INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es una herramienta muy útil y de suma importancia
para brindar una atención adecuada y oportuna al paciente, ya que nos ayuda a detectar
y cuantificar todos los problemas que afecta a la salud tanto física como psicológica y
social del ser humano durante su proceso de enfermedad.
Se trata de un instrumento dinámico, realizada para constatar la evolución de la paciente
y evaluar las medidas terapéuticas aplicadas. Su objetivo es elaborar un plan integral,
individualizado coordinado de los recursos disponibles.
Dicha evaluación es necesaria, ya que nos permite la introducción de planes
individualizados, que nos orientan para la terapia médica y así mismo apoyar a su pronta
recuperación y se pueda integrar a la sociedad lo antes posible.
OBJETIVO GENERAL.
Disminuir las complicaciones a través de la valoración y recopilación de datos,
asegurando la calidad de cuidados y tomar medidas necesarias para identificar factores
de riesgo en cuanto a su entorno y su diagnóstico, logrado a través del PAE
fundamentado en las teorías propias de la disciplina y aplicados por enfermería para una
atención oportuna y humanizado.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad del
paciente, velando por el bienestar.
Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones funcionales.
Establecer una relación de empatía y confianza con el paciente.
Realizar diagnóstico de enfermería.
Llevar o ejecutar planes de atención de enfermería.
RESUMEN DE CASO
Paciente Edilberto yaguth Maldonado de 49 años de edad originario de Retalhuleu, reside
en la aldea Biloma 4to. Callejón, carretera a caballo blanco Retalhuleu, Fecha de
nacimiento 21 marzo 1973 de religión evangélica, casado, padre de dos hijos, alfabeto,
vive en casa propia con su familia, paciente acude al servicio de emergencia del hospital
general de Retalhuleu, quien ingresa caminando acompañado de paramédico y familiar,
familiar de paciente refiere que desde hace 3 días inicia con dolor precordial intensidad
7/10 el cual se manifiesta como piquetazos en el pecho, de tipo lancinante, (dolor agudo
de tipo punzante), e intermitente que alivia parcialmente con analgesia oral, paciente
refiere que hace 2 días el dolor fue aumentando y ya no alivio con medicación oral por lo
que acude a la emergencia donde ingresa para monitorización, paciente estando en la
emergencia inicia súbitamente con dolor opresivo con una intensidad de 10/10 el cual
irradia hacia la región mandibular y brazo izquierdo por lo que se realiza una serie de
exámenes entre ellos un electrocardiograma evidenciando elevación de derivaciones
precordiales, paciente es evaluado por médicos de la emergencia de Retalhuleu quienes
indican su traslado a la emergencia del hospital general de enfermedades IGSS zona 9
donde nuevamente es evaluado por médicos quienes al ver los exámenes del paciente
refieren que el paciente es hipertenso sin tratamiento y está cursando por un infarto
agudo al miocardio por lo que se le ingresa para su oportuna evaluación.
VALORACIÓN:
Se refiere al proceso mediante el cual se obtiene toda la información específica del
usuario la cual da inicio al momento de la entrevista y durante todo el tiempo del
proceso de atención de enfermería.
Datos generales:
Nombre: Edilberto yaguth Maldonado
Fecha de nacimiento: 21 marzo 1973
Edad: 49 años
Sexo: masculino
Profesión: chofer
Escolaridad: primaria
Estado civil: casado
Dirección: aldea Biloma 4to. Callejón, carretera a caballo blanco, Retalhuleu
Originaria de: Retalhuleu
Religión: evangélica
Hijos 1 masculino 1 femenino
Situación socioeconómica:
Actualmente el paciente vive en casa propia con su con sus dos hijos y su esposa, su
casa está construida con materiales de block y lamina, piso de cementó, cuanta con
servicios básicos agua potable, luz y servicio de recolección de basura, proveen el
sustento diario para su familia, cuentan con un nivel de vida medio y un ingreso
económico de Q. 3500 mensuales.
Estilo de vida:
Actualmente podemos determinar que el paciente cuenta con un estilo de vida adecuado
ya que refiere que realiza los 3 tiempos de comida diario y sus hijos le ayudan con los
gastos del hogar ya que cuentan con un trabajo estable tiene buena convivencia familiar.
