cially bladde r tumours
INFERTILITY
J fai lu re to co n ce i ve afte r o n e ye ar o f u n p ro te cte d ,
p ro p e rly ti m e d i n te rco u rse
J p ri m ary vs. se co n d ary ( se e G yn e co lo gy N o te s)
J i n ci d e n ce
1 0% o f all co u p le s - i n ve sti gate b o th p artn e rs
1 /3 fe m ale , 1 /3 m ale , 1 /3 co m b i n e d p ro b le m
Male Re production
J h yp o th alam u s-p i tu i tary axi s
J L H > L e yd i g ce lls > te sto ste ro n e > sp e rm su p p o rt
J F S H > S e rto li ce lls > sp e rm su p p o rt
J sp e rm > e p i d i d ym i s > vas d e fe re n s > e jacu lato ry d u cts
J e m i ssi o n
se m e n 2/3 fro m se m i n al ve si cle
J e jacu lati o n
b lad d e r n e ck clo su re ( sym p ath e ti c co n tro l)
rh yth m i c co n tracti o n o f p e lvi c flo o r an d b u lb o -cave rn o su s m u scle
N o te s
U ro lo gy 34 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
INFERTILITY . . . CONT.
Etiology
J h o rm o n al ( se e E n d o cri n o lo gy N o te s)
h yp o th alam i c-p i tu i tary-te sti cu lar axi s ( 2-3% )
J scro tal
vari co ce le
co m m o n ( 40% o f m e n wi th i n fe rti li ty h ave i t)
ru le o u t wi th scro tal u ltraso u n d
50-75% o f m e n h ave i m p ro ve d se m e n q u ali ty afte r
vari co ce le cto m y
tu b al o b stru cti o n ( co n ge n i tal, ch ro n i c i n fe cti o n )
J te sti cu lar
tu m o u r
co n ge n i tal ( K li n e fe lte rs - XXY, u n d e sce n d e d te ste s)
p o st i n fe cti o u s ( e p i d i d ym o -o rch i ti s, S T D s)
J i atro ge n i c
rad i ati o n , an ti n e o p lasti c an d an ti an d ro ge n d ru gs can i n te rfe re
wi th sp e rm tran sp o rt an d p ro d u cti o n
J su rgi cal co m p li cati o n s
te ste s ( vase cto m y, h yd ro ce le cto m y)
i n gu i n al ( i n ad ve rtan t li gati o n o f vas d e fe re n s)
b lad d e r/p ro state ( d am age to b lad d e r n e ck cau si n g re tro grad e
e jacu lati o n , d am age to e jacu lato ry d u cts)
ab d o m e n ( d am age to sym p ath e ti c n e rve s cau si n g re tro grad e
e jacu lati o n )
J tran sp o rt
cysti c fi b ro si s, K artage n e rs syn d ro m e
ab se n ce o f vas d e fe re n s, o b stru cti o n o f vas d e fe re n s
J i n ve sti gati o n s
n o rm al se m e n an alysi s ( at le ast 2 sp e ci m e n s)
vo lu m e : 2-5 m L
co u n t: > 20 m i lli o n sp e rm /m L
m o rp h o lo gy: > 60% n o rm al fo rm s
m o ti li ty: > 50%
li q u e facti o n : co m p le te i n 20 m i n u te s
p H : 7.2-7.8
WB C : < 1 0 p e r h i gh p o we r fi e ld
h o rm o n al e valu ati o n
ch ro m o so m al stu d i e s
i m m u n o lo gi c stu d i e s ( sp e rm an ti b o d i e s i n e jacu late an d b lo o d )
te sti cu lar b i o p sy
scro tal U /S ( vari co ce le , te sti cu lar si ze )
vaso grap h y ( asse ss p ate n cy o f vas d e fe re n s)
J tre atm e n t
m e d i cal
e n d o cri n e th e rap y ( se e E n d o cri n o lo gy N o te s)
th e rap y fo r re tro grad e e jacu lati o n : d i sco n ti n u e
an ti -sym p ath o m i m e ti c age n ts, m ay start alp h a-ad re n e rgi c
sti m u lati o n ( p h e n ylp ro p an o lam i n e , p se u d o e p h e d ri n e , o r
e p h e d ri n e )
tre at u n d e rlyi n g i n fe cti o n s
su rgi cal
vari co ce le cto m y
vaso vaso sto m y, e p i d i d ym o vaso sto m y, tran su re th ral
re se cti o n o f e jacu lato ry d u ct
m i cro su rgi cal e p i d i d ym al sp e rm asp i rati o n ( M E S A) ( fo r vas
