ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: C.S.M
Edad: 32 años
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 28 de agosto 1990
Estado Civil: conviviente
Nº de hijos: 1 (3 años y 9 meses)
Lugar en la familia: Progenitora
Grado de instrucción: Superior completa
Profesión/oficio: tecnólogo médico – especialista en fisioterapia
Ocupación actual: Medico fisioterapeuta/ campamento Misky mayo
Domicilio: Sechura – Piura
Lugar de Procedencia: Sechura

Religión: Católica
Nivel socio-económico: Medio alto
Fecha de evaluación: 13/09/2022
Examinador:

 Castillo Hernandez Maryuri del Pilar

 Calle Zapata Freshia Omayra
 Gutierrez Herrera Deris Aylin
 Nunura Zarate Patricia
 Velásquez Chiroque Anayeli Abigail

MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega a consulta por que actualmente está viviendo violencia psicológica por
parte de su conviviente la maltrata psicológicamente insultándola y bajándole la
autoestima lo cual le está provocando dolores de cabeza, náuseas, sudoración en las
manos y pies, hormigueo en el brazo derecho y en ocasiones toda la parte derecha del
cuerpo, dificultad para conciliar el sueño, sensación de ahogo, mareos o sensación de
desmayo por lo que opta por quedarse en cama unos minutos, y en algunas ocasiones
dolores en el pecho fuertes, temblor del párpado del ojo.

