Versión: 02
APOYO DIAGNOSTICO
Fecha Publicación: 13/09/18
CONSENTIMIENTO INFORMADO INSERCION Código: AM_FT_012
DE IMPLANTE SUBDERMICO Página 1 de 2
Fecha: Día/____Mes/______ Año/_________ Lugar: ___________________________________ No consecutivo: __________________
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombres Apellidos
Identificación C.C___ TI__ C.E___ Número de identificación
Edad Sexo Femenino
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres Apellidos
Identificación C.C___ TI__ C.E___ Número de
identificación
Parentesco
Consentimiento Informado para INSERCION DEL IMPLANTE SUBDERMICO
Implante subdérmico: Etonogestrel ( ) Levonorgestrel ( )
Duración: 3 ( ) o 4 ( ) o 5 ( ) Años.
Yo, Identificado(a) como aparece en este documento, tras haber recibido información en cantidad y de calidad suficientes sobre
el consentimiento informado en el que se me explico lo siguiente:
Aspecto que se explico Detalle de la explicación
Descripción del Es un método anticonceptivo hormonal compuesto por una varilla de pequeño tamaño que se coloca debajo
procedimiento, estudio de la piel del brazo Las barritas liberan lentamente dosis bajas de una hormona parecidas a las que
diagnostico o tratamiento produce el cuerpo.
terapéutico
Propósito (para que se va Funcionan haciendo que el moco del cuello uterino sea espeso y que los espermatozoides no lo puedan
hacer) atravesar.
Beneficios esperados Es un anticonceptivo a largo plazo, tiene una duración de 3 a 5 años. Aunque si se desea puede ser
extraído por el médico antes de finalizado su tiempo.
Es cómodo y discreto de usar
Pueden utilizarlo todas aquellas mujeres en su etapa reproductiva independientemente de su edad y del
número de embarazos que haya tenido.
Riesgos en la aplicación Hematoma, hemorragia, infección , alergia al anestésico local, pequeña cicatriz fibrosis
del procedimiento, estudio
diagnostico o tratamiento
terapéutico
Riesgos en la no Embarazo no deseado
aplicación del
procedimiento, estudio
diagnostico o tratamiento
terapéutico
Alternativas razonables del Anticonceptivos orales o inyectables
procedimiento, estudio
diagnostico o tratamiento
terapéutico
Posibles molestias Irregularidad en el sangrado menstrual, cambios en el peso, cambios de estado de ánimo, acné leve
aumento del flujo vaginal, dolor de cabeza
Que pude entender, que acepto, respecto de la cual pude formular preguntas y recibir respuestas a satisfacción, Manifiesto que la información
que recibí se relaciona con: Garantía de confidencialidad de parte del equipo de salud respecto del manejo y custodia mis datos personales y
demás información que Yo entregue, con salvedad de la información que deba ser comunicada a personas, o a las autoridades competentes
que deban ocuparse de mi caso. También tras haber sido informada(o) suficientemente de la importancia, de la descripción, de los beneficios,
de los posibles riesgos, de los posibles resultados, del proceso y pasos a seguir, de otras opciones de tratamiento alternativas a la
intervención que consiento me sea realizada, de la posibilidad de participación de personal en formación y bajo supervisión,
actuando en nombre propio ( ) / en calidad de representante legal ( ) de la/del paciente cuyos nombres e identificación están registrados
en el encabezado de este documento, autorizo al personal asistencial de esta institución, para que me/le realice el procedimiento, estudio
diagnóstico o tratamiento terapéutico arriba nombrado y, -en caso de ser necesario-, tome las medidas y conductas médicas necesarias para
salvaguardar mí integridad física, de acuerdo a como se presenten las situaciones imprevistas en el curso del procedimiento, medio
diagnostico o tratamiento terapéutico.