d e fe re n s co m p ro m i se b y cre ati n g an arti fi ci al sp e rm
re se rvo i r o ve r e p i d i d ym i s)
N o te s
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 35
PEDIATRIC UROLOGY
CONGENITAL ABNORMALITIES
J n o t u n co m m o n ; 1 /200 h ave co n ge n i tal ab n o rm ali ti e s o f th e G U tract
J U T I i s th e m o st co m m o n p re se n tati o n p o stn atally
J h yd ro n e p h ro si s i s th e m o st co m m o n fi n d i n g an te n atally
HYPOSPADIAS
J ve ry co m m o n ; 1 /300
J a co n d i ti o n i n wh i ch th e u re th ral m e atu s o p e n s o n th e
ve n tral si d e o f th e p e n i s, p ro xi m al to th e glan s p e n i s
J classi fi e d as
glan d u lar
co ro n al
p e n i le
p e n o scro tal
p e ri n e al
J m ay b e asso ci ate d wi th ch o rd e e , i n te rse x state s, o r u n d e sce n d e d te sti cle s
J d e p e n d i n g o n th e se ve ri ty, th e re m ay b e d i ffi cu lty d i re cti n g th e
u ri n ary stre am o r e ve n i n fe rti li ty
J tre atm e n t i s su rgi cal co rre cti o n
J ci rcu m ci si o n sh o u ld b e d e fe rre d b e cau se th e fo re ski n m ay
b e u ti li ze d i n th e co rre cti o n
EPISPADIAS-EXSTROPHY COMPLEX
J i n ci d e n ce 1 /30 000
J re p re se n ts fai lu re o f clo su re o f th e clo acal m e m b ran e , re su lti n g i n
th e b lad d e r an d u re th ra o p e n i n g d i re ctly th ro u gh th e ab d o m i n al wall
J h i gh m o rb i d i ty > i n co n ti n e n ce an d i n fe rti li ty
J tre atm e n t: su rgi cal co rre cti o n
ANTENATAL HYDRONEPHROSIS
J 1 % o f fe tu se s
J u n i late ral o r b i late ral
J d i ffe re n ti al d i agn o si s:
U P J o b stru cti o n
m u lti -cysti c ki d n e y
re flu x
P U V
d u p le x an o m ali e s
J an te n atal i n u te ro i n te rve n ti o n rare ly i n d i cate d
POSTERIOR URETHRAL VALVES
J th e m o st co m m o n o b stru cti ve u re th ral le si o n i n i n fan ts
J ab n o rm al m u co sal fo ld s at th e d i stal p ro stati c u re th ra
J p re se n ts wi th o b stru cti ve sym p to m s, U T I , o r co m p li cati o n s o f
o b stru cti o n ( d e p e n d i n g o n th e se ve ri ty)
J n o w d e te cte d an te n atally > h yd ro n e p h ro si s
J d i agn o si s: VC U G
J tre atm e n t: cysto sco p i c d e stru cti o n o f th e valve s
UPJ OBSTRUCTION
J th e m o st co m m o n co n ge n i tal d e fe ct o f th e u re te r
J u n cle ar e ti o lo gy: ? ad yn am i c se gm e n t o f u re te r
J sym p to m s d e p e n d o n se ve ri ty an d age o f d i agn o si s
i n fan ts: ab d o m i n al m ass
ch i ld re n : p ai n , vo m i ti n g
J d i agn o si s: U /S , re n al scan +/ fu ro se m i d e
J tre atm e n t: su rgi cal co rre cti o n
J p ro gn o si s: go o d , u su ally u n i late ral d i se ase
VESICOURETERAL REFLUX (VUR)
J co n d i ti o n wh e re i n u ri n e p asse s re tro grad e fro m th e b lad d e r
th ro u gh th e U VJ i n to th e u re te r
J co m m o n cau se s: tri go n al we akn e ss, late ral i n se rti o n o f
th e u re te rs, sh o rt su b m u co sal se gm e n t ( all p art o f p ri m ary re flu x )
J m an y o th e r cau se s i n clu d i n g se co n d ary re flu x, su b ve si cal
o b stru cti o n , i atro ge n i c, se co n d ary to u re te ri c ab n o rm ali ti e s
( e .g. u re te ro ce le , e cto p i c u re te r, o r d u p li cati o n ) , an d se co n d ary to cysti ti s
N o te s
U ro lo gy 36 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
PEDIATRIC UROLOGY . . . CONT.