Su padre le muestran su afecto.
Datos objetivos:
Presión arterial: 150/85
Frecuencia cardiaca: 96 latidos por minuto
Temperatura: 36.5 grados.
Frecuencia respiratoria: 16 X minuto
Peso: 122 libras
Estatura: 180cms
Religión: evangélica
Saturación: 96%
Datos subjetivos:
Refiere dolor precordial
Responde a preguntas realizadas.
Refiere estar triste por estar en el hospital
preocupación de no saber cuándo saldrá del hospital
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL O POR SISTEMAS
Apariencia general: paciente activo y colaborador, ropa adecuada a la
edad.
Estado de conciencia: Paciente consiente, orientado en tiempo y
espacio persona.
Cabeza: cuero cabello se observa muy bien, cabello limpio, no
refiere cefalea.
Cara: nariz simétrica y recta, mejillas redondas, boca le hacen falta
varios dientes, bien hidratada, lengua sin ninguna anomalía.
Ojos: pupilas foto reactivas, los parpados se cierran simétricamente,
movimientos coordinados,
Nariz y senos para nasales: nariz simétrica con presencia escasa de
vellos, mucosa nasal húmeda.
Oídos: presencia de cerumen húmedo, presencia de vellos, paciente
con buena audición.
Cavidad oro faríngea: dentadura en buen estado, amígdalas no
inflamadas, sin presencia de puntos sépticos.
Cuello y ganglios linfáticos Simetría de ganglios linfáticos no
inflamados, cabeza centrada, movimientos coordinados.
Tórax. Anterior simétricos, con buena
expansión. Glándulas mamarias: sin presencia
de masa a la palpación.
Corazón rítmico en buena condición a la
auscultación.
Pulmones: entrada de aire bilateral sin dolor a la expansión, sin
presencia de secreciones en ninguna de los pulmones.
Abdomen: auscultación y percusión presencia de ruidos intestinales
normales, a la palpación.
Extremidades superiores: flexión, extensión, movimiento y llenado
capilar en buenas condiciones, uñas cortas y limpias.
Extremidades Inferiores: flexión, extensión, movimiento y llenado
capilar en buenas condiciones, buen pulso pedio, unas cortas y limpias.
DIAGNOSICO DE ENFERMERIA
Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo, familia o
comunidad, que requieren cuidados de salud en la prevención de la
enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud, o el fin de la vida. Su
objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente, y los
problemas relativos al cuidado de su salud.
Diagnósticos de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
Nombre del paciente: Edilberto Yaguth Maldonado Edad: 49 años Sexo: Masculino
Diagnostico medico: infarto agudo al miocardio Lugar: H G E
Fecha: /05/2022. Responsable: E.E.P
DX DE ACCIONES DE FUNDAMENTACION
ENFERMERIA OBJETIVOS ENFERMERIA CIENTIFICA EVALUACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
Nombre del paciente: Edilberto yaguth Maldonado Edad: 62 años Sexo: Masculino
Diagnostico medico: Infarto agudo al miocardio Lugar: H.G.E
Fecha: /05/2022 Responsable: E.E.P
ACCIONES DE FUNDAMENTACIÓN
DX DE ENFERMERIA OBJETIVOS ENFERMERIA CIENTIFICA EVALUACIÓN.
CONCLUSION
Atreves de la realización de este proceso de enfermería, adquirimos más
conocimientos para brindar una atención adecuada e individualizada a nuestro
paciente y que el proceso de enfermería es de suma importancia para la atención
de los pacientes ya que permite a la enfermera utilizar el pensamiento crítico para
ejecutar diagnósticos de problemas de salud, además de que permite brindar
cuidados de enfermería más eficaces orientadas a promocionar y prevenir no solo
al bienestar del paciente, sino también de su familia.
El proceso de enfermería nos ayuda a realizar las acciones y cumplimiento de
nuestros objetivos hacia el bienestar de nuestro paciente, al mismo tiempo llevar
un registro de la evolución o estancamiento con un paciente y así buscar nuevos
métodos o acciones para ayudarlo a recuperarse o incluso a tener una muerte
digna.
BIBLIOGRAFIA.
Entrevista con paciente Edilberto yaguth Maldonado
Historial clínico del paciente