Fui informada(o) también que: a) Puedo denegar mi consentimiento, sin que ello implique desmejora del trato que recibiré de parte del equipo
de salud de esta institución, ni negativa de mi parte a recibir otros servicios en salud que requiera y tampoco del equipo de salud a
facilitármelos, en tanto estén disponibles, b) Aunque firme en este momento este documento, aceptando me sea(n) realizada(s) la
intervención / las intervenciones arriba señalada(s), puedo retirar mi consentimiento de manera parcial o total, en cualquier momento anterior
a la realización de la intervención, y sin que para ello precise dar explicaciones o justificar mi decisión, c) Que en caso tal que mi decisión sea
retirar, anular, rescindir, derogar, cancelar, disolver, abolir, cesar, invalidar mi consentimiento, habré de dejar constancia de ella por escrito y
firmada o con mi huella dactilar, en el aparte de este mismo documento, que hace referencia a “DECISIÓN DE DESISTIMIENTO”
HE COMPRENDIDO Y ENTENDIDO PERFECTAMENTE TODO LO ANTERIOR Y CERTIFICO QUE LA DECISIÓN QUE TOMO ES LIBRE Y
“ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DEL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DE MOSQUERA, SU REPRODUCCION ESTA PROHIBIDA"
Versión Formato: 2 – Fecha Publicación Formato: 19/02/18
Versión: 02
APOYO DIAGNOSTICO
Fecha Publicación: 13/09/18
CONSENTIMIENTO INFORMADO INSERCION Código: AM_FT_012
DE IMPLANTE SUBDERMICO Página 1 de 2
VOLUNTARIA
En manifestación de aceptación firmo/pongo mi huella en este documento a los _______ días del mes de _______________________ de
2.0_____.
Paciente o Representante legal Firma del Profesional de Salud - Sello
C.C
ESPACIO PARA STICKER
NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, Identificada(o) como aparece en este documento, actuando en nombre propio ( ) / en calidad de representante legal ( ) de
la/del paciente cuyo nombre e identificación están registrados en el encabezado de este documento, después de recibir
información que pude entender, registrada en este documento, que fue suficiente, en cantidad y calidad, respecto de la cual
pude formular preguntas y recibir respuestas a satisfacción, relacionada con el propósito, la importancia, los beneficios, los
posibles riesgos, los posibles resultados, la descripción del procedimiento, estudio diagnóstico o tratamiento terapéutica, arriba
nombrado, las posibles molestias que podría experimentar con ocasión del mismo, la posibilidad de que participe personal en
formación y bajo supervisión, manifiesto -de forma libre, informada y consciente-, mi voluntad de negarme a consentir su
realización por parte del personal de salud en esta institución., He sido informada(o) que por causa de mi decisión, no cambia la
disposición del equipo de salud a proporcionarme las alternativas de atención, con las limitaciones, que mi decisión genera;
Manifiesto que me hago responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
En constancia de mi decisión, firmo/pongo mi huella en este documento a los _______ días del mes de _________________
de 2.0____.
Paciente o Representante legal Firma del Profesional de Salud - Sello
C.C
DECISIÓN DE DESISTIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO
Yo, Identificada(o) como aparece en este documento, actuando en nombre propio ( ) / en calidad de representante legal ( ) de
la/del paciente cuyo nombre e identificación están registrados en el encabezado de este documento, después de recibir
información que pude entender, registrada en registrada en este documento, que fue suficiente, en cantidad y calidad, respecto
de la cual pude formular preguntas y recibir respuestas a satisfacción, manifiesto -de forma libre, informada y consciente-, mi
voluntad de retirar mi consentimiento respecto de la realización de la intervención/del procedimiento arriba nombrado, que me/le
había sido propuesta(o) realizarme(le). He sido informada(o) que, por causa de mi decisión, no cambia la disposición del equipo
asistencial a proporcionarme (le) las alternativas de atención, con las limitaciones, que mi decisión genera; Manifiesto que me
hago responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
En constancia de mi decisión, firmo/pongo mi huella en este documento a los _______ días del mes de _________________
de 2.0____.
Paciente o Representante legal Firma del Profesional de Salud - Sello
C.C
“ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DEL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DE MOSQUERA, SU REPRODUCCION ESTA PROHIBIDA"
Versión Formato: 2 – Fecha Publicación Formato: 19/02/18