J sym p to m s
U T I , u ro se p si s
p ye lo n e p h ri ti s
p ai n o n vo i d i n g
sym p to m s o f re n al fai lu re ( u re m i a, h yp e rte n si o n )
J d i agn o si s an d stagi n g i s d o n e u si n g VC U G , +/ U /S
J grad i n g b ase d o n cysto gram
grad e I : u re te rs o n ly fi ll
grad e I I : u re te rs an d p e lvi s fi ll
grad e I I I : u re te rs an d p e lvi s fi ll wi th so m e d i latati o n
grad e I V: u re te rs p e lvi s an d calyce s fi ll wi th
si gn i fi can t d i latati o n
grad e V: u re te rs, p e lvi s an d calyce s fi ll wi th m ajo r d i latati o n
an d to rtu o si ty
J co m p li cati o n s
p ye lo n e p h ri ti s
h yd ro u re te ro n e p h ro si s
J m an age m e n t
m an y ch i ld re n o u tgro w re flu x ( 60% o f p ri m ary re flu x)
tre atm e n t i s d e p e n d e n t o n th e grad e
m i n i m al re flu x: ke e p u ri n e fre e o f i n fe cti o n ,
o b se rve wi th re p e at VC U G , U /A, an d m o n i to r re n al fu n cti o n
m o d e rate re flu x: tri al o f co n se rvati ve th e rap y
m e d i cal
an ti b i o ti cs
su rgi cal ( u re te ro n e o cysto sto m y +/ u re te ro p lasty)
i n d i cati o n s
fai lu re o f o b se rvati o n
n e w re n al scars
b re akth ro u gh i n fe cti o n s
se ve re re flu x
J p ro gn o si s d e p e n d s o n d e gre e o f d am age d o n e at th e ti m e o f d i agn o si s
URINARY TRACT INFECTION
J 50% o f ch i ld re n wi th U T I wi ll h ave a G U ab n o rm ali ty
J i n d i cati o n s fo r i n ve sti gati o n o f U T I
< 1 ye ar o ld wi th sym p to m ati c U T I
all m ale s, re gard le ss o f age
all fe b ri le U T I s wi th si gn i fi can t syste m i c sym p to m s
J i n ve sti gati o n s
cle an catch u ri n e fo r u ri n e R & M , C & S
asse ssm e n t o f re n al fu n cti o n ( cre ati n i n e )
U /S ab d o m e n
VC U G
J tre atm e n t i s o f th e u n d e rlyi n g cau se i f an y, th e n tre at th e U T I as p e r ad u lts
Clinical Pe arl
J Diagnos is of UTI in childre n re quire s both:
(a) pos itive culture and
(b) pyuria
DAYTIME INCONTINENCE
J age an d cu ltu re re late d
J co m m o n e st cau se : m atu rati o n al lag
J tre atm e n t
ru le o u t o rgan i c cau se s, e xp lo re p sych o lo gi cal/p sych i atri c cau se s
p o si ti ve re i n fo rce m e n t fo r d ry d ays
b lad d e r trai n i n g
p h arm aco th e rap y: i m i p ram i n e , D D AVP ( an ti -d i u re ti c
h o rm o n e ) , o xyb u tyn i n ( D i tro p an )
NEPHROBLASTOMA (WILMS TUMOUR)
J ari se s fro m m e tan e p h ri c b laste m a
J 5% o f all ch i ld h o o d can ce rs, 5% b i late ral
J ave rage age o f i n ci d e n ce i s 3 ye ars
J 1 /3 h e re d i tary an d 2/3 sp o rad i c
fam i li al fo rm asso ci ate d wi th o th e r co n ge n i tal
ab n o rm ali ti e s an d ge n e d e fe cts
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s U ro lo gy 37
N o te s
PEDIATRIC UROLOGY . . . CONT.