PROBLEMA ACTUAL
La evaluada refiere que las discusiones con su conviviente son todos los días cuando ella
regresa de trabajar, su conviviente busca cualquier motivo para empezar la discusión, la
cual se prolonga durante 35minutos de gritos y algunas ocasiones su conviviente le tira la
ropa sucia en la sala. De este modo refiere que después de cada discusión empieza con
dolores de cabeza, náuseas, sudoración en las manos y pies, hormigueo en el brazo
derecho y en ocasiones toda la parte derecha del cuerpo, dificultad para conciliar el sueño,
sensación de ahogo, mareos o sensación de desmayo por lo que opta por quedarse en
cama unos minutos, y en algunas ocasiones dolores en el pecho fuertes, refiere que tiene
una alimentación correcta y que se da algunos gustos. La evaluada manifiesta que en
diferentes ocasiones le pidió a su pareja ir a terapias psicológicas, a lo que recibe una
respuesta negativa y en otras ocasiones a pedido mejor la separación a lo cual su
conviviente responde diciendo que el no se va a separar por su hija.
HISTORIA FAMILIAR
La evaluada manifiesta ser de Sechura, de padres separados, no recuerda a su papá porque
nunca tuvo interés en buscarlos y formar una familia.
Sin embargo, manifiesta que su madre fue quien vio por ella y su hermano menor.
Asimismo, refiere que su madre es de profesión enfermera y tiene 56 años, sigue
ejerciendo su profesión de manera particular porque tiene su propio consultorio en casa y
goza de una salud adecuada, del mismo modo manifiesta que tiene los mejores recuerdos
con su mamá y hermano, quien es 2 años menor, trabaja en Piura es médico ocupacional,
tienen buena comunicación y todos los domingos se reúnen en casa de su mamá. Por otro
lado, refiere ser muy allegada a la familia materna, con quien tiene una buena
comunicación con todos. Con respeto a su crianza refiere que su mamá siempre la
aconsejaba y orientaba y le brindaron lo necesario para salir adelante.
INFANCIA Y NIÑEZ
La evaluada refiera a ver sido una niña juguetona, obediente y muy social porque siempre
buscaba entablar amistad con otros niños, manifiesta que su mamá le cuenta que le
gustaba abrazar y si tenía algún juguete en la mano lo prestaba (aunque en ocasiones
perdía sus juguetes “se ríe”). Por otro lado, refiere que no fue planeada, pero que cuando
sus progenitores supieron que serian padres estaban asustados, pero que trataron que el
embarazo de su madre fuera tranquilo y evitaron cualquier tipo de complicaciones, fue
nacida en un parto natural, pesando 3,100kg y midiendo 47cm y sin ningún tipo de
complicaciones “era fuerte – se rie”. De esta manera indica que su primera alimentación
fue lactancia hasta los 6 meses, luego fueron papillas y con el pasar del tiempo fue
cambiando a alimentos sólidos, así también manifiesta que a los 10 meses dijo sus
primeras palabras y que a antes de llegar a los 11 meses daba sus primeros pasos “mi
mamá me estimulaba mucho”, por lo tanto, era una niña con muy buena salud, también
indica que logro controlar sus esfínteres al año y medio “como te comente: mi mamá me
estimulaba desde muy pequeña”, no recuerda a ver sufrido de pesadillas, ni de temer a la
oscuridad, pero sin embargo si recuerda que a la edad de 7 años una gallina se le abalanzo
picándole la cabeza, esto porque ella acompañaba a su abuelita materna a darles de comer
a sus animalitos, desde este momento tiene mucho miedo a las aves y no puede estar cerca
de ellas, porque empieza a sentir frio, sudor y en algunas ocasiones siente que se
desmaya.
EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
La evaluada refiera que a la edad de 3 años su tía Mirian, quien es docente de un centro
educativo, la llevo como oyente de lo cual al principio se sentía como extraña al no ver a
su mamá, pero refiere q su tía siempre la cuido, así que no prestaba mucha importancia y
se quedaba tranquila al ver a su tía y seguía haciendo lo que los otros niños hacían, “ir a
inicial era divertido”. Asimismo, la primaria la realizo en el C.E.P. “Sagrado Corazón de
Jesús” en dicho centro estudio toda su primaria ocupando el primer lugar “era una niña
aplicada- mi mamá creo que aun guarda las diplomas”, siempre me gustaba ir al colegio
porque tenia una bonita relación con mis amigos de salón. Mis estudios secundarios los
realice en C.E.P “Miguel Grau - Sechura” ya en secundaria ocupe el segundo puesto,
seguía obedeciendo a mi mamá, porque en ella encontraba a una amiga por la confianza
que me brindo desde muy pequeña, por ello no causaba ningún tipo de problemas. Mis
estudios superiores los realice en la Ciudad de Lima en la UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA, en la cual ocupe el cuarto puesto de mi promoción.
TRABAJO
La evaluada refiere trabajar desde la edad de 14 años (porque no le gustaba comprar
algunas cosas personales). Trabajo cuidando a su prima de 5 meses de edad por las
mañanas y por las noches explicaba algunos ejercicios de matemática 2 vecinas. Estos
