ACUTE GLOMERULONEPHRITIS

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 OUTLINE
• Definition
• Etiology
• Pathology/pathogenesis
• Risk factors
• Clinical Presentation
• Investigation
• Differential Diagnosis
• Management
• Outcome/Prognosis
• Indication for Renal Biopsy
• Summary
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 DEFINITION

• Acute Glomerulonephritis  (AGN) is characterized by :
‐ Abrupt Onset Hematuria
‐ Edema 
‐ Hypertension
‐ Oliguria and Renal insufficiency.

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 ETIOLOGY‐  NEPHRITIC  SYNDROME

• PSGN follows infection of the throat or skin by 
certain “nephritogenic”strains of group A β‐
hemolytic streptococci.

• Epidemics of nephritis have been described in 
association with throat (serotypes M1, M4, 
M25,M12) and skin (serotype M49) infections.

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 Glomerular inflammation and injury due to:

•Acute,  self  limiting,  reversible  conditions (Acute 

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 PATHOLOGY
• Glomeruli appear enlarged 
• Diffuse mesangial cell proliferation
• Polymorphonuclear leukocyte infiltration present
• Crescents and interstitial inflammation in severe 
cases.
• Immunofluorescence microscopy reveals a pattern of 
“lumpy‐bumpy” deposits of immunoglobulin and 
complement on the glomerular basement 
membrane and in the mesangium.
• Electron microscopy, electron‐dense deposits, or 
“humps,” are observed on the epithelial side of the 
glomerular basement membrane
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Hypercellular glomerulus with  Granular bumpy pattern of
proliferating endothelial and mesangial   immune deposits on 
cells, and neutrophil infiltration.  immunofluorescence

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 D
BS

Ep

P L
D

Electron micrograph in poststreptococcal glomerulonephritis demonstrating electron‐dense deposits (D) on the epithelial cell 
(Ep) side of the glomerular basement membrane. A polymorphonuclear leukocyte (P) is present within the lumen (L) of the 
capillary. BS, Bowman space; M, mesangium

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 PATHOGENESIS
     THEORIES
1.  Trapping  of  circulating  immune  complexes in      
glomeruli
2.  Molecular  mimicry  between  strep  antigens and    
renal    antigens  (glom  tissue  acts  as  auto antigen‐ 
reacts  with    circulating  antibodies  formed against 
strep antigens)
3.  In  situ  immune  complex  formation  against anti    
strep antibodies  and glomeruli
4.   Direct complement activation

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 RISK FACTORS
Throat infection: Winter or early spring
 Pyoderma : late summer or fall

Overall risk  of infection:  15%, regardless of site

Risk of infection after pyoderma: 25%

Asymptomatic carriers:  20%, may thus occur in absence of 
prodrome

Peak incidence in pre‐school children. Clinically apparent GN 
occurs in  < 2% of children infected with strep infection
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 CLINICAL MANIFESTATIONS
• Abrupt onset    
• Age  4‐ 12 years, M>F
• Latent period : Throat infection :   1‐2 weeks
                           Skin infection    :   3‐6 weeks

HEMATURIA
• Smoky brown or Cola colored
• Glomerular: dysmorphic RBC, casts in freshly  spun urine

PROTEINURIA
• Mild to moderate  but nephrotic range is rare

OLIGURIA
• Transient – 50%, Anuria  rare
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 EDEMA : 85%
– Mild :     periorbital or pedal
–   Severe :  hypertension, pleural effusion or ascites
–   Adolescents :  more likely face and legs

HYPERTENSION: in 80%  
–  Headache, Somnolence
–  Changes in mental status
–  Anorexia, Nausea , Convulsions

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• HYPERTENSIVE EMERGENCY: 10%
‐ BP > 30% increased for age &sex
‐ Evidence of encephalopathy
‐ Heart failure or pulmonary edema

• AZOTEMIA    : varying degrees

• CIRCULATORY CONGESTION : 20%
‐ Dyspnoea, Orthopnoea
‐ Cough, Tachycardia, Gallop rhythm
‐ Basal creps, CCF, Pulmonary edema

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PSGN: ATYPICAL PRESENTATION
Pulmonary edema

Congestive cardiac failure

Hypertensive encephalopathy

Renal failure

Nephrotic syndrome

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 INVESTIGATIONS
• URINE 
‐ Dysmorphic or crenated RBC and RBC casts
‐ Moderate proteinuria ;  5‐10%  nephrotic  range (Lasts for 
approximately 5 month)
 ‐ Leukocyte or granular or hyaline  casts
• BLOOD
- Transient elevation of urea and creatinine 
- Low complement  S.C3 in >90% ‐ in first 2 weeks(normalises in 6‐8 
weeks)
- Serum CH50 is commonly depressed, C4 is most often normal or 
mildly depresed in PSGN.
- ASO titres elevated 1‐5 weeks after infection in 80%, four fold rise, 
Return to normal  after several months
- The best single antibody titer to document cutaneous streptococcal 
infection is the antideoxyribonuclease B level
• Chest Xray may show pulmonary congestion, cardiomegaly
• Tubular function is preserved, or mildly reduced