J p re se n tati o n
ab d o m i n al m ass ( m o st co m m o n p re se n tati o n )
h yp e rte n si o n
flan k te n d e rn e ss
h e m atu ri a
J tre atm e n t
tre atm e n t o f ch o i ce i s su rgi cal re se cti o n +/ rad i ati o n
+/ ch e m o th e rap y
J p ro gn o si s
ge n e rally go o d ; o ve rall 5-ye ar su rvi val ab o u t 80%
m e tastati c d i se ase m ay re sp o n d we ll
ECTOPIC TESTES
J cryp to rch i d i sm re fe rs to te ste s lo cate d so m e wh e re alo n g th e n o rm al
p ath o f d e sce n t ( p re p u b i c > e xte rn al i n gu i n al ri n g > i n gu i n al can al >
ab d o m i n al)
J i n ci d e n ce
2.7% o f fu ll te rm n e wb o rn s
0.7% -0.8% at 1 ye ar o ld
J co n si d e r
re tracti le te ste s
atro p h i c te ste s
i n te rse x state s
J tre atm e n t
u n d e sce n d e d te ste s m u st b e b ro u gh t d o wn b e fo re age
1 -2 ye ars as i rre ve rsi b le ch an ge s o ccu r; afte r age 2 th e y
sh o u ld b e b ro u gh t d o wn to m o n i to r fo r m ali gn an cy
h o rm o n al th e rap y ( h C G o r L H m ay faci li tate th e i r d e sce n t)
su rgi cal d e sce n t
J p ro gn o si s
u n tre ate d b i late ral cryp to rch i d i sm ~ 1 00% i n fe rti li ty
tre ate d b i late ral: 60-70% fe rti li ty rate
tre ate d /u n tre ate d u n i late ral: fe rti li ty i s sti ll le ss th an th e ge n e ral p o p u lati o n
ri sk o f m ali gn an cy i s 40 x i n cre ase d i n u n d e sce n d e d te ste s; th i s ri sk
d o e s n o t d e cre ase wi th su rgi cal d e sce n t, b u t m o n i to ri n g i s m ad e e asi e r
AMBIGUOUS GENITALIA
De finition and Clas s ification
J ge n i tali a th at d o n o t h ave a n o rm al ap p e aran ce b ase d o n th e
ch ro m o so m al se x o f th e ch i ld
J fi ve m ajo r cate go ri e s ( p ro p o se d b y Alle n , 1 976) b ase d o n h i sto lo gy an d e ti o lo gy
fe m ale p se u d o h e rm ap h ro d i sm ( o vary o n ly)
all are 46XX
m o st d u e to co n ge n i tal ad re n al h yp e rp lasi a
m ale p se u d o h e rm ap h ro d i sm ( te sti s o n ly)
all are 46XY
an d ro ge n i n se n si ti vi ty syn d ro m e s
tru e h e rm ap h ro d i te ( o vary p lu s te sti s)
m i xe d go n ad al d ysge n e si s ( te sti s p lu s stre ak go n ad )
p u re go n ad al d ysge n e si s ( two stre ak go n ad s)
Diagnos is and Tre atme nt
J th o ro u gh m ate rn al an d fam i ly h i sto ry n e e d e d
o th e r fo rm s o f ab n o rm al se xu al d e ve lo p m e n t
p are n t co n san gu i n u i ty
J p h ysi cal e xam ve ry i m p o rtan t i n d e te rm i n i n g ap p ro p ri ate ge n d e r to assi gn
J lab o rato ry te sts
p lasm a 1 7-h yd ro xyp ro ge ste ro n e le ve ls - e le vate d i n 21 -h yd ro xylase d e fi ci e n cy
D H E A an d p re gn e n o lo n e - e le vate d i n 3-b e ta-h yd ro xyste ro i d
d e h yd ro ge n ase d e fi ci e n cy
co rti co ste ro n e an d d e o xyco rti co ste ro n e - e le vate d i n 1 7-h yd ro xylase d e fi ci e n cy
te sto ste ro n e le ve ls alo n e n o t h e lp fu l
J u ltraso u n d o f ad re n als, go n ad s, u te ru s
J e n d o sco p y o f u ro ge n i tal si n u s
J ch ro m o so m al e valu ati o n - karyo typ e
J re p ai r o f e xte rn al ge n i tali a b e fo re 1 ye ar o f age
cli to ral re ce ssi o n o r cli to ro p lasty
J lo n g-te rm p sych o lo gi cal gu i d an ce an d su p p o rt fo r b o th p ati e n t an d fam i ly
Drawing by MoniqueLeBlanc