trabajos los realizaba como un pasatiempo. Durante el tiempo de universidad solo se
dedico a estudiar hasta el noveno ciclo que consiguió realizar sus practicas en un centro
de rehabilitación física “ikae” en el cual se le reconocía 500soles mensuales, de este modo
trabajo por un periodo de un año. Asimismo, al culminar sus estudios regreso a la Sechura
con la idea de formar una pequeña empresa familiar, pero obtuvo una plaza en la empresa
Misky mayo donde ingreso como asistente médica, con el pasar del tiempo se convirtió en
la encargada de toda el área médica de todo el campamento de este modo tiene un salario
alto, que le permite vivir bien. Por otro lado, refiere tener propuestas para seguir realizar
una maestría en España la cual es cubierta por la empresa.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
Refiere que los cambios de residencia fueron al momento de ir a Lima a estudiar su
carrera profesional, porque ella nació y vivió todo el tiempo en la provincia de Sechura,
pero entendía que a los 16 años tenia que dejar su ciudad de origen por nuevas
oportunidades de vida. De esta forma manifiesta que al llegar a Lima junto a su mamá
buscaron departamentos seguros cerca de la universidad, encontraron un departamento
donde vivió los 5 años y medio, el departamento era pequeño pero cómodo, seguro y
tranquilo para ella sola. Así también manifiesta que al momento de quedarse sola y ver a
su mamá regresar a Sechura, ella se sentía con miedo porque ahora ella tenia que tener
mucho cuidado porque Lima es una ciudad grande y con muchos peligros, por lo tanto,
tuvo que concentrarse en sus estudios (tenía sus objetivos claros). Manifiesta que durante
el tiempo que vivió en Lima tenía buena relación con sus compañeros de estudio, entablo
uno amistad buena con la que ahora es su “mejor amiga”. Por otro lado, en el 2012 la
evaluada regresa a Sechura ciudad en la cual vive actualmente.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
La evaluada revela que a la edad de 14 años tuvo un accidente manejando una bicicleta, lo
cual le provoco una fractura en el brazo izquierdo. Asimismo relata que el accidente fue
imprudencia de ella, por querer seguir a su grupo de amigos realizo la maniobra de
manejar a alta velocidad por una calle de bajada y sin frenos en la bicicleta, lo que
produjo que pierda el equilibrio y llegue a impactar con auto que se encontraba
estacionado “fue mi soporte – se ria al recordar”, aunque al principio no recordaba lo
sucedido porque despertó en el centro de salud y al costado estaba su madre cuidando de
ella, fue un accidente leve que no lo impidió seguir con sus actividades diarias. Por otro
lado, refiero no haber sufrido ningún tipo de enfermedades en su infancia.
VIDA SEXUAL
Refiere que a la edad de 6años empezó a sentir cierta atracción por un compañerito de su
salón y por el cual sentía vergüenza, pero que le comento a su mamá y fue ella quien le
explico que era algo natural en el desarrollo. Del mismo modo refiere que su primer
enamorado lo tuvo a la edad de 14 años, cuando ella cursaba el cuarto año de secundaria y
su relación duro casi 2 años y que se termino porque su pareja de ese entonces se fue de la
provincia. Asimismo, revela que su segundo enamorado fue a los 18 años cuando ella ya
cursaba el tercer ciclo de su carrera y el tenia 20 años y cursaba el octavo ciclo, sin
embargo su acto sexual lo tuvo a la edad de 19 años, por motivo que primero conocer a su
pareja y con quien tuvo una relación de 5 años, pero que su relación termino porque ella
decidió regresar a Sechura y su pareja tenia ya su vida establecida en Lima. Después de
estar casi 2 años soltera conoció a quien hasta la fecha es su pareja y con quien tiene una
hija, refiere que tenían una relación muy solidad y se podría decir que era una relación
donde existía confianza, respeto y sobre todo apoyo mutuo “refiero mutuo porque yo lo
ayude en diferentes ocasiones y el me dio animo a seguir trabajando a pesar de que a
veces no teníamos mucho tiempo para estar juntos”
HÁBITOS E INTERESES.
La evaluada refiere que en sus momentos libres le gusta leer, estar con su hija y visitar a
su mamá, valora mucho los momentos en familia. De otro lado refiere tener comunicación
con algunos colegas de la universidad “mi promoción”, asimismo refiere tener buena
comunicación y una buena amistad con Micaela su mejor amiga y con quien se reúne
cada vez que coinciden en sus tiempos libres. Del mismo modo revela que la amistad con
los compañeros de trabajo es buena y en diferentes ocasiones se reúne y charlan de
diferentes temas. Así también refiere no tomar mucho y que no le gusta fumar, pero que
respeta quienes si lo hacen
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)
Refiere que la situación que hoy vive con su pareja no es la mejor, a pesar de que en
ocasiones a manifestado querer dar por terminada la relación que sostienen, obteniendo
siempre una respuesta negativa.
 EXAMEN MENTAL

DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: C.S.M
Edad: 32 años
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 28 de agosto 1990
Estado Civil: conviviente
Nº de hijos: 1 (3 años y 9 meses)
Lugar en la familia: Progenitora
Grado de instrucción: Superior completa
Profesión/oficio: tecnólogo médico – especialista en fisioterapia
Ocupación actual: Medico fisioterapeuta/ campamento Misky mayo
Domicilio: Sechura – Piura
Lugar de Procedencia: Sechura
Religión: Católica
Nivel socio-económico: Medio alto
Fecha de evaluación: 15/09/2022
Examinador:
 Castillo Hernandez Maryuri del Pilar
 Calle Zapata Freshia Omayra
 Gutierrez Herrera Deris Aylin
 Nunura Zarate Patricia
 Velásquez Chiroque Anayeli Abigail

TÉCNICAS UTILIZADAS:
● Anamnesis clínica para adultos de Carlos Alberto Seguin.

● Examen mental para adultos de Kaplan.

● Observación de la conducta

DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

La evaluada presenta una condición física adecuada, viste pantalón blusa negra de tiras,
pantalón jeans azul oscuro, sandalias de plataforma, lentes para el sol negros, aretes largos,
pulseras de perlas blancas, tiene el cabello a medio recoger. Asi mismo es de contextura
flaca, de estatura aproximada de 1 metro. 76 centímetros, su peso es de 57 kilos
Ambiental
la entrevista se realizo en la casa, en la zona de la sala, se realizo de manera presencial, sin
interrupciones y en un ambiente cómodo, donde la iluminación y ventilación del ambiente
era adecuado. el espacio se encontraba limpio y con aromas que la paciente utiliza para
sentirse relajada.
Conductual
Durante la evaluación, se observo un comportamiento de nerviosismo, reflejándolo en el
movimiento rápido del pie derecho, recogiéndose el cabello en diferentes ocasiones,
cambiando de posición el anillo que tenia en la mano y tomando varios sorbos de agua. Del
mismo modo se observa un ligero parpadeo en el ojo izquierdo, manifestando ser producto
del “estrés del trabajo”. La paciente se encontraba lúcida y orientada en tiempo, espacio y
persona, la concentración estaba un poco alterada.
HISTORIA DEL PROBLEMA
La evaluada refiere que las discusiones empezaron a fines del 2020. Motivo en el cual a su
pareja le redujeron el sueldo y a ella la ascendieron de puesto y tuvo un aumento de sueldo.
Motivo por el cual su esposo empezó a sentir “celos profesionales” y buscar motivos para
discutir, tratándola menos, querer bajarle la autoestima con palabras como: “estas gorda, no
te vistes mejor, péinate pareces vagabunda, que habrás hecho para que subas de puesto”, asi
tambien acusa de no cuidar bien a su hija, de dejarla de lado y no tener en orden su hogar.
Por esta razón la evaluada refiere sentir después de cada discusión empieza con dolores de
cabeza, náuseas, dificultad para conciliar el sueño y en algunas ocasiones dolores en el pecho
fuertes y refiere que tiene una alimentación correcta

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Área del lenguaje

la paciente no tiene lenguaje problemas del lenguaje, repetían las frases correctamente que le
hicimos, podía pronunciar correctamente la r, l, etc. Su lenguaje era fluido.

Área de Organicidad
En cuanto a la organicidad la evaluada se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.
Mostrando una capacidad correcta para ejecutar y enlazar procesos cognitivos simples y
complejos.
Área de Personalidad
La evaluada expresa que se siente activa, alegre por las actividades que está haciendo con el
fin de salir adelante con su hija y trata de imponer siempre una buena actitud a pesar de los
conflictos por los que atraviesa
Área Emocional
En el área de inteligencia emocional, la examinada obtuvo un medio, presenta una adecuada
estabilidad emocional, por que reacciona con calma y sabe sobrellevar cualquier imprevisto
y lo maneja con mucha cautela, asimismo presenta un adecuado control de sus impulsos.
DIAGNÓSTICO:

Dianostico Predictivo
Presenta rasgos :
Según el DSM-V la evaluada presenta un Trastorno de estrés postraumático 309.81
(F43.10)
Criterios diagnósticos
Cumplen los siguientes criterios
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más)
de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un
amigo
íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha
de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas
que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato
infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se
expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociatívas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa
como
si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma
continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno
presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen
a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras
el
suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características
siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca
o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones,
actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s),
que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o
drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás
o el mundo (p. ej., "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es muy
peligroso",
"Tengo los nervios destrozados").
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o
sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza
o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o
más) de
las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
E La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras
áreas importantes del funcionamiento