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                   DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE GLOMERULONEPHRITIS

Clinical features of Acute Glomerulonephritis
Normal S.C3
Decreased Serum complement (C3, CH 50)
Systemic diseases
Systemic diseases
• Polyarteritis nodosa,Hypersensitivity vasculitis, 
• Lupus nephritis (focal 75%,diffuse 90%)
• Henoch‐Schönlein purpura
• Subacute bacterial endocarditis (90%)
• Goodpasture syndrome
• Shunt nephritis (90%)
Renal diseases
• Essential mixed cryoglobulinemia (85%)
• IgA nephropathy,RPGN
• Visceral abscess,Renal diseases
Type I (anti‐GBM disease)
• Acute postinfectious GN (90%)
Type II (immune complex CGN)
• Membranoproliferative GN Type I (50–80%)
Type III (pauciimmune CGN)
Postinfectious GN(nonstreptococcal)
        Serologic evidence of an antecedent streptococcal infection (ASO, anti–DNase B, streptozyme test)

Positive and/or return of low serum C3 complement  Negative or failure of low serum
to normal by 6–8 wk C3 complement to return to normal by 6–8 wk

Lupus nephritis (ANA+,Anti dS DNA Ab)
Acute poststreptococcal GN Essential mixed cryoglobulinemia (cryoglobulin, hepatitis C virus)
Shunt nephritis , Visceral abscess (blood culture)
Membranoproliferative GN (C3NF)
Bacterial endocarditis, Post infectious GN (non streptococcal
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 MANAGEMENT ‐ GENERAL

‐ Salt restricted diet, low K 
‐ Fluid intake  ( 600ml/m2+ previous days output)
‐ Frusemide or loop diuretics for prompt diuresis in 
fluid overload, volume dependent hypertension, 
cardiovascular congestion
‐ Hypertensive emergencies  Anti hypertensives
–    Ca channel blockers
–     Loop diuretics
–     ACE inhibitors

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 MANAGEMENT‐ SPECIFIC 
Pulmonary edema  
– Aggressive diuresis , Oxygen, Morphine, Ventilation

Hyperkalemia 
– Oral/iv Restriction, K binding resins
– Nebulised Salbutamol, Glucose insulin
– Calcium infusion

Dialysis  
– Fluid overload
– Severe azotemia
– Electrolyte abnormalities 

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 DAILY MONITORING

Clinical : Edema, JVP, BP
            Fluid intake and output
            Weight
            Respiratory status
            Neurological status
            ECG if hyperkalemic

Biochemical:   Urine microscopy
Blood Urea, Creatinine
Electrolytes

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 MOST IMPORTANT IN  ACUTE NEPHRITIS 

Clinical diagnosis

Antecedent streptococcal  infection +

Serological markers of immune mediated inflammation 

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 RPGN

If Suspected: 

•  Is a medical emergency‐can progress rapidly  to ESR
•  Requires histopathological confirmation
• Aggressive immunosuppressive treatment

Options for treatment:
• Oral steroids
• iv Methyl Prednisolone
• iv Cyclophosphamide
• Plasmapheresis
• Haemodialysis

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 RPGN‐ epithelial cell proliferation inside the Bowmans 
capsule causing crescent formation and compression of 
underlying glomerular tuft

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 OUTCOME ‐ PROGNOSIS

‐ Usually self limiting,  good prognosis ‐ mortality < 1%
‐ Recovery in 7‐10 days
‐ S.C 3 returns to normal in 6‐8 weeks
‐ Hypertension  and hematuria may resolve over weeks
‐ Proteinuria may last for months
‐ Microhematuria  for years
‐ Renal Biopsy rarely needed
‐ ESRD occurs < 2% 

•  Majority have life long protection
• Recurrent infection: 0.7‐7%
•   LONG TERM FOLLOW ADVOCTED 

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 INDICATIONS‐ RENAL BIOPSY

•  ATYPICAL PRESENTATION 
• Nephrotic range proteinuria in acute stage
•  Normal serum complement 
• Progressively increasing S creatinine
• Prolonged hypocomplementemia > 3 m
•  Ongoing macrohematuria
•  Long lasting proteinuria
•  Persistent azotemia
•  Associated symptoms of systemic disease

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 INDICATIONS‐ RENAL BIOPSY

• Postinfectious GN and secondary causes

• Hepatitis B infection

• Shunt Nephritis

• Infective endocarditis

• Associated with HSP  

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 SUMMARY

• Immune mediated condition
• Most common‐ prototype: PSGN
• Self limiting‐  rarely progresses to ESRD or recurs
• Complete recovery occurs in >95% of children
• Pathology  governs  treatment  in  atypical  or severe 
cases. Outcome is variable
• In  secondary  forms  –   more  specific  treatment may 
needed

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THANK YOU